乡村医生基本养老保险参保选择的有限理性分析

2022-11-16张勇刘晓昀

中国农村卫生事业管理 2022年3期

张勇,刘晓昀

中国农业大学人文与发展学院，北京 100083

提高养老保障是近些年乡村医生普遍关注的问题。为解决乡村医生养老水平低的问题，我国各级政府已出台一些改善政策，例如2011年《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》提出各个地区的政府应该根据当地的实际情况，采取多样的方式提高乡村医生的养老保障水平。由于各地社会经济发展状况、财政能力不同，各地政府制定了不同的政策[1]。部分地区乡村医生已经参加城镇职工养老保险，养老保障得到极大提高，但是仍有很多地区未有实质性改善，乡村医生的养老保障水平较低，且地区差异较大[2]。本文通过对不同地区在岗乡村医生养老保险参保的调查，结合有限理性理论对乡村医生的参保选择进行原因分析，以便采取合理有效的措施改善乡村医生的养老保障。

1 资料来源及方法

调研地区选取的是北京、江西、贵州、云南四个省市的6个县区，北京市经济水平相对来说比其他地区较高，云南三区三州的泸水市最低。这些地区除了在经济发展水平上存在较大差异之外，地方政府对乡村医生养老保障制定的政策也有不同。例如贵州省雷山县已将乡村医生统一纳入城镇职工基本养老保险，北京为乡村医生提供参保补助，云南省泸水市、江西省赣州市和吉安市的三个县依旧是以鼓励性政策为主，乡村医生需要负担较大的参保成本。本研究在2019—2020年间一共调查了94名在岗乡村医生，通过半结构访谈收集数据，对调研资料的分析主要是运用案例比较法。本文首先对不同外部政策环境和自身特征下的参保选择进行了比较，得到不同地区、不同年龄和收入群体的参保选择分布特点，然后基于有限理性理论，分别对三类基本养老保险中乡村医生的参保行为进行了比较分析，并总结出参保选择的原因。

2 调研地乡村医生养老保险政策

目前，我国现行养老保障以基本养老保险为主，商业养老保险为补充。基本养老保险也叫国家基本养老保险，在我国多层次养老保险体系中属于第一层次，重要性最大。因此本文主要关注乡村医生对于基本养老保险的参保选择及原因。

基本养老保险类型有城镇职工养老保险和城乡居民养老保险。城镇职工养老保险可以分为企业职工养老保险和灵活就业人员养老保险。企业职工养老保险是专门针对有单位挂靠社会保障关系的群体，而灵活就业人员养老保险则更多针对无雇佣关系的灵活就业群体。从缴费上讲，如果以灵活就业人员参加职工养老保险，个人所需要承担的费用较高。

我国城乡居民养老保险采取的制度模式是“基础养老金与个人账户相结合”，其中基础养老金的部分主要是中央和地方政府共同负担，个人账户主要包括个人缴费、集体补助和政府缴费补贴的部分。目前，城乡居民养老保险的每月最低缴费仅25元。从政府补贴情况来看，缴费档次越高，政府提供的补贴也越高。

不同养老保险预期收益差异较大。在基本养老保险中，城镇职工养老保险的收益最高，保障水平也最高，城乡居民养老保险则最低。

乡村医生由于大多不属于乡镇卫生院的编内职工，很多都是以农民身份参加新农合或城乡居民养老保险，保障水平较低。为提高乡村医生的养老保障，各地采取了不同办法，大致可以归纳为三类[3]：

2.1 纳入城镇职工养老保险

一些地方通过改革逐渐将乡村医生纳入城镇职工养老保险。例如贵州省2016年下发《关于乡村医生参加企业职工基本养老保险有关问题的通知》，明确了乡村医生可以按照规定参加企业职工基本养老保险，并要求各地方政府切实落实政策提高乡村医生养老保障水平。有的地区改革举措较为有力，结合乡村医生的招聘改革使乡村医生的养老保险与城镇职工达到等同。2018年贵州雷山县改革乡村医生的招聘和管理，将乡村医生设置为政府购买岗位，社保统一纳入城镇企业职工基本养老保险。但是，对非政府购买岗位的乡村医生，仍不能享受到这个政策，养老保障水平仍然较低。

