李景景，王娜，安可久，李艳玲

郑州大学附属肿瘤医院/河南省肿瘤医院普外科，郑州 450003

直肠癌临床主要依靠手术治疗，属于全球病死率极高的恶性肿瘤，既往临床开腹手术存在创伤大、术后恢复慢等缺点，且腹腔镜手术存在局部空间操作不灵活等劣势，临床急需寻找更有效的手术治疗方法[1]。与既往腹腔镜手术相比，达芬奇手术机器人的灵活性更好、精准度更高、可操控性更强，其作为新型手术辅助工具具有手术效果更理想、创伤更小、患者适用范围更大的优势[2]。

快速康复理念的加速康复外科（enhance recovery after surgery，ERAS）是在循证医学证据支持下，通过一系列优化的护理措施帮助手术患者降低心理和生理的应激创伤，有效缓解疲劳、疼痛，增强营养，缩短康复时间，已广泛应用于临床，但目前关于其在直肠癌中应用效果的研究较少[3]。因此，本研究探讨达芬奇机器人手术联合术后康复训练和精细化管理干预对直肠癌患者胃肠功能恢复的影响，旨在为临床直肠癌患者的治疗和术后恢复提供新思路，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年9月至2021年2月郑州大学附属肿瘤医院收治的直肠癌根治术患者的病历资料。纳入标准：①经肠镜、病理检查明确诊断为直肠腺癌，且经胸部X线或CT、腹部CT或MRI等检查确定无肺、肝脏等部位转移；②年龄18～75岁；③首次治疗；④可正确回答问题；⑤病历资料完整。排除标准：①既往腹部手术史；②造血系统疾病或其他严重躯体疾病；③妊娠期或哺乳期女性；④术前接受新辅助化疗。依据纳入和排除标准，本研究共纳入112例直肠癌根治术患者，依据手术方法的不同分为对照组和观察组，每组56例，对照组患者给予开腹手术，观察组患者给予达芬奇机器人辅助腹腔镜手术。对照组中，男33例，女23例；年龄23～75岁，平均（58.20±9.13）岁；TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期28例，Ⅲ期12例；文化程度：初中及以下8例，中专和高中16例，大专及以上32例。观察组中，男30例，女26例；年龄21～75岁，平均（57.52±9.86）岁；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期29例，Ⅲ期15例；文化程度：初中及以下8例，中专和高中17例，大专及以上31例。两组患者性别、年龄、TNM分期和文化程度比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

对照组给予常规开腹手术治疗，按照是否保留肛门又分为切除肛门的直肠癌根治术和保留肛门的直肠癌根治术，距离肛门≤5 cm的直肠癌，因为太靠近肛门，不适合保肛手术；若距离肛门﹥5 cm，通常可以选择保肛手术。观察组患者给予达芬奇机器人腹腔镜辅助手术，取头低脚高位，使用五孔法布局，于距肿瘤下缘1～2 cm处腹腔内直线闭合后离断直肠，于距肿瘤近端超过15 cm处离断乙状结肠，经右侧Trocar孔做圆形切口后入腹，近端结肠残端置入吻合器建立气腹；经右下腹切除肿瘤后提出结肠残端距回盲部20 cm，回肠间断缝合腹膜层、肌腱膜及肠管浆膜层，确保肠管黏膜外翻下继续缝合皮肤及肠壁，保持造瘘口通畅，根据患者恢复情况于术后3～7个月行造口还纳术。

两组患者均给予康复训练和精细化管理干预[4]：①术后第1天鼓励患者下床活动约1小时，术后第二天活动1～2小时，循序渐进地增加活动量。②术后第1天开始让患者嚼口香糖以促进胃肠功能恢复。③每天评估患者的疼痛程度，术后定时定量应用镇痛药或采用分散注意力的方法减轻疼痛，保证早期活动和进食。④以散步的形式放松心情并进行有氧运动。⑤避免过度劳累，注意休息，保持良好的睡眠。⑥加强营养，饮食以清淡为主，少食多餐，多食含维生素丰富的水果和蔬菜，避免高脂肪食物。⑦限制静脉补液量。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组患者的手术相关指标，如术中出血量、切口长度、手术时间、肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间、尿管拔除时间、饮食恢复时间、住院时间。②术后6、12、24、48 h，采用数字分级评分法（numerical rating scale，NRS）评估两组患者的疼痛程度，总分0～10分，评分越低表示疼痛程度越轻。③术前和术后1、3、7天，采用酶联免疫吸附试验检测两组患者血清胃动素水平。④比较两组患者的并发症发生情况，包括肠梗阻、切口感染、吻合口瘘、吻合口出血。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

