赵晶， 陈立娥， 苏莹

(1.滨州医学院 护理学院，山东 烟台，264003；2.解放军第九六医院 康复医学科，山东 济南，250031；3.滨州医学院附属医院 耳鼻喉科，山东 滨州，256603)

喉癌是临床常见的一种恶性肿瘤，近年来的发病率明显升高[1]。目前，临床治疗喉癌的主要手段是手术切除，但手术会破坏咽喉部的生理结构，导致患者发生不同程度的吞咽障碍，影响其对营养物质的摄入，从而造成营养不良等严重后果[2]。因此，给予喉癌患者科学、合理的营养干预尤为重要。早期营养支持有助于改善肿瘤患者的营养状况，进而改善其生存质量[3]。但目前尚无针对行喉切除术患者营养支持的标准方案。本研究将基于循证的集束化护理应用于喉切除患者的肠内营养管理，取得较好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年7月1日至2021年6月30日在滨州医学院附属医院行喉切除术的61例患者为研究对象，并经本院医学伦理委员会批准。纳入标准：① 经医师诊断及病理学检查确诊为喉癌；② 行全喉或半喉切除术；③ 首次行手术治疗，未行放射治疗或化学治疗；④ 能够进行日常沟通和交流；⑤ 自愿签署知情同意书。排除标准：① 合并其他严重疾病；② 肿瘤已发生远处器官转移；③ 合并其他严重代谢性疾病。以2020年7月1日～12月31日入院的患者为对照组(31例)，2021年1月1日～6月30日入院的患者为观察组(30例)。比较2组患者的一般资料，差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 2组患者的一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 传统护理 对照组给予传统护理，为期2周。① 入院后，对患者进行相关评估，指导其术前禁食、禁水，做好术前准备。② 给予患者及其家属心理护理，使其尽可能做到身心放松，促进手术顺利进行。③ 术后给予患者饮食护理，告知患者及其家属进食注意事项。术后早期采用经鼻饲管进食，根据患者的恢复情况，在尝试经口进食无异常后，可拔除鼻饲管，改为经口进食。④ 指导患者于术后6 h开始尝试进行下床活动，根据其身体状况，逐渐增加活动量。⑤ 叮嘱患者按时复查。

1.2.2 基于循证的集束化护理 观察组给予基于循证的集束化护理干预，为期2周。① 成立集束化护理小组：由1名护士长、1名主治医师、1名营养师和4名经验丰富的主管护师组成集束化护理小组，护士长担任组长。② 提出循证问题：小组成员通过检索文献、现场调研、分析既往病历等方式整理并分析喉切除术后肠内营养管理中存在的问题，了解行喉切除术患者的需求，总结护理工作中常见的并发症和注意事项等。③ 寻找循证依据：小组成员根据上述问题查阅国内外相关文献资料，特别是肠内营养相关指南和专家共识，分析其科学性及实用性，并结合临床实际情况，针对循证问题制定集束化护理策略。相关护理人员接受理论和操作培训，以确保能够规范掌握各项护理流程。④ 实施集束化护理策略：a.术前1 d，责任护士对患者及其家属进行详细的术前健康教育。患者术后无法用语言沟通，不能准确表达各种不适，责任护士提前运用视频资料教会患者采用特定手势表达腹胀、腹泻和反酸等各种胃肠道不适，确保医护人员能准确、及时地评估患者的肠内营养实施情况。b.手术当日为患者置胃管，胃管选择14号螺旋型硅胶鼻胃管，置入长度为鼻尖到耳垂再到剑突的距离基础上延长10 cm，确保胃管末端达到幽门后(Ⅰ级证据)[4]。c.责任护士于术后6 h首次评估患者的肠蠕动恢复情况，若未恢复，则每隔1 h评估1次，直至患者的肠蠕动恢复。待患者的肠蠕动恢复后，指导其尝试进食50～100 mL的温开水，观察有无腹胀等不适。若无不适，则尽早(24～48 h内)开始行肠内营养支持(Ⅰ级证据)[5]。d.营养师在24 h内完成首次营养会诊，为患者制定个性化营养支持方案，特别是针对低钠血症的患者，术后应常规检测电解质，管饲食物的钠含量不低于4～6 g/d。e.防止误吸反流，鼻饲前床头抬高30°～45°，速度应由慢至快，浓度由低到高，温度为37℃左右，严格执行无菌操作，保证将营养液在24 h内鼻饲完毕。加强口腔护理(2次/d)，鼻饲前后用温水冲洗管道，确保药物不能直接混入营养液中，鼻饲给药前后，至少用15 mL的液体冲洗管道，鼻饲结束后保持半卧位30～60 min(Ⅰ级证据)[6]。分别于每日7：00、 11：00和 17：00给予营养液鼻饲，确保符合进食规律、作息节律，使患者容易接受。f.每隔3～4 h采用床旁超声检测检查1次患者的胃残余量，残余量>200 mL时，结合腹部检查，与医师、营养师共同商讨并调整鼻饲量和营养制剂。鼻饲期间，护士注意观察患者有无腹泻、腹胀、胃潴留和反酸等不适，并做好记录。g.术后10～14 d，患者由鼻饲逐渐过渡至经口进食。责任护士指导患者进行吞咽功能训练，鼓励患者坚持经口进食，床旁备好吸引装置，若有呛咳导致的误吸，则及时吸出。医师根据患者经口进食的情况下达胃管拔除医嘱，责任护士负责执行医嘱，并做好记录。