2.2 发放养老保险购买补贴

有的地方通过发放养老保险购买补贴等方式鼓励和支持乡村医生购买保障水平较高的养老保险。例如北京市2017年发布《北京市人民政府办公厅印发〈北京市关于加强村级医疗卫生机构和乡村医生队伍建设的实施方案〉的通知》，该实施方案明确了三类乡村医生的养老保障措施：第一类是户籍在北京而且在劳动年龄内符合北京市职工社会保险覆盖范围的乡村医生，该类人群可以参加北京市职工社会保险，财政补助方面可以参考灵活就业人员的最低标准进行补助；第二类是非北京市户籍的乡村医生，应当按照其户籍所在地政策参加职工社会保险，同时，北京市财政方面可以参考灵活就业人员的最低标准进行额外补助；第三类是既不符合北京市职工社会保险覆盖要求，也不符合外埠职工社会保险覆盖范围要求的乡村医生，可以参加户籍地的城乡居民社会保险，同时，北京市财政方面可以参考灵活就业人员的最低标准进行额外补助。在实际调查中了解到，北京地方财政补贴数额足以支付参加最低档次的灵活就业养老保险。乡村医生的社保意识较高，即使一些乡村医生是外埠户口，也都设法自行解决养老保险问题，参保水平普遍较高。

2.3 鼓励按照灵活就业人员身份自行参加职工基本养老保险

很多地区实施的政策只是鼓励乡村医生按照灵活就业人员身份自行参加职工基本养老保险。例如江西省2015年印发了《进一步加强乡村医生队伍建设实施方案》，该方案中规定合条件的乡村医生可以按照规定参加职工基本养老保险；鼓励乡村医生可以按照灵活就业人员身份参加职工基本养老保险，费用方面各地政府可以根据实际情况给予补贴；对不属于职工基本养老保险覆盖范围的乡村医生，则可以参加户籍地的城乡居民基本养老保险。在赣州和吉安的调研发现，政策实施过程中，由于政策细节不具体明确，地方主管部门没有足够财力解决乡村医生的养老问题，也没有明确的资金支持，村医选择城乡居民养老保险的比例较大。云南省2015年印发了《云南省人民政府办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》，该实施意见指出，各地方政府需要切实落实乡村医生养老保障政策要求：一是在岗乡村医生应该按规定参加职工养老保险；二是鼓励不在职工养老保险覆盖范围的乡村医生参加城乡居民基本养老保险。在云南泸水的实地调研发现，由于政策没有具体规定的说明或经济支持，很多乡村医自己承担养老保险参保成本，大多选择城乡居民养老保险。

3 调研地乡村医生养老保险参保选择现状

通过对乡村医生的调查可知，乡村医生年龄大多在45岁以上(占54%)，受教育程度主要在大专以下，大专及以上的乡村医生仅占26%，说明乡村医生年龄老化，教育水平较低，乡村医生月收入水平在3 000元以下的占到81%，大部分乡村医生的收入还处于比较低的水平。

按照收益高低，乡村医生可参加的基本养老保险类型可以分为职工养老保险、灵活就业人员养老保险、城乡居民养老保险。调查发现，受访村医绝大多数参加了养老保险(93%)，这比以往一些调查有所改善[4]；所参加的保险主要以参加城乡居民养老保险为主(占56%)，这与其他研究的发现相同[5]。参加商业养老保险的乡村医生较少，仅有2名。值得关注的是现在仍然有少数乡村医生没有参加任何养老保险(占7%)，若持续不参保的话，退休后将不能获得任何养老金。

3.1 不同地区参保比较

不同地区的乡村医生在养老保险参保上分布不同。例如在企业职工养老保险的选择上，北京和贵州雷山较高，分别为80%和65%，江西赣州和吉安仅为12%，云南则没有。在城乡居民养老保险的选择上，江西和云南较高，分别为60%和92%。

同一地区在相同政策背景下乡村医生的养老保险参保选择也有一定的差异。例如江西有12%的被访村医选择按照灵活就业人员身份购买职工养老保险，14%未参加任何养老保险。

3.2 不同年龄参保选比较

年龄比较可见，不同年龄的参保选择有较大差异。年龄越小，未参保的比例越大。如江西被访村医中，35岁以下年轻型乡村医生中未参保的占50%。年龄越大，参加灵活就业人员养老保险与商业养老保险的乡村医生的比例也逐渐增大。

