王丹,张冀东，孙贵香，何清湖

1.杭州师范大学，浙江 杭州 311121；2.湖南中医药大学,湖南 长沙 410208;3.湖南医药学院，湖南 长沙 418000

乡村医生带有浓厚的中国标签，是在特定历史背景下经过国家号召或认定的乡村基本医疗实施主体，无论是上世纪60年代的赤脚医生，还是1985年卫生部将其整改重新命名为乡村医生，他们一直承担着我国广大农村地区的基本医疗服务任务，是保障我国近6亿(国家统计局截至2017年末统计数据)农村居民健康的第一道屏障。当前，一系列的国家政策一方面促进着乡村医生的业务水平和福利待遇的提升，一方面又为优化乡村医疗环境提供助力，可以认为，乡村医生的发展迎来了天时地利的春天。

1 推动乡村医生队伍发展的政策

首先，在乡村医生执业资质方面，国家已经逐步探索出乡村医生的执业定位，当前乡村医生正处于向执业(助理)医师过渡的重要阶段[1]。自1990年颁布《执业医师法》以来，很长一段时间数以百万计的乡村医生们陷入了非法行医的尴尬境地。不考虑农村地区的基本情况以及乡村医生的实际执业情况，统一门槛，采取一刀切的方法对待乡村医生和普通城市医疗卫生服务人员显然不符合事物发展的规律。因此，2003年国务院颁发了《乡村医生从业管理条例》，其中对各个不同历史阶段的乡村医生执业资格认定做了不同的要求[2]，并在法律层面规范了乡村医生的从业范围、执业内容、执业地点等内容，同时指出： “本条例适用于尚未取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务的乡村医生”。2011年国务院办公厅《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》指出“新进入村卫生室从事预防、保健和医疗服务的人员原则上应当具备执业助理医师及以上资格”。2015年，《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》中则明确强调要求新进入村卫生室从事预防、保健和医疗服务的人员原则上应当具备执业助理医师及以上资格[3]。2018年，中央一号文件《国务院关于实施乡村振兴战略的意见》提出要创新乡村人才培育引进使用机制，为乡村医生人才队伍创造新鲜血液提供了可能。

在乡村医生的学历教育和培训方面，国家和地方均予以重视和政策支持。从国家层面来看，自2007年起，国家中医药管理局致力于在基层开展常见病、多发病中医药适宜技术推广工作，十几年来在全国范围内尤其是中西部乡村地区开展了培训工作，其中明确指出要在保证医疗安全的前提下，确保乡村医生通过培训学得会、用得上。2013年国家五部委联合发文《全国乡村医生教育规划( 2011—2020 年) 》，指出要继续实施对在岗乡村医生的学历教育，促进学历教育与执业( 助理) 医师资格考试的有效衔接。2015年国务院办公厅印发的《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》要求大力开展乡村医生岗位培训，以年为单位，规定了培训的实践、频次等基本要求。2017年，《国务院办公厅关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》中指出要对在岗基层卫生人员(含乡村医生)加强全科医学、中医学基本知识技能和适宜技术培训。从地方层面来看，2014年，福建省印发《关于继续开展乡村医生规范培训工作的通知》，将乡村医生规范培训专项经费提高到1 200万元。2016年辽宁省出台了《关于进一步加强全省乡村医生队伍建设的实施方案》，明确通过乡村医生培训项目、转岗培训、启动订单定向免费培养、全科医生特岗计划等系列工作，逐步提升学历层次和能力水平。

在乡村医生的工资福利方面，国家相关部门也开始给予了重视。2010年，国家五部委联合发部《关于印发以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划的通知》，规划中明确指出要完善收入分配机制，对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助，同时积极支持乡村医生按规定参加相关社会养老保险。2016年，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，指出要促进医疗资源向基层和农村流动，进一步完善基层医疗卫生机构绩效工资制度。2018年，《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》中指出要提升基层医疗卫生机构全科医生工资水平，在工资绩效、工资增长机制方面给予倾斜，促进乡村医生工资水平与同等条件临床医师工资水平相衔接。而针对乡村医生养老问题，我国目前已有22个省份出台了相关政策措施给予保障[4]。

此外，国家还推出了“保基本、强基层、建机制”政策，新型合作医疗和新医改的不断深入，分级诊疗制度、家庭医生签约制度等不断推进，对于医疗卫生资源向基层网底的下沉力度不断深化，对于城乡资源配置的分化不断改进，这一些系列政策红利促使乡村医生的执业环境正在发生变化，也正推动着广大农村地区医疗人才队伍建设向前发展。

