覃花杏 黄秋环 吕昌恒 黄秀娟 王立思 蒙智琼

1.右江民族医学院附属医院小儿外科，广西百色 533000；2.右江民族医学院附属医院护理部，广西百色 533000；3.右江民族医学院护理学院，广西百色 533000

先天性巨结肠（hirschsprung’s disease，HSCR）是小儿外科常见病、复杂病，发病率约为1∶5 000[1]。术后污粪[2-4]是指HSCR 根治术后，由于肛门括约肌及神经反射系统出现一定程度的损伤、新建立的吻合肠道尚未完全建立、残余结肠对电解质和水分的吸收面积减少等因素，使得粪便变稀，表现为成形、半成形（松散的）或液体的粪便不自主地排出体外并污染衣裤，早期发生率为30%～40%[5]，是HSCR 根治术后最常见的并发症之一[6]。不仅容易引起吻合口漏及肛周、会阴部、骶尾部皮肤粪性皮炎甚至糜烂等生理问题，还会导致患儿孤僻、抑郁、社交障碍等心理社会问题[7-8]，严重影响患儿康复[9]，给患儿、家庭、医院、社会带来极为不良的影响。一个好的风险评估调查表一定程度上可以早期识别、评估HSCR 术后污粪高危人群，避免或降低污粪风险发生。近年来，虽有学者分析探讨污粪形成原因，但未见有一套系统的HSCR 术后污粪风险评估调查表，污粪早期发生率仍然高，其风险评估调查表尚待探索。本文通过基于德尔菲法构建HSCR 术后污粪风险评估调查表，旨在为医护人员早期识别、判断、干预术后污粪高危人群提供参考和借鉴。

1 对象与方法

1.1 成立课题小组

课题小组共13 名成员，其中高、中级及初级职称依次为2、4、5 名，护理在读研究生2 名。小组成员负责编制、发放回收并分析专家函询问卷。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。

1.2 建立评估调查表草案

以中文检索词：先天性巨结肠、大便失禁、污粪、危险因素等检索中国知网等；以外文检索词：Hirschsprung Disease、Fecal Incontinence、Fecal Soiling、Risk Factors等检索PubMed 等，查阅HSCR 术后污粪影响因素等文献，并结合临床实际，初步建立4 个维度、19 个条目的评估调查表草案。

1.3 形成评估调查表初稿

组织院内相关专家讨论评估调查表草案，最终形成4 个维度、27 个条目的评估调查表初稿。专家选取标准：①从事小儿外科工作年限≥8 年，熟悉本研究内容；②本科及以上学历；③中级及以上职称；④对本研究积极性较高。

1.4 编制专家函询问卷

制订专家函询问卷。①致专家信。②专家一般情况调查表。③专家对HSCR 术后污粪风险因素评估指标的熟悉程度和判断依据调查表。A：熟悉程度运用Likert 5 级评分法[10-11]（5=很熟悉，4=比较熟悉，3=一般熟悉，2=不熟悉，1=很不熟悉）。B：判断依据包括工作经验、理论分析、参考文献、直觉选择4 个维度；依据对专家判断影响程度的大小将每个维度分为大中小3 个层次，赋值[12]工作经验（0.5、0.4、0.3）、理论分析（0.3、0.2、0.1）、参考文献（0.1、0.1、0.1）、直觉选择（0.1、0.1、0.1）。④《评估调查表》的专家咨询表，要求专家对表里各项指标做出重要性评价，同时可提修改意见建议。

1.5 选取函询专家

德尔菲法函询专家人数以15～50 名为宜[13]。专家遴选标准：①本科及以上学历；②高级职称，或中级职称并有博士学历；③具有丰富理论及技能知识的小儿外科相关专家；④工作年限≥5 年；⑤自愿参加本研究，能配合完成函询工作。本研究共选取16 名专家。

