李重 白云丹 李宇 刘鹤 王中亮

(成都市第一人民医院耳鼻咽喉科，四川 成都 610095)

慢性鼻窦炎(Chronic sinusitis，CRS)是一种常见病，鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕是主要临床症状，持续时间在12周以上[1-2]。临床根据患者有无鼻息肉，将其分为慢性鼻窦炎伴鼻息肉(Chronic sinusitis with nasal polyps, CRSwNP)与慢性鼻窦炎不伴鼻息肉(Chroniehinosinusitis without nasal polyps，CRSsNP)患者[3]。CRS采用药物和手术综合治疗能够取得较好的效果，但对于部分CRSwNP患者疗效欠佳[4]，受到了临床更多关注。针对CRSwNP疾病，目前临床致病因素较多且复杂，现无明确的疾病分类诊断及评估标准，进而缺乏个性化治疗方案的制定。对于该疾病的分类方法，目前临床尚无明确标准，其中较为公认的是依据嗜酸性粒细胞占炎症细胞比例判定，将CRSwNP分为嗜酸粒细胞性CRSwNP(Eosinophilic CRSwNP, EOS CRSwNP)和非嗜酸粒细胞性CRSwNP(NONEOS CRSw NP)[5-6]，但也缺乏参考标准。上述两种分型患者在组织上存在差异，致使不同分型患者在临床治疗及预后方面也存在差异，其中EOS CRSwNP患者术后具有较高复发率[7]。对于CRSwNP患者而言，其术后预后情况与鼻黏膜EOS增高存在一定相关性，同时与其全身系统性因素存在一定相关性[8]。术前若对患者能够进行分型预测，不仅可为患者进行个性化临床治疗方案的提供，并且有助于临床对患者预后问题的跟踪。基于此，本研究通过对医院收治的CRSwNP患者不同组织病理类型的临床特点及预后情况进行分析，以期对患者术前预判分型提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月～2021年6月我院收治的CRSwNP患者136例。根据病理结果将其分为嗜酸粒细胞性CRSwNP组(EOS CRSwNP组，n=36)和非嗜酸粒细胞性CRSwNP组(NONEOS CRSw NP组，n=100)。纳入标准：①符合CRSwNP诊断标准[9]并经鼻内镜、鼻窦CT确诊。②术后病理检查为鼻息肉。③年龄>18岁。④患者及家属知情并签署知情同意书。排除标准：①既往有鼻腔手术史者。②合并哮喘及其他鼻腔内疾病者。③合并精神类疾病者。④妊娠或哺乳期女性。⑤术后病检为内翻性乳头状瘤、合并真菌、囊肿等。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 对136例患者一般资料(姓名、性别、年龄等)、鼻内镜检查情况、鼻窦CT、术后病理报告及术后随访情况进行收集统计。

1.2.1 术前病情评估 主观病情采用鼻腔鼻窦结果测量22条表(SNOT-22)进行症状评分与采用视觉模拟评分法(Visual analogue scale,VAS)进行评估，其中VAS评分越高表示对患者困扰越严重。

1.2.2 客观病情评估 根据鼻窦CT扫描，使用CT评分系统(Lund-Mackay Scale)评分法评估，分别对CRSwNP患者各组织进行评分：鼻窦无异常为0分，鼻窦部分混浊为1分，鼻窦全部混浊为2分；窦口鼻道复合体无阻塞为0分，有阻塞为2分；每侧0～12分，总分0～24分。根据鼻内镜检查，使用Lund-Kennedy 内镜黏膜形态评分评估。息肉：无息肉为0分，息肉仅在中鼻道为1分，息肉超出中鼻道为2分；水肿：无水肿为0分，轻度为1分，严重为2分；鼻漏：无鼻漏为0分，清亮、稀薄为1分，黏稠、脓性为2分。

1.2.3 手术方法 对患者实施全身麻醉后行鼻窦开放术，手术后用可降解材料填塞鼻腔，手术均由同一位医师完成。术后进行抗炎、化痰等药物治疗；术后72 h内对鼻腔部分可降解材料进行清除，确保患者鼻腔下鼻道通畅；术后7 d对大部分可降解材料进行清除，术后对患者进行随访，根据随访情况调整用药。手术中对患者取下的鼻息肉进行病理学送检，对EOS细胞占比进行计算。

1.3 术后预后情况评价 ①主观病情评估采用SNOT-22进行症状评分与采用VAS评分进行生活质量影响情况评分。②客观病情评估根据鼻内镜检查，使用Lund-Kennedy 内镜黏膜形态评分评估。

2 结果

2.1 两组患者病理结果及一般资料比较 根据EOS浸润情况，136例患者中EOS CRSwNP患者占26.5%(36/136)，NONEOS CRSw NP患者占73.5%(100/136)(图 1、图2)。136例患者中男性87例，女性49例；年龄为18～67岁，平均(43.11±12.75)岁，病程3个月～30年。在性别、年龄、病程方面，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；在外周血嗜酸粒细胞率方面，EOS CRSwNP组显著高于NONEOS CRSw NP组(P<0.05)，见表1。

图1 嗜酸性粒鼻息肉CT影像图

图2 患者鼻息肉组织 HE 染色结果

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组术前主观病情评估比较 在术前VAS评分和SNOT-22评分方面，EOS CRSwNP组显著高于NONEOS CRSw NP组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术前主观病情评估比较分]

