黄钊炜 凌 益 谭林林 黄芳琴 王 璐 马武开

1.贵州中医药大学研究生院，贵州贵阳 550025；2.贵州中医药大学第二附属医院风湿科，贵州贵阳 550025；3.山西省中医院肿瘤科，山西太原 030000

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种全身性的自身免疫疾病，随着病情发展会导致关节功能逐渐丧失，严重影响患者的生活和工作[1]。研究发现，RA 长期的慢性炎症形成了促进致癌基因激活和细胞癌变的微环境[2]，T 淋巴细胞的异常伴随RA 始终，加之应用免疫抑制药物，自身免疫功能严重紊乱，使RA 患者罹患癌症的总体风险比普通人群高10%，其中包括卵巢癌的风险增加[3-8]。卵巢癌是女性常见的恶性肿瘤，5 年生存率为20%～30%[9-10]，早期诊断能提高至89%[11]。人附睾蛋白4（human epididymal protein 4，HE4）是新型的卵巢癌血清标志物，仅在卵巢肿瘤中过度表达，不受子宫内膜异位和良性卵巢囊肿的影响，特异度达94%[12]。CA125 联合HE4 或T 细胞亚群检测都能提高卵巢癌的早期诊断[13-14]。因此本研究首次将RA 患者CA125、HE4 和T 细胞亚群的绝对计数相联系，探讨中老年女性RA 患者卵巢癌风险的危险因素，以期早期预防和诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年10 月至2020 年12 月在贵州中医药大学第二附属医院（以下简称“我院”）风湿科住院诊治的中老年（年龄≥40）女性RA 患者共180 例，作为RA 组，平均年龄（60.31±10.75）岁；平均体重指数（22.60±2.84）kg/m2。健康组为同期于我院健康体检的中老年女性80 名，平均年龄（60.15±10.45）岁；平均体重指数（22.20±3.24）kg/m2。RA 组、健康组年龄、体重指数比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。分析RA 患者CA125 阳性的相关因素则根据CA125 是否异常将RA 组分为CA125 阳性组31 例，CA125 阴性组149 例。所有纳入的RA 患者均符合2010 美国风湿病协会联合欧洲抗风湿病联盟（ACR/EULAR）的RA 分类标准。排除有其他风湿免疫性疾病或肿瘤病史的患者。本研究取得医院医学伦理委员会批准（PY2019104），所有受试者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情况 记录所有研究对象的一般情况、血清CA125 水平和RA 患者的类风湿因子（rheumatoid factor，RF）、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、抗环瓜氨酸肽抗体（anti-cyclic citrullinated peptide antibody，A-CCP）和HE4 等指标水平。以CA125≤35 U/ml 为阴性，记为CA125（-）；CA125>35 U/mL 为阳性，记为CA125（+）。

1.2.2 外周血T 淋巴细胞亚群检测 通过流式细胞技术检测RA 组外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。在RA 患者入院时于清晨空腹抽取2 ml 静脉血于EDTAK2 抗凝管。取20 μl 的六色抗体加入含有荧光微球的绝对计数管中，再反向移液吸取50 μl 血液样本放入试管底部，涡旋混合后温室避光孵育15 min，加入450 μl 的1×FACS 溶血素，再次涡旋混合，温室避光孵育15 min 后使用流式细胞仪进行检测。使用FACSCanto 软件获取和处理数据。实验试剂及仪器包括淋巴细胞亚群检测试剂流式细胞仪法-6 色（BD Multitest 6-Color TBNK Reagent，批号：662967），BD TrucountTM 绝对计数管（BD Trucount Absolute Count Tubes，批号：0184283），BD FACS 溶血素，BD FACSCanto流式细胞仪。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；不符合正态分布以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料用例数和百分比表示，比较采用χ2检验。采用二元logistic 回归分析危险因素，并对主要指标进行控制混杂因素的多因素回归分析。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组CA125 水平及阳性率比较

两组BMI 比较差异无统计学意义（P >0.05），RA组CA125 水平、CA125 阳性率高于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组CA125 水平及阳性率比较

2.2 RA 患者CA125 阳性的单因素分析

CA125 阳性RA 患者HE4、CD3+、CD8+、RF、ESR和CRP 均高于CA125 阴性患者，CD4+/CD8+比值低于CA125 阴性患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。两组CD4+T 和A-CCP 比较，差异无统计学意义（P >0.05）。见表2。