3.3 不同收入参保比较

收入水平较低时，参保情况较差，以参加城乡居民养老保险为主；收入较高时，参加企业职工养老保险、灵活就业养老保险和商业养老保险的比例明显提高。以江西为例，随着收入水平由最低水平提高到最高水平，未参保的乡村医生比例分别从25%、17%、12%降到0%，而参加灵活就业人员养老保险的比例由0%、8%、33%提高到50%。这说明随着收入水平的提高，村医购买养老保险的保障水平越来越高。

4 不同基本养老保险的参保选择分析

本文根据有限理性理论对乡村医生基本养老保险的参保进行分析。有限理性理论是指行动者的行为是有意识的、理性的，但同时这种意识、理性又是有限的。有限理性经济人在做出决策时会受到不同方面因素的影响和制约，难以达到决策的最优状态。乡村医生在进行养老保险的参保选择时，由于外部政策环境、自身素质等原因导致其理性是有限的，难以做出最佳决策[5-8]。根据乡村医生可参加的基本养老保险的形式，本文分别对职工养老保险、灵活就业人员养老保险、城乡居民养老保险的选择进行分析。

4.1 城镇企业职工养老保险的参保选择分析

城镇企业职工养老保险的预期收益最高，但是选择参加这种保险的乡村医生较少。如果政府出台政策统一为乡村医生购买职工养老保险，例如贵州雷山县政府承担了主要的缴费责任，纳入政府购买岗位的村医全部参加职工养老保险，那么村医的养老保险问题能较好解决。如果没有政府提供的外部经济支持，少数村医能够设法自行解决。例如有的村医是通过其他身份(例如兼职村干部)获得参加城镇企业职工养老保险的机会，有的村医经济收入水平较高通过挂靠等方式自行解决。其他大多数村医未选择城镇企业职工养老保险，主要原因主要是城镇企业职工养老保险制度的设计上存在参保资格等限制，束缚了部分有一定经济能力村医进行参保。例如江西和云南允许符合条件的村医参加城镇职工养老保险，但是对具体的资格认定没有明确规定。很多乡村医生能力有限，不知道应该找哪个部门来拿到认定的资格，也不清楚如何去参保。再如目前城镇企业职工养老保险制度规定不再允许补缴保费，一些年龄超过45周岁的村医难以获取参保资格，排除在参保范围之外，只能选择城乡居民养老保险。

分析可见对符合资格、有能力负担较高参保成本的村医来说，参加城市城镇企业职工养老保险未来获得的收益更大，是一个更优的养老保险选择。但是，由于政策模糊和个人信息掌握有限，出现参保渠道不畅、参保途径匮乏的情况，村医处于有限理性状态，不能做出完全理性的选择，最终降低了对这类最优保险的参保。

4.2 灵活就业人员养老保险的参保选择分析

相比城乡居民养老保险，以灵活就业人员身份购买职工养老保险的预期收益高于城乡居民养老保险。尽管一些地方出台了政策鼓励村医购买灵活就业人员养老保险，但是调查发现一些地方政策效果不明显，很少有村医选择这种形式参保。主要原因：一是鼓励性政策缺乏相应的经济支持或补贴，村医需要自付较高的参保成本。如果没有得到足够的外部经济支持而只靠自己的经济能力，村医通常不愿负担较高的保费支出。例如江西赣州和吉安、云南泸水的鼓励性政策没有明确的经济支持，村医认为难以落实到实际。相反的，如果有明确的参保补贴，则能够切实起到鼓励作用[9-10]。例如北京顺义区乡村医生获得的参保补贴足以用于自主购买灵活就业人员养老保险，村医的养老保险问题基本得到解决。二是养老保险制度的设置(例如缴费基数不合理、缴费水平过高等)不便于村医参保。例如2018年江西省赣州市就曾规定该地区的灵活就业人员养老保险的最低缴费基数是3 072元，灵活就业人员一年则需要缴纳7 371.36元，每月平均缴纳614.28元。而城乡居民养老保险的最低缴费仅25元/月，最高缴费也只有250元/月。村医收入较低，无力承担较高的养老保险缴费。另外，养老保险转移接续不合理。虽然灵活就业人员养老保险和城乡居民养老保险可以相互转移个人账户当中的累计资金，统筹账户里的资金不能转移。有些人认为将来如果不能持续按灵活就业人员形式参保，可能会有损失，就放弃参保。