2.3 两组术前Lund-Kennedy 内镜黏膜形态评分比较 在术前Lund-Kennedy 内镜黏膜形态评分方面，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组术前Lund-Kennedy 内镜黏膜形态评分比较分]

2.4 两组术前鼻窦Lund-Mackay评分比较 在术前鼻窦 Lund-Mackay 评分方面，EOS CRSwNP组前组筛窦、后组筛窦、蝶窦、窦口鼻道复合体评分均显著高于NONEOS CRSw NP组，上颌窦评分显著低于NONEOS CRSw NP组(P<0.05)，见表4。

表4 两组术前鼻窦Lund-Mackay 评分比较分]

2.5 两组术后随访VAS评分及SNOT-22 评分比较 经术后随访，EOS CRSwNP组术后12个月VAS评分显著高于NONEOS CRSw NP组(P<0.05)，术后3个月、6个月比较差异无统计学意义(P>0.05)；SNOT-22 评分两组术后不同时期比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组术后随访VAS评分及SNOT-22 评分比较分]

2.6 两组术后随访Lund-Kennedy内镜黏膜形态评分比较 术后6个月、12 个月Lund-Kennedy 内镜黏膜形态评分显著高于NONEOS CRSw NP组(P<0.05), 但在术后3个月评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 两组术后随访Lund-Kennedy 内镜黏膜形态评分比较分]

2.7 两组术后复发情况比较 术后随访12个月，EOS CRSwNP组鼻息肉复发2例，NONEOS CRSw NP组无复发，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

CRS作为临床耳鼻喉外科常见慢性炎症疾病，具有较高发病率，我国中心城市发病率高达4.8%以上[10]。在该疾病治疗方面，药物治疗和手术治疗都是目前临床常用方式，且能够取得较为满意效果，但仍有部分难治性患者效果欠佳[11]。随着医学的不断发展，临床目前提出了精准医疗的核心理念，以对治疗方案进行针对性提出[12]。对于部分CRS患者治疗效果不佳，分析原因可能包括如下：①患者致病原因繁多复杂，在疾病临床分型方面缺乏细化。②针对不同类型疾病患者，使用相同的药物治疗存在治疗效果差异。③在疾病评估、预测方面缺乏特异标志物[13]。

针对CRS，目前临床主要分为CRSwNP和CRSsNP两型[3]。相对CRSsNP患者，CRSwNP患者病情更为严重，其临床治疗效果相对欠佳[14]。对鼻息肉患者而言，药物治疗和手术治疗都能取得一定临床效果，但术后具有较高复发率[15]。有相关研究显示，鼻息肉复发可能与组织EOS、鼻窦CT评分、哮喘和变应性鼻炎存在一定关系[16-17]。因此本研究将哮喘等患者排除，将EOS作为影响因素进行分析。本研究根据组织中EOS浸润程度，将本院收治的CRSwNP患者分为EOS CRSwNP组与NONEOS CRSw NP组。在术前病情评估方面，EOS CRSwNP组较NONEOS CRSw NP组术前VAS评分、SNOT-22评分均显著提高，这就表明EOS CRSwNP患者术前临床症状及主观感受较差，生活质量受到较大影响，与相关研究较为相符[18]。有相关研究显示，外周血中EOS水平与鼻息肉组织中EOS浸润程度存在一定关系，可根据外周血EOS比例对CRSwNP患者鼻息肉的嗜酸性炎症程度进行初步判断[18-19]。在外周血嗜酸粒细胞率方面，EOS CRSwNP组与NONEOS CRSw NP组相比显著提高，这就表明根据外周血EOS比例可对CRSwNP患者进行分型的初步预判，有助于提供患者个性化治疗方案。在术前客观病情评估方面，EOS CRSwNP组患者Lund-Kennedy内镜黏膜形态评分与NONEOS CRSw NP组比较均无显著性，这就表明在鼻内镜下无法对CRSwNP类型进行判断，与相关研究结果较为一致[20]。在鼻窦CT的Lund-Mackay 评分方面，EOS CRSwNP组前组筛窦、后组筛窦、蝶窦、窦口鼻道复合体评分均显著高于NONEOS CRSw NP组，上颌窦评分显著低于NONEOS CRSw NP组，表明EOS CRSwNP炎症病变分布更为广泛，而NONEOS CRSw NP病变更多为上颌窦病变。这就表明Lund-Kennedy评分可以对CRSwNP患者分型进行初步判断，作为临床参考[21]。

在预后方面，本研究主要对术后主观病情及客观病情进行评价，其中EOS CRSwNP组术后12个月VAS评分显著高于NONEOS CRSw NP组，术后3个月、6个月比较差异无显著性，这就表明两组患者术后短期生活质量受到影响差异较小，然而随着时间的延长，EOS CRSwNP组生活质量会受到较大影响。在SNOT-22 评分方面，两组间术后不同时间比较差异均无显著性，这就表明两组术后整体症状严重程度无明显差异。在术后Lund-Kennedy 内镜黏膜形态评分方面，EOS CRSwNP组术后6个月、12个月评分显著提高，但在术后3个月评分无差异，这就表明两组术后短期预后无差异，但随时间延长预后存在差异，NONEOS CRSw NP组患者长期预后更佳，与Lou等[22]研究结果较为一致。

4 结论

术前对CRSwNP患者进行病情和CT评分有助于预判分型，且不同分型患者预后存在差异，EOS CRSwNP患者预后较差。