李潺，张娜，陈国辉，陈辰，王冲

郑州大学第一附属医院1血液科五病区造血干细胞移植中心，2日间手术部（2），3手术部，4血液内科，郑州 450052

白血病患者常采用的治疗方式是多疗程联合化疗，经过多次化疗以后，患者身体内的粒细胞会减少，同时免疫力会下降，从而容易发生感染[1]。口腔黏膜炎（oral mucositis，OM）是白血病患者化疗后常见的并发症之一，发生于口腔黏膜上皮组织中。有研究表明，几乎所有的化疗药物均有可能导致黏膜炎[2]。白血病作为造血干细胞的恶性肿瘤，目前造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）逐渐成为白血病的重要治疗手段。HSCT患者也需经历放疗和化疗，相比单纯化疗，HSCT黏膜炎发生率更高。有文献报道，70%的HSCT患者出现明显OM，64%的HSCT患者发生败血症等并发症是因为OM所导致的[3]。同时由于口腔生理和解剖结构的特点，人口腔的清洁度一般不是很高，呼吸系统感染的患者很大可能会发生口腔感染，这些原因会增加口腔黏膜感染的可能性[4-5]。有研究发现，对HSCT患者进行积极、有效的护理干预可以大大降低OM的发病率[6-7]。而HSCT患者在出院后由于各种原因使得其OM发生率仍然很高，且各方面的预后均不良好，患者的生活质量不如预期。近年来，延续性护理逐渐被重视，延续性护理一般指从医院到家庭的延续，包括出院、转诊或患者回归家庭、社区后的随访和指导，给予患者持续性的卫生保健，保证患者预后，从而促进康复、减少复发[9]。有研究表明，在白血病患者出院后给予延续性护理干预，对其治疗依从性和生活质量产生了积极作用[10]。本研究对HSCT后白血病患者采取延续性出院干预，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年6月至2020年6月郑州大学第一附属医院接受HSCT并即将出院的白血病患者的病历资料。纳入标准[11]：确诊为白血病，并在郑州大学第一附属医院初次接受HSCT；合并OM；意识清楚，能正常沟通。排除标准[12]：有相关药物过敏史；合并重要脏器功能障碍或免疫功能障碍；合并严重的感染性疾病；妊娠期或哺乳期女性。根据纳入、排除标准，共纳入156例白血病患者，依据是否进行延续性出院干预分为延续性干预组和常规组，每组78例。两组患者性别、年龄、白血病类型比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者的临床特征

1.2 干预方法

常规组在给患者办理出院时，常规性给予指导，交代患者回家以后的饮食、用药、运动及预防并发症等相关知识。后期对患者进行每月1次的随访，记录患者相关情况。嘱咐患者定期复查。

延续性干预组在常规组的基础上给予延续性出院干预。①构建延续护理小组。由郑州大学第一附属医院6名优秀护理人员组建延续护理小组，小组成员均经过统一培训后开始工作。②具体操作。在常规组的基础上，小组成员每周1次对延续性干预组患者进行随访，并指导、监督以下内容，必要时给予相应处理。a.饮食：患者在手术后，即使医师给予了相关支持治疗，但出院时身体仍是虚弱的，小组成员认真指导患者可以选择哪些富含营养的食物，保证身体有充足蛋白质、维生素等摄入。小组成员根据每例患者恢复的情况增加其摄入量，且尽量选择容易消化的食物，同时也可以帮助患者促进自身白细胞分化和增殖。嘱咐患者出现口腔黏膜溃疡时，选择流质或半流质食物，同时注意不要摄入辛辣刺激的食物。b.运动：小组成员为患者制订适合自身的运动方式，并逐渐适量地加大运动力度，以患者保持精神饱满、睡眠充足为度，从而促进患者增强免疫力，减少并发症。c.心理健康：患者在手术出院后，小组成员也应重视其心理健康的护理，当患者出现排斥反应或OM时，心态可能会出现较大变化，常常会出现悲观、消极的情绪，小组成员需帮助患者树立战胜疾病的信心，从而促进患者术后恢复。d.用药：反复指导并督促患者保持用药规范。指导患者正确漱口并进行监督，在术后对其加强口腔护理，可以有效抑制OM的发生。指导患者加强对术后并发症及排斥反应的认知，及时进行相应处理。嘱咐患者定期复查。

1.3 观察指标

①依据世界卫生组织（WHO）评分对OM进行分级[13]。0级：口腔黏膜无破溃；Ⅰ级：口腔黏膜虽然没有破溃，却出现部分轻微水肿、充血或轻微疼痛；Ⅱ级：口腔开始出现点状破溃伴疼痛或充血、水肿，进食稍微有咽部阻塞感；Ⅲ级：口腔黏膜充血水肿，含有片状破溃，破溃处有白膜，摄入食物时因疼痛而稍有困难；Ⅳ级：口腔黏膜出现大面积破溃，因疼痛明显不能进食，需借助胃肠内、外营养支持。②生活质量：采用健康调查简表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）[14]对患者生活质量进行评价，量表包括36个问题，取其中情绪功能、躯体功能、认知功能、角色功能、社会功能、总体健康6个维度，每个维度总分100分，评分越高，说明患者健康状态越好，生活质量越好。③依从性：完全依从，完全接受出院护理方案，遵照护理人员给予的指导与措施；依从，对护理方案及措施只部分遵照，配合度和完成度一般；不依从，无法配合护理人员的指导。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 OM分级的比较

