彭永胜 何久盛

胫骨平台骨折(tibial plateau fracture，TPF)属于关节内骨折，多见于高能量损伤后[1]。据统计，在成人全身骨折的诸多类型中，TPF约占1.66%，胫骨外侧平台骨折(lateral tibial plateau fractures，LTPF)则是其中一类特殊的损伤类型[2]。克氏针结合近端锁定接骨板双排筏技术(proximal locking plate double row raft technique，PLPDRRT)能灵活修复塌陷平台，使固定结构更为稳固，是治疗该病的有效手段。术后病人的临床疗效仍有差异，存在复位丢失、再塌陷等。本研究回顾性分析212例LTPF病人的临床及随访资料。

对象与方法

一、对象

2017年1月～2021年3月本院收治的LTPF病人212例。纳入标准：(1)经临床及影像学检查确诊为LTPF，均为闭合性骨折；(2)均成功接受克氏针结合PLPDRRT治疗；(3)性别不限，年龄18～70周岁；(4)研究所需资料完整。排除标准：随访时间不满6个月；病理性骨折；有精神疾病；妊娠、哺乳期女性；研究所需资料缺失。其中男86例，女126例；年龄22～68岁，平均(40.52±10.94)岁；交通事故99例，摔伤78例，重物砸伤35例；Schatzker分型Ⅱ型87例、Ⅲ型33例、Ⅴ型52例、Ⅵ型40例。本研究经医院道德伦理委员会批准。

二、方法

1.手术方法：取平卧位，患肢屈曲(约30°)，行椎管内麻醉。常规行前外侧切口，打开外侧骨块，显露关节内部的结构、胫骨髁中央、塌陷面及骨松质。使用骨膜起子插入塌陷面下方，抬高使其复常。紧贴软骨下骨，将克氏针并排穿入进行固定，形成第一排筏。随后在胫骨平台前外侧，将解剖型L形(或高尔夫形)接骨板置入，可加以内侧钢板进行一定的支撑固定，固定平面为抬起的整个大骨片下缘，形成第二排筏。采用C臂机进行透视，经确认符合复位效果、内固定坚实稳固后，再对外侧的关节囊部位进行修复，行侧方应力实验检查。经确认髌腱部位未被钢板、螺钉尾端卡压后，可进行止血并清洗伤口，切口常规放置引流管，结束手术。对疑似存在半月板、韧带损伤的病人，术中可同时进行探查并修复。术后以弹力绷带对患肢进行加压，常规给予脱水药物减轻肿胀，抗菌药物预防感染，根据术后恢复情况，适度、适量制定膝、踝关节的相关功能训练计划直至逐渐完全负重。

2.疗效评价标准和观察指标：根据病人术后6个月门诊复查时的Rasmussen放射学评分对手术疗效进行评价[3]。分析指标包括性别、年龄、BMI、既往病史等一般资料，受伤原因，骨折分型，是否合并膝关节其他损伤，手术情况包括受伤至手术时间、手术时间、术中出血、术后并发症。

三、统计学方法

结果

1.手术疗效：术后随访6个月的结果显示，疗效为优者102例，良68例，中26例，差16例。

2. 影响LTPF病人疗效的单因素分析：优良组和中差组病人年龄、骨折分型、是否合并膝关节其他损伤、手术时间、术中出血及术后并发症比较，差异有统计学意义(P<0.05)；性别、BMI、高血压史、糖尿病史、受伤原因、受伤至手术时间方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 影响LTPF病人疗效的单因素分析(例)

3.影响LTPF疗效的多因素分析：将手术疗效作为因变量，将有统计学意义的因素作为自变量，进行Logistic回归分析，结果表明，Ⅵ型骨折、合并膝关节其他损伤、手术时间≥150 分钟，有术后并发症是术后疗效的独立危险因素(P<0.05)。见表2、表3。

表2 自变量和因变量赋值说明

表3 影响LTPF病人疗效的Logistic多元回归分析

讨论

胫骨平台周围的膝关节软组织结构较复杂，易对后续LTPF治疗中的复位及固定造成阻碍。同时，病人在术前本身可能存在骨折伴发伤，术中也会造成一定损伤，二者均可能在一定程度上对膝关节稳定性产生不利影响，使得手术复位及固定较为困难[4]。克氏针结合PLPDRRT符合生物力学固定，固定应力是由点及面，从而向整体结构实现分散，达到提升固定效果的目的。克氏针具有一定弹性，且能贴近关节面多方向下钉，可调性好，能对骨折施以弹性固定，更符合生物力学固定原理[5]。本研究结果表明，多数病人术后疗效较佳。LTPF的手术治