观察组患者切口长度短于对照组，肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间、尿管拔除时间、饮食恢复时间、住院时间均短于对照组，手术时间长于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）；但两组患者术中出血量比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。（表1）

表1 两组患者手术相关指标的比较

2.2 疼痛程度的比较

术后6 h，两组患者NRS评分比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）；术后12、24、48 h，两组患者的NRS评分均低于本组术后6 h，且观察组患者NRS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表 2）

表2 不同时间两组患者NRS评分的比较

2.3 血清胃动素的比较

术前，两组患者血清胃动素水平比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。术后，两组患者的血清胃动素水平均先降低后逐渐恢复至术前水平，观察组患者术后3天恢复至术前水平，对照组患者于术后7天恢复至术前水平，且术后1、3、7天观察组患者的血清胃动素水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表3）

表3 不同时间两组患者血清胃动素水平的比较（ng/L）

2.4 并发症发生情况的比较

术后，观察组患者并发症总发生率为5.36%（3/56），与对照组患者的10.71%（6/56）比较，差异无统计学意义（χ2=1.087，P=0.297）。（表4）

表4 两组患者的并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

达芬奇手术机器人属于内窥镜手术类型，手术时主刀医师不与患者直接接触，通过三维视觉系统和动作定标系统操作控制，由手术器械及机械臂模拟完成手术操作及医师技术动作，相关研究已经证实，与传统开腹和腹腔镜手术相比，达芬奇手术机器人可以提供更加稳定、清晰的立体视觉[5-7]，可以在局限的手术区域内完成精细灵活的操作、精准地控制动作以及具备远程可控性，有效降低人体肌肉震颤的干扰。

胃肠功能恢复是直肠癌手术后最需关注的指标，而制订术后快速康复方案对改善患者的生活质量有重要意义。因此，本研究针对直肠癌患者在术后采用康复训练联合精细化管理以促进患者的恢复。本研究结果显示，观察组患者切口长度短于对照组，肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间、尿管拔除时间、饮食恢复时间、住院时间均短于对照组，手术时间长于对照组。提示给予达芬奇机器人手术联合术后康复训练和精细化管理干预患者的术后恢复更快，有助于促进患者康复，但可能会延长手术时间。ERAS采用循证医学证据对围手术期患者进行的一系列优化措施，以减少或降低手术患者的生理及心理创伤应激为核心理念，旨在减少患者的痛苦、降低常见并发症发生率进而加速患者的术后康复[8-11]。

进一步研究发现，术后1、3、7天，观察组患者的血清胃动素水平均高于对照组，且术后12、24、48 h的NRS评分均低于对照组。表明直肠癌达芬奇机器人手术联合术后康复训练和精细化管理干预后患者的疼痛感降低更加明显，且术后胃肠激素分泌恢复更优。达芬奇手术机器人术中出血较少，15倍的放大视野以及清晰的手术视野几乎不会损伤患者的神经，这为术后患者胃肠功能的恢复和降低手术应激反应奠定了基础[12-15]。ERAS理念注重术中疼痛管理，合理应用麻醉药，有效减轻了患者的疼痛程度；保温和饮食控制是ERAS关注的重点，不同的体温肠道菌群的活性不尽相同，适宜的温度可保证机体处于稳定状态，再联合营养护理，可改善消化功能，加强食欲；丰富的营养供给可增强机体抵抗力，促进肠道功能的恢复[16-17]。

本研究结果显示，观察组患者并发症总发生率为5.36%，与对照组患者的10.71%比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。这可能与本研究样本量较少有关，还有待进一步的大样本量研究证实。ERAS注重康复训练和精细化管理，提前邀请康复医师介入指导，对患者进行专业的康复锻炼，降低了术后并发症的发生率并促进了患者的快速康复。

达芬奇手术机器人有4个机械臂，每个机械臂有7个灵活关节，手术医师的左、右手均可灵活操作，改善了既往手术医师一般惯用右手操作而左手相对不足的缺点，在对切除肿瘤后正常脏器的功能重建方面，机器人手术相比于传统的腹腔镜手术有着明显的优势[18-20]。但是，达芬奇手术机器人对术者的要求很高，不仅需要熟练掌握常规腹腔镜手术技巧，还需要手脚高度协调，临床需要加强对医师的培训和锻炼。

综上所述，达芬奇机器人手术联合术后康复训练和精细化管理干预可促进直肠癌患者胃肠功能的恢复，减轻疼痛程度，缩短病程。