延续性干预组患者OM发生率低于常规组，差异有统计学意义（χ2=14.769，P﹤0.05）；延续性干预组患者OM情况优于常规组，差异有统计学意义（Z=2.371，P﹤0.05）。（表2）

表2 两组患者OM分级情况[n（%）]

2.2 生活质量的比较

干预前，两组患者SF-36各维度评分比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；干预后，延续性干预组患者SF-36各维度评分均高于常规组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表3）

表3 干预前后两组患者SF-36评分的比较

2.3 依从性的比较

干预前，两组患者依从性比较，差异无统计学意义（Z=0.230，P﹥0.05）；干预后，延续性干预组患者依从性优于常规组，差异有统计学意义（Z=2.530，P﹤0.05）。（表4）

表4 干预前后两组患者的依从性

3 讨论

近年来，关于延续性护理的研究逐渐增多，延续性护理并不意味着对出院后的患者继续进行直接的长期护理，而是通过对患者进行多方面的指导，以加强患者和家属在离开医院后的自我护理能力[15]。目前，多数医院开展的延续性护理多为门诊随访，然而按期到门诊随访的患者少之又少，这样的方式不能有效改善患者的预后[16]。部分医院采用电话随访的方式进行延续性护理，对患者的预后效果影响有限[17]。多数HSCT患者在出院后有延续性护理的需求，但目前中国的延续性护理尚处于起步阶段，完善HSCT患者的延续性护理模式，促进延续性护理实践，对改善HSCT患者预后、降低复发率有重要作用。

HSCT患者之所以OM发生率较高，有研究指出可能的机制有，HSCT患者黏膜细胞中的转录因子被激活，可直接引起黏膜炎；化疗使患者喝水、进食次数大大减少，口腔内菌群不断繁殖，产生的吲哚、胺类等破坏了口腔正常的内环境，从而发生了OM；患者谷氨酰胺（glutamine，Gln）的摄入量大大减少，黏膜上层细胞不能产生足够的能量，导致黏膜上层细胞破损，从而引起OM[18-20]。

目前关于OM的预防原则多是保持口腔清洁[21]。目前常采用的传统口腔护理是通过含漱液体进行口腔清洁，比如0.9%氯化钠溶液、凉开水或漱口液等。而研究显示，含漱蒸馏水比含漱0.9%氯化钠溶液可以更有效地清洁口腔[22]。有研究者认为，根据口腔内唾液的pH值选择漱口液，可以一定程度上防止口腔感染[23]。研究表明，在对白血病患者进行化疗之前，对其口腔疾病加以处理，可以明显降低OM发生率[24]。而患者养成的口腔习惯在短时间内并不能完全改正。在对白血病患者的治疗中，很多患者会对烦琐的口腔护理产生抵触心理，甚至不愿意配合，所以使OM的预防、治疗效果大打折扣。有研究者提出，对于HSCT患者的护理工作，首先可以加强OM和口腔清洁的宣传力度，通过多样的宣传方式，比如视频、图片、病友交流等，促进患者对OM预防及治疗的重视。此外，含服半小时的冰片可以降低口腔温度，从而一定程度抑制口腔细菌的繁殖，对OM的预防有积极作用[25]。有研究者指出，OM患者可以食用冰激淋，通过降低口腔黏膜温度，减轻OM带来的疼痛，还可以补充一定能量[26]。有研究显示，延续性护理干预可以有效改善患者的OM情况[27]，这与本研究结果一致。可能的原因在于，延续性出院干预对患者的指导及监督起到了重要作用，帮助患者建立了对出院后饮食、用药、口腔卫生等方面的系统性认知，同时也加强患者自我管理的能力，加强患者对改善OM的信心。

白血病患者常常不能耐受化疗，加上对自身疾病的恐惧，依从性普遍不高。大部分HSCT患者出院后，对护理人员所给予的饮食、运动、用药等方面的指导没有系统认知，同时对并发症的了解也不充分，依从性不高，所以导致预后达不到预期。有研究显示，给予患者延续性护理，可以有效提高患者的依从性[28]。另一方面，对患者进行心理护理，能有效改善化疗对引起的不良反应，使患者勇敢直面病痛，选择积极的心态来应对身体的不适，帮助患者提高生活质量。护理人员在对患者进行心理干预的过程中，可以了解患者真实的感受，通过与患者产生共情，建立良好的护患关系，增强患者的认同感，从而提高患者对护理人员的依从性[29-30]。本研究结果显示，对患者进行干预后，延续性干预组患者对护理的依从性大大增加，比常规组的依从性高。可能原因在于，对患者进行延续性干预时，有效改善了患者的OM治疗情况，对饮食、运动等方面有了积极的干预作用，帮助患者重塑战胜疾病的信心，所以提高了患者对护理小组成员的依从性。同时在延续性干预过程中，干预小组成员十分重视患者的心理健康状况，对其情绪以积极向上的方式加以引导，使患者克服对OM的恐惧，有效缓解患者焦虑、暴躁的消极心态，所以促进了患者对小组成员护理干预的依从性。

有研究显示，对白血病患者进行延续性干预后，生活质量显著高于没有进行延续性干预的患者[31]。本研究结果也显示，延续性干预组患者SF-36各维度评分均高于常规组，考虑的原因有，一方面患者生理功能在接受干预后有显著恢复，另一方面干预小组的心理护理起到了重要作用。

综上所述，对HSCT患者进行饮食、运动、用药、心理指导及监督等延续性出院干预可以有效控制OM，促进愈合，提高患者的依从性，改善患者的生活质量。所以延续性出院干预是一种有效的护理干预方式，值得在临床广泛开展。