表2 RA 患者CA125 阳性的单因素分析

2.3 RA 患者T 细胞亚群流式检测结果

多数RA 患者T 细胞亚群均出现不同程度的异常，CA125 阳性患者的CD8+T 细胞较阴性患者升高。两组T 细胞亚群流式细胞仪检测的典型结果比较见图1。

图1 T 细胞亚群流式检测结果

2.4 RA 患者CA125 阳性的二元logistic 回归分析

将CA125（-）赋值为0，CA125（+）赋值为1，对可能影响CA125（+）的变量进行单因素回归分析。结果显示，年龄、HE4、CD8+、CD4+/CD8+和ESR 是CA125（+）的危险因素（P ＜0.05），见表3。控制年龄、RF、ESR、CRP 和A-CCP 等混杂因素，对主要指标进行多因素分析。结果显示，HE4（OR=1.114）和CD8+T 细胞（OR=1.513）是中老年女性RA 患者CA125 阳性的独立危险因素（P ＜0.05），CD4+/CD8+（OR=0.392）是中老年女性RA 患者CA125 阳性的保护因素（P ＜0.05），见表4。

表3 RA 患者CA125 阳性logistic 单因素回归分析

表4 RA 患者CA125 阳性logistic 多因素回归分析

3 讨论

RA 是一种慢性炎症性的自身免疫疾病，研究显示，RA 患者患包括卵巢癌在内的恶性肿瘤总体风险增加[6-8]，长期的慢性炎症及免疫抑制药物的使用，经常导致患者出现肿瘤类似症状和副肿瘤综合征。同时RA 患者常表现出CA125 升高[15]，因此评估患者并发癌症的风险非常重要。CA125 是检测卵巢癌应用最广 的肿瘤标志物，绝大多数卵巢癌患者在确诊至少4 个月前就已经出现CA125 升高[16-17]。本研究发现，RA患者CA125 与同龄健康女性比较明显升高。卵巢癌的死亡率位居世界女性生殖系统肿瘤首位，难以早期诊断是其主要原因。HE4 是21 世纪卵巢癌诊断研究中的突破性进展，对卵巢癌诊断的特异度可达94%，在卵巢良性肿瘤中低表达甚至不表达，仅在卵巢癌中呈高表达[18-21]。本研究中，CA125 阳性RA 患者较阴性患者表现出更高的HE4 水平，且HE4 是CA125升高的独立危险因素。该结果不仅进一步证实了CA125 升高的RA 患者罹患卵巢癌的风险增加，同时还在一定程度上避免了单一CA125 检测造成的假阳性结果。当HE4 和CA125 联合检测时，预测卵巢恶性肿瘤的灵敏度和特异度都显著提高[22-23]。

CD8+T 细胞的增加与RA 患者长期的慢性自身免疫性炎症相契合。流式结果显示，CA125 阳性RA患者的CD8+T 细胞数量与阴性患者比较明显增加。logistic 回归分析也提示，CD8+T 细胞是CA125 阳性的独立危险因素，CA125 阳性RA 患者效应T 细胞的异常激活，会直接导致引起肿瘤发生的炎症过程和免疫炎症持续存在，这是形成卵巢肿瘤微环境（tumor microenvironment，TME）的核心要素之一[24]。另外还会打破体内Th17/Treg 细胞的平衡增加卵巢癌风险[25]。研究表明[25-27]，在外周血和上皮性卵巢肿瘤组织中都确定了Th17 和Treg 的存在，并且与RA 一样都出现了Th17/Treg 的失衡。与健康组比较，RA 患者的外周血表现出更高的STAT3 表达水平和Th17 细胞比例，而Treg 的比例则明显减少[26-27]。Winkler 等[25]则证明了外周血Treg 与卵巢囊腺瘤女性卵巢癌肿瘤风险评估呈负相关。因此，RA 患者可能因为Treg 的异常，抑制了肿瘤特异性免疫反应，形成了TME 的另一核心要素免疫抑制微环境。此外，在RA 患者中表达上调的微RNA-223（MicroRNA-223，miR-223），在卵巢癌组织中同样高表达。并且miR-223 模拟物在体外实验中能促进卵巢癌细胞增殖、迁移和侵袭[28]。

综上所述，中老年女性RA 患者常表现出CA125升高，且CA125 的升高与HE4 和CD8+T 细胞水平密切相关，提示该群体CA125 阳性RA 患者患卵巢癌的风险增加，临床上应充分重视该人群卵巢肿瘤的预防和筛查。