2 乡村医生发展存在的问题

尽管当前乡村医生发展的问题受到了国家政策重视，但由于长期以来形成的城乡分割的二元体制，以及乡村医生本身的准入标准低于普通临床医生，却肩负着巨大的基础医疗卫生责任，乡村“健康守门人”很容易沦为“健康门卫”，只守不卫的现象仍然普遍。

2.1 乡村医生发展存在的问题

首先，从当前乡村医生的人员构成来看，存在着总量不足、年龄老化、后备匮乏的问题。据国家卫生健康委员会统计信息中心《2017年我国卫生事业发展统计公报》显示，截至2017年末，全国卫生人员共计1 174.9万人，其中乡村医生和卫生员为96.9万人，仅占总卫生人员的8.2%。一方面反映了乡村医生总量的严重不足，远远达不到国家“每千服务人口不少于1名的标准配备乡村医生”的要求，甚至有些偏远贫困地区还存在一村一室一人乃至空白村的情况；另一方面也体现出我国城乡医疗配置不合理的现象。此外，现有的乡村医生在年龄结构上存在诸多不合理[1]。研究均显示出30岁以下乡村医生占比远低于50岁以上乡村医生占比，乡村医生队伍老龄化严重的同时，也出现了后备力量青黄不接甚至断层的危机[2，4-6]。此外，东西地区村医数量差异大[7]、女性村医占比严重不足[1]等问题都亟待解决。

第二，从当前乡村医生的职业素养来看，存在着医疗服务水平参差不齐[8]、退出机制难以落实、信息化能力较差的问题。当前乡村医生需要承担着广大农村预防、保健、接诊一般疾病的重大工作重担，他们往往需要一人分饰多角，甚至存在有超出执业范围的医疗举措。然而绝大部分乡村医务工作者医疗、文化水平不高，受过全日制医学教育者较少，甚至其中还有不少半路出家、子承父业者，他们对基本医疗保健手段和疾病认识不清晰，对常见的辅助报告难以读懂，对新技术、新手段更是难以掌握和推广，有调查显示农村居民对乡村医生技术水平好评率不到50%[9]，这也严重制约了农村医疗服务质量的提高。此外，由于部分乡村医生学历层次不高、老龄化严重，只能随时间推移逐步退出[10]，因此当前大部分乡村医生难以掌握现代信息技术，信息化基础严重不足，直接导致了乡村基本医疗信息化程度低，加上当前国家大力推行的互联网+的分级诊疗还存在法律法规和相关标准不健全、互联互通有待进一步完善、网络安全有待加强等问题[11]，严重制约了互联网+乡村医疗的落地和推广，更不利于乡村医疗服务水平和质量的提升。

第三，从当前乡村医生的教育培训来看，存在着学历层次低，学历教育不足，培训流于形式的问题。早在国家五部委发布的《2001—2010 年全国乡村医生教育规划》中就强调指出“1970年12月31日以后出生的乡村医生必须取得执业助理医师资格”。但当前我国乡村医生的学历水平仍以中专为主，为数不多的大专本科学历的乡村医生中又有绝大部分是通过继续教育取得，这从侧面反映了我国乡村医生当前文化基础普遍较差，缺乏正规的学历教育[12]，而学历水平偏低则被认为是影响乡村医生向执业(助理) 医师过渡的主要原因。此外，当前大部分乡村医生的培训时间短，覆盖面小，且重理论轻实践[13]，而乡村医生在实际工作中往往最需要也最看重基础实践技能。2015年，一项覆盖全国14个省(区、市)的10 473名乡村医生，重点考察乡村医生队伍的建设和推进情况的调查显示：培训数量达标者仅半数；现有培训方式不解渴[14]这也导致了乡村医生们参加培训的积极性不高，对其职业技能提升未能起到明显作用。

第四，从当前给予乡村医生的资源配置方面来看，存在着工资待遇低、养老保险和医疗责任保险缺失[15]的问题。当前，尽管振兴乡村的战略已经部署规划，但是由于城乡二元化、资源配置不均衡的积弊已久，各地区乡村医生的收入报酬远远低于城镇同等级临床医生，同时也远远低于他们自身的期望收入[16-17]。同时，当前我国尚有12个省份尚未出台针对乡村医生养障保险相关的政策文件，加之当前乡村医生半农半医的身份，他们所能购买的养老保险缴费标准偏高、保障水平偏低，导致大部分村医参保意愿不强[4]。而医疗责任保险更是很少能够延伸到乡镇卫生院，在村一级卫生机构几乎是完全缺失的，加上村级基本药物配备品规少且供不应求等因素导致了部分乡村医生的执业热情不高，医疗实施过程中偏保守偏消极，抗生素在贫困地区的普遍滥用[18]也与此不无关系。