1.6 函询专家

于2021 年1 月至3 月以E-mail 或微信形式向16 名专家发放第1、2 轮函询问卷。分析第1 轮函询信息，按指标删除标准[14]（即重要性评分＜3.5 分且变异系数＞0.25、同时结合专家意见、经课题组讨论决定最终的取舍）对指标进行筛选。将修改后的问卷以第2 轮函询形式反馈给专家，由专家再一次评价。

1.7 统计学方法

通过Excel 及SPSS 23.0 软件对所得数据进行统计分析。计数资料以例数或百分比表示，计量资料以均数±标准差（）描述。专家积极程度[15]用问卷有效回收率表示，应答率＞70%时，则专家积极性较高；专家权威系数（Cr）=（专家熟悉程度系数+专家判断依据系数）/2[16]，Cr＞0.70 时，则评价结果较为可信；专家意见协调程度[17]，以重要性评分的变异系数及肯德尔和谐系数表示。指标权重[18]通过专家对各项指标重要程度评分来计算，某二级指标的权重系数=该二级指标的得分值/该一级指标下所有二级指标的总得分。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家基本情况

本研究共函询16 名医疗及护理专家两轮。专家年龄28～57 岁，平均（46.63±8.86）岁；工作年限5～32 年，平均（19.31±9.07）年。见表1。

表1 函询专家基本情况

2.2 专家的积极性与权威性

2 轮函询中，每轮发放问卷16 份，问卷回收率为100%。在第1、2 轮咨询中分别有12 名（75%）、4 名（25%）专家以文字或口头方式提出建议，提示专家对本函询积极性较高。两轮咨询中，专家的权威系数依次为0.925、0.928，提示函询结果较可靠。

2.3 专家的协调程度

第1 轮专家咨询后，维度、条目的肯德尔和谐系数依次为0.302、0.291；第2 轮专家咨询后，维度、条目的肯德尔和谐系数依次为0.318、0.352，差异均有高度统计学意义（P ＜0.001），提示专家认同程度相对一致。见表2。

表2 专家意见协调程度

2.4 专家咨询结果

第1 轮专家咨询维度的重要性赋值均数为4.06～4.81 分，变异系数为0.08～0.19；条目的重要性赋值均数为2.81～4.94 分，变异系数为0.05～0.63；根据指标删除标准[14]，第1 轮函询后：删除条目11 个（术时体重，入院时血红蛋白、白蛋白及前白蛋白，入院时周围血液总淋巴细胞计数，手术时间，术后第4～5 天体温，术后第4～5 天白细胞，术后禁饮时间，术后禁食时间，拔出肛管时间）；新增条目1 个（拖下吻合的肠管神经节细胞情况）；调整条目1 个（术后并发症包括吻合口愈合不良、吻合口瘘、感染及狭窄、直肠脱垂、小肠结肠炎）；条目评判标准调整9 个（手术方式调整为“Soave 术、Rehbein 术、Swenson 术、Duhamel 术、单纯经肛门拖出术”；临床类型中添加“短段型”；术时年龄调整为“＜1 个月、1～6 个月、＞6 个月”；吻合口设计调整为“心形吻合、直接吻合、其他吻合”；合并畸形中将“骶部疾病”改为“骶骨畸形”“畸胎瘤”改为“骶尾部畸胎瘤”等）。同时根据专家建议对部分条目表达方式进行修改，形成维度4 个，条目16 个的第2 轮函询问卷。

第2 轮专家咨询维度的重要性赋值均数为3.88～4.94 分，变异系数为0.05～0.32；条目的重要性赋值均数为3.56～4.88 分，变异系数为0.07～0.33。第2 轮函询中，4 名专家提出修改建议，依据指标筛选标准，最终确立了维度4 个，条目15 个的评估调查表。见表3～4。