以灵活就业人员身份购买职工养老保险的收益优于城乡居民保险。从政策上讲，允许村医购买这种养老保险有利于村医养老水平的提高。但是由于购买成本较高，收入较低的村医没有足够资金用于购买保险。对一些收入较高、有能力购买的村医来说，有的是因为看重现时的资金使用，不能理性预期未来养老收益，放弃选择参保这种保险；还有的则是因为保险接续等政策的不明确放弃购买。由于自身认识、信息的局限和相关政策措施的不清晰，使村医行为处于有限理性状态，没有选择参保这类养老保险。

4.3 城乡居民养老保险的参保选择分析

乡村医生可以作为农民参加城乡居民养老保险。调查发现，大部分乡村医生选择的是城乡居民养老保险，但也有少部分不参加任何基本养老保险。主要原因一是一些乡村医生将退出补助视为养老保障，参保动力不足。例如2016年江西省规定从业满20年且年龄满60岁、已经离岗或愿意退出的乡村医生可获得每月300元的养老补贴；2017年北京市规定拥有乡村医生资格证书的乡村医生退出后每月可以拿到800元的养老补贴。有的乡村医生考虑到养老保险参保需要付出一定的成本，且退出补助数额高于养老金，也就没有动力再去参加城乡居民养老保险。二是有的人认为参加城乡居民养老保险的预期效益和保障能力非常低，没有必要参保。例如目前领取养老金的老年人每月只能拿到105元，认为太少没多大作用。虽然这是一种不理性的决策，仍选择不参保。

城乡居民养老保险作为一项惠民制度只要正常缴费就能获得政府补贴。缴费年限越长、缴费金额越高，得到补贴越多，领取的养老金也越多，有利于提高养老保障水平。目前绝大多数农村居民能够理性选择参保。少数村医由于对保险缺乏了解、对未来养老金领取预期过于悲观等原因，出现个人认知上的偏差，造成行为结果上的不理性，即不参加任何养老保险。

上述三种不同形式的养老保险参保方式选择中，除了以上原因之外，乡村医生不选择参保的原因还有：一是养老保险制度的设置存在疏漏。城乡居民制度规定只需缴费满15年就可以领取养老金，这容易造成延迟缴费。例如调查发现很多年轻乡村医生认为参加养老保险不是他们现在需要考虑的事情，没有参保缴费的积极性；年轻人的职业规划有较大的不确定性，因为接续转移等养老保险制度上的设计问题，也导致年轻人不愿早早参加城乡居民养老保险；二是个人的参保意识不够。例如年轻人普遍对养老问题重视不够，没有购买养老保险的积极性；还有一些人的传统养老意识较浓，认为养老仍需要倚靠孩子和家庭支持，只要子女照顾，就不需要考虑养老金问题。调查发现，一些乡村医生宁愿将大部分的资金投放在儿女的成长和教育上，也不愿意将积蓄用于购买养老保险。而这种意识已经不适应现在社会的发展，会给个人将来的养老造成麻烦和困难。

分析可见地方政府采取的村医养老保险政策的力度、基本养老保险制度设定的合理性、乡村医生的年龄收入和养老意识等个人特征影响到村医的养老保险选择。即使是在同样的外部政策和制度环境下，乡村医生也因为个人认识不够理性等原因做出一些不合理的选择，导致养老保险参保不合理，未来养老保障收益不高。

5 结论与建议

通过对不同地区乡村医生养老保险参保选择的调查，本文发现虽然各地出台了不同的政策来改善乡村医生的养老保障问题，但是仍有大量乡村医生选择了居民养老保险，保障水平较低，甚至还有小部分村医不参加任何养老保险。通过分析可见村医自身意识、认知上的不足和外界的政策设定、经济支持等因素影响了村医做出养老保险参保的理性选择。养老保障差不利于乡村医生队伍的稳定，为切实改善乡村医生养老保险的参保状况，需要多方面的协同努力。包括：

5.1 增加地方财政支持

在乡村医生收入不高的情况下，很难依靠乡村医生自己来提高保障水平。目前乡村医生养老解决较为成功的方法主要是依靠地方财政支持，采取统一纳入城镇职工养老保险、发放养老保险购买补贴等方式。这种方式的实现需要推进乡村医生的招聘管理改革，扩大纳入城镇职工养老保险的比例，或者提高养老保险购买补贴，保证乡村医生能够负担保障水平更高的养老保险。