第五，从当前对乡村医生的监督把关方面来看，存在人员设备不足、职责制度不明确等问题。尽管国家在加快医改步伐的同时出台了完善乡村医疗服务监督体系的相关政策，但总体情况仍不尽如人意。由于卫生监督机构分配到乡村的力量较为薄弱，医疗卫生服务监督人员少而多为兼职，其学历背景多为公共管理方向，缺乏相关医疗法律知识，加上监督箱、执法车、监督取证工具等监督工作配备不足[19]，乡村卫生监督分所与所之间配合缺乏默契[20]，很难开展真正意义上的医疗服务监督。同时，由于卫生监督协管员工资待遇较低，工作任务较重，工作内容较繁琐，工作流程欠规范，工作地区较偏远，且缺乏相应的稳定的人才输送大专院校，导致愿意且能胜任工作的人才少之又少，在当前要规范、有效地完成监督任务尤为困难。

3 乡村医生发展的对策

第一，建立完善乡村医生财政保障制度，加大基层人才培养补充力度。乡村医生的待遇水平是制约其队伍壮大的最主要因素，应当根据乡村医生所处的地域、年龄给予不同层次的定额补贴；同时合理设计乡村医生的基本药物补助方式和额度，根据村医的实际工作量实施基础诊疗绩效补贴；根据其提供的预防保健工作给予一定的基本公共卫生服务补贴，通过三补实现乡村医生最为关心的多渠道、合理化的薪酬增长。在给予乡村医生收入保障的同时，政府相关部门应当根据各地具体需求，采取定向委培或者订单制与大、中专院校联合制定基层卫生工作人员培养计划。在条件允许的地区，制定奖励机制，鼓励医疗卫生人才开展定期下乡服务活动，及时补充村卫生室人才队伍，缓解基层人才严重短缺现象[21]。

第二，逐步提高乡村医生医疗责任险和养老保险保障水平，同步建立乡村医生到龄退出机制。为了有效化解乡村医生执业风险，政府应当将基层医生的医疗责任保险列入财政预算，完善医疗事故的鉴定与赔偿标准，鼓励在岗在册、签订公共卫生服务责任书的村医统一投保医疗责任保险[22]。同时应尽快加强村医退休后福利保障的有关规定，根据所取得的村医、执业助理医师、执业医师等证书为其建立相应的基本医疗和养老保障机制，制定村医离岗退养办法。各省市根据当地乡村的具体情况，可采取村医进社保、进农民养老保险、进农村新型社会养老保险等措施，同时鼓励多方筹资帮助村医参保商业保险作为辅助手段[23]。与此同时，同步建立乡村医生到龄退出机制，破解队伍老化与养老保障难题[4]。

第三，加强乡村医生职业技能培训，创新学历教育和继续教育培训内容和形式。乡村医生的培训或教育应当包含急救、护理、中医药学、保健康复等相关知识以及常见病、多发病和传染病防治乃至医患沟通等[24]多元化、人性化和有实用性的教学内容，同时加强中医药适宜技术的推广运用。此外，可以以县市为单位成立专门的乡村医生培训中心，创新培训方式，一方面提供临床进修、院校培训、集中授课、网络视频等[25]多元化的培训方式，另一方面由上级医院医师对乡村医生进行点对点指导，对业务素质高的村医可以开展短期脱产培训，加强临床实践和健康管理等技能培训。

第四，推进远程医疗，完善覆盖乡村的互联网+健康医疗体系。城乡两极化医疗制度的鸿沟在大数据时代有望弥合。鼓励乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构等开展远程医疗服务，乡村医务人员与上级医院医生联动，更加及时、准确地对农村居民的健康、诊疗、用药情况进行专业的跟踪和指导[26]，探索上下联通、区域统一的乡村医生服务模式[27]。此外，通过“互联网+”技术向乡村医生普及健康理念，推动村医与农村居民构建多元化、主动性和持续性社会健康服务模式，提升乡村医疗卫生服务的附加价值[28]。

第五，提高乡村医疗的基层卫生监督力量。当前，我国乡村医疗卫生监督力度较为薄弱，针对人员设备不足、职责制度不明确等突出问题，首先应当要探索与农村实际情况相符合的新型卫生监督管理体系和规范，为乡村医疗服务监督工作的开展提供制度、设施、装备的保障。同时要加大经费投入，推进卫生监督员职级制度，择其优者纳入事业编制，同时待遇，完善激励机制，并与相关大专院校对接，鼓励高校培养输送专门的基层卫生监督人才。再者，加强卫生监督员的业务培训，同步加强社会宣传，鼓励村民和社会各界参与监督[29]，切实提高提高基层业务水平。

利益冲突无