表3 基于德尔菲法构建先天性巨结肠患儿术后污粪风险评估一级指标函询结果（第2 轮）

表4 基于德尔菲法构建先天性巨结肠患儿术后污粪风险评估二级指标函询结果（第2 轮）

3 讨论

3.1 评估调查表的重要意义

本研究发现，目前尚未见有一套系统的HSCR 术后污粪出现之前的风险评估表，使医务人员无法及时、正确评估HSCR 术后污粪高危人群，给患儿健康造成威胁。因此，以失效模式与效应分析[19-20]（一种用来识别、分析、评估、确定和预防潜在风险的管理方法和工具）为理论依据，针对术后污粪危险因素的特征及程度，研究HSCR 术后污粪风险评估内容，有助于医护人员准确、动态了解污粪风险因素，并予以相应干预措施，降低术后污粪发生率，保障患儿安全。

3.2 评估调查表具有较好的科学性可靠性

在维度、条目形成方面，本研究以失效模式与效应分析为理论指导，依据小儿外科相关教材、文献分析、循证依据及临床实践经验共同制定，具有较好的理论及实践基础。在研究方法方面，本研究通过文献阅读、小组讨论、院内专家分析并按德尔菲法标准严格实施函询，保证研究的客观性、真实性、科学性[21]。

在函询专家选择方面，选取专家的代表性、积极性和权威性是有效实施德尔菲法的前提[12]。本研究选取来自北京、上海、广东、广西4 个省市自治区的11 所三级甲等综合医院16 名小儿外科医疗护理专家，提示专家来源地域广泛，具有较好的代表性；同时，专家具有丰富的理论实践经验，为评估调查表的可靠性奠定良好的基础。

在维度、条目评价方面，一般德尔菲法的专家积极程度＞70%，专家权威系数＞0.7，即认为专家意见可信度较高[22]。本研究中2 轮函询的问卷回收率均为100%，提示专家对本研究积极性高；专家的权威系数分别为0.925、0.928，提示专家权威性和可靠性较高；专家意见的肯德尔和谐系数分别为0.318、0.352（P ＜0.001），提示专家的意见相对集中，函询结果有一定的说服力、可靠性较高[23]。

3.3 评估调查表的全面性分析

本研究结果显示，HSCR 术后污粪与术前情况、术中情况、术后情况、家庭情况4 个层面的危险因素有关。研究显示[24]，HSCR 依据无神经节细胞肠管的长度分为超短段型、短段型、常见型、长段型、全结肠型和全肠型。不同分型术中切除的肠管范围不同，术后污粪症状也有所不同：超短段型、短段型术后污粪较少见，常见型、长段型术后污粪较多见，而全结肠型和全肠型术后污粪最为常见，提示污粪与临床分型有关。据HSCR 的诊断及治疗专家共识[5]报道，在治疗全结肠巨结肠上，Soave 术式术后出现污粪时间较长，表明手术方式的选择与术后污粪的发生有关联。Saadai等[2]表示肛门括约肌损伤、感觉异常是污粪的危险因素。直肠黏膜外翻也是污粪发生的重要因素，因其影响肛门括约肌收缩功能，故而出现污粪[25]。控便排便的神经损伤可直接引起污粪[26]。一项荟萃分析[27]指出，通过有针对性的循证随访和家庭护理可以缓解污粪症状，提高患儿术后生活质量，提示循证随访和家庭护理影响着污粪发生。此外，饮食、排便训练等也与污粪的形成有关[5,28]。以上均与本研究结果较为一致。本研究不仅考虑影响HSCR 患儿术后污粪的术前因素，还包含术中因素、术后因素、家庭因素，评估内容较为客观全面，提醒医护人员在筛查术后污粪风险高危人群时，要注意识别各个风险因素，及时正确评估每一个危险因素，以促进患儿早日康复。

4 小结

本研究初步确立的HSCR 术后污粪风险评估调查表，具有一定的科学性、可靠性、全面性，利于医护人员早期识别、判断术后污粪高危人群。由于研究时间所限，未能检验该表信效度，下一步将验证其信效度，同时就评估调查表中各层次的风险因素及其可能发生的风险制订相应的评估和干预措施，以能更好地服务临床。