1.3 观察指标

① 记录2组患者术后腹泻、腹胀、胃潴留和反酸的发生情况。② 分别于术后1 d、 7 d和14 d，检测患者的血清白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)和淋巴细胞总数(LYM)。③ 比较2组患者自手术当日至达到完全肠内营养支持的时间。④ 比较2组患者手术当日放置胃管至拔除胃管的时间。⑤ 比较2组患者术后伤口感染、伤口出血和咽瘘的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者肠内营养支持不良反应发生情况比较

观察组发生2例腹泻，1例腹胀，1例反酸；对照组发生1例腹泻，4例腹胀，2例胃潴留，5例反酸。观察组的肠内营养支持不良反应总发生率为13.33%(4/30)，低于对照组的38.71%(12/31)，2组间比较有统计学差异(χ2=5.074，P=0.024)。

2.2 2组患者的营养状况比较

术后1 d， 2组患者ALB、 Hb和LYM的差异均无统计学意义(P均>0.05)；术后7 d和14 d，观察组患者的ALB、 Hb和LYM水平均高于同期对照组(P均<0.05)，见表2。

表2 2组患者的营养状况比较

2.3 2组患者达到完全肠内营养支持时间和胃管置入天数比较

2组患者胃管置入天数的差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者达到完全肠内营养支持的时间早于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组达到完全肠内营养支持时间和胃管置入天数比较

2.4 2组患者术后并发症发生情况比较

观察组发生1例伤口感染；对照组发生3例伤口感染，2例伤口出血，2例咽喽。观察组的并发症总发生率为3.33%(1/30)，低于对照组的22.58%(7/31)，2组间比较有统计学差异(χ2=4.957，P=0.026)。

3 讨论

喉切除术的创伤性较大，患者的吞咽功能会受到一定程度的影响，使其短时间内不能经口进食，最终因营养物质的摄入受限而发生营养不良。同时患者在术后往往处于高代谢、高分解状态，进一步加重了其机体营养不良症状。集束化护理作为一种新型的科学护理方法，通过循证最佳证据，结合临床实际，形成科学、专业的综合护理干预措施，对促进患者的康复具有重要意义[7]。

喉切除术后行早期肠内营养支持的患者容易出现腹胀、腹泻和反酸等不良反应，严重者甚至被迫终止肠内营养支持，不利于患者的康复。有研究[8]表明，及时发现肠内营养支持的不良反应，并采取有效措施，对肠内营养支持的顺利实施意义重大。本研究观察组中，针对科室内存在的问题，在术后胃肠道功能评估、肠内营养支持启动时间、鼻饲体位管理、胃管选择及置入长度方面查找循证依据，科学检测胃残留量，遵循个体化需要配置营养液等，有效降低了肠内营养支持不良反应总发生率和术后并发症总发生率(P<0.05)。观察组患者在术后7 d和14 d的营养状况指标均优于同期对照组(P均<0.05)，说明基于循证的集束化护理能够改善喉切除患者术后的营养状况。这可能是因为，该护理策略一方面能够降低患者肠内营养支持不良反应的发生率，增强患者对营养成分的吸收；另一方面基于循证证据并结合患者的具体情况而制定护理策略，更适合喉切除术患者，所以能够针对性改善患者的营养状况。肠内营养支持达标时间是指开始进行肠内营养治疗至达到肠内营养目标80%的时间[9]。本研究结果显示，观察组达到完全肠内营养支持的时间早于对照组(P<0.05)。其原因可能是，一方面小组成员采用多学科协作模式，使患者的营养摄入更加全面；另一方面运用床旁超声检测胃残余量具有无创性，检查后不会影响患者的生理状态，并且能够客观、准确地反映患者的胃排空情况，责任医师可根据监测结果及时调整治疗方案，促进患者的疾病恢复。蒋成芳等[10]的研究结果也表明，多学科营养管理团队有助于为患者提供更规范、合理的营养评估及干预方案，明显改善其营养状况。

综上所述，基于循证的集束化护理策略能够有效降低行喉切除术患者的肠内营养支持不良反应发生率和并发症发生率，改善患者的术后营养状况，促进肠内营养支持，值得临床推广应用。