胡晓晨，冯苗，曾倩

河南医学高等专科学校附属医院1手术室，2麻醉科，河南 新郑 451100

甲状腺癌是常见的头颈部肿瘤之一，包括分化型甲状腺癌、髓样癌、未分化型甲状腺癌三大类，其中以分化型甲状腺癌最为常见，在所有甲状腺癌中占比高达90%[1]。手术治疗是阻止甲状腺癌进展、延长患者生存期的重要手段。在甲状腺癌中，改良性颈清扫术较为常用，该手术可改善患者颈部外观及肌肉功能，提高患者生活质量，但患者术后出现面颈部肿胀、颈肩部皮肤感觉缺失等并发症的报道屡见不鲜[2]。近年来，相关研究指出，多功能保留颈清扫术能在保障颈部良好外观及完整功能的基础上对甲状腺肿瘤进行根治性切除，有利于改善患者生活质量[3]。根据甲状腺癌的临床分型，肿瘤转移至颈部（单侧、双侧、对侧或上纵隔淋巴结）即为颈部非中央区淋巴结转移的cN1b期分化型甲状腺癌[4]。目前，多功能保留颈清扫术治疗cN1b期分化型甲状腺癌的临床研究较少，该手术方案对患者的疗效尚未明确。本研究探讨多功能保留颈清扫术治疗cN1b期分化型甲状腺癌的疗效及对复发和并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年12月至2018年12月在河南医学高等专科学校附属医院进行手术治疗的cN1b期分化型甲状腺癌患者的病历资料。纳入标准：①入院后进行手术治疗，且经术后病理检查确诊为cN1b期分化型甲状腺癌；②未合并其他部位恶性肿瘤。排除标准：①手术禁忌证；②免疫功能缺陷；③合并血液系统疾病，合并重要器官严重疾病。根据纳入、排除标准，共纳入206例cN1b期分化型甲状腺癌患者，按照手术方案的不同分为对照组113例和观察组93例。两组患者各临床特征比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者的临床特征

1.2 治疗方法

所有患者术前均完善喉镜等常规检查，术前1晚禁食禁水，手术当天行局部皮肤清洁，耳后上缘适当备皮。采用气管插管全身麻醉。患者取头稍高脚低位，以枕垫肩，头后仰，使得颈部充分暴露；于下颈部做一长10～12 cm弧形切口，应用高频电刀紧贴颈阔肌深面进行颈部皮瓣游离。

对照组患者行改良式颈清扫术。先将可疑结节腺叶组织切除，术中冰冻病理证实为甲状腺癌后，再予以甲状腺全切，并行中央区淋巴结清扫，接着扩大皮瓣范围，再行颈淋巴结清扫，术中常规保留颈内静脉、副神经及胸锁乳突肌。术后石蜡切片进一步明确病理类型与淋巴结转移情况。

观察组患者予以多功能保留颈清扫术治疗，并对神经血管予以保护。①保留枕小神经：在分离斜方肌前缘上部时，注意探寻浅面的枕小神经，并沿表面清除软组织、淋巴结至颈部。②保留耳大神经：在游离皮瓣及胸锁乳突肌后缘中上部时应避免损伤该神经，并在发现耳大神经后沿神经表面钝性分离、保护。③保留锁骨上皮神经外支：锁骨上皮神经外支源于颈Ⅳ神经根，分出数支至锁骨下壁及斜方肌下、外表面，扇形展开分为内、中、外3支；内、外2支神经分布于浅表面，术中难以保留，而外支位于深部，可在斜方肌表面解离，并向上保留至颈Ⅳ神经根。④保留颈横动静脉：颈横动静脉是沿锁骨上横过颈根部的并行血管，术中需结扎其向上的细小分支，沿血管表面分离，保留动静脉。

1.3 观察指标

1.3.1 术后淋巴结病理检查 对两组术后病理检查结果进行统计，包括清扫的淋巴结总数、阳性淋巴结数量等，按颈部淋巴结分区[5]分别予以统计。

1.3.2 临床疗效 以电话随访或者来院复查的方式随访2年，随访截止时间为2020年12月。比较两组患者复发率。

1.3.3 并发症 观察两组患者治疗后并发症发生情况，包括抬肩困难、咽瘘、颈部变形、周围神经麻木。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后淋巴结病理检查结果的比较

两组患者清扫的淋巴结总数及阳性淋巴结比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。（表2）

表2 两组患者术后淋巴结病理检查结果

2.2 临床疗效的比较

随访结果显示，206例患者随访时间为12～24个月，无失访病例，回访率为100%。随访期间，观察组有7例患者复发，复发率为7.53%（7/93），对照组有19例患者复发，复发率为16.81%（19/113），观察组患者复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=7.291，P=0.007）。

2.3 并发症发生情况的比较

观察组患者并发症总发生率为9.68%（9/93），低于对照组的20.35%（23/113），差异有统计学意义（χ2=4.432，P﹤0.05）。（表3）

表3 两组患者并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

近年来，甲状腺癌发病率不断升高，在女性人群中多发，占女性恶性肿瘤的5%[6]。分化型甲状腺癌属中低度恶性的肿瘤，生长较慢，该类型肿瘤易侵犯血管，随着肿瘤生长、转移，会侵犯肺、肝等器官或其他组织，对患者健康危害较大[7]。手术治疗是甲状腺癌患者最有效的治疗方法之一，传统手术需清除颈淋巴结，术中需切除患者胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经，患者术后严重并发症发生率较高，预后不理想[8]。寻求安全、高效的手术方案，对保障患者生命安全、改善预后意义重大。

分析解剖及病理得出，通过将患者局部神经、肌肉、血管表面筋膜等完整剥离，并完整切除筋膜囊内的淋巴脂肪组织，可达到最大限度保留功能结构的目的，同时可进行根治性颈清扫术，显著降低术后并发症发生率，既能达到疗效，又提高了患者生活质量[9]。本研究对206例患者分别予以改良式颈清扫术及多功能保留颈清扫术治疗，研究结果显示，两组手术效果比较无明显差异，与既往研究结果一致[10]。

相关研究报道，多功能保留颈清扫术可最大限度地保留颈横动脉与静脉、锁骨上皮神经、枕小神经以及耳大神经，手术对患者预后的影响较小[11-12]，而改良式颈清扫术对上述血管、神经均会造成较为严重的损伤，不利于患者预后。本研究中，观察组患者并发症（抬肩困难、咽瘘、颈部变形、周围神经麻木）总发生率为9.68%，低于对照组的20.35%，可见多功能保留颈清扫术治疗cN1b期分化型甲状腺癌安全性更高，与文建壹等[13]研究结果相符。近年有较多学者比较了改良式颈清扫术及多功能保留颈清扫术的复发率及生存率，发现两种手术方案在复发率、生存率方面比较并无明显差异[13-14]，这与本研究结果存在一定偏倚。本研究中，采用多功能保留颈清扫术治疗患者的术后2年复发率更低，分析导致研究结果出现偏倚的原因可能为本研究中纳入样本量较少。

综上所述，对cN1b期分化型甲状腺癌患者采用多功能保留颈清扫术治疗，根治效果较好，并尽可能地保留了颈部功能，显著降低了患者术后并发症发生率及复发率，具有较为广阔的临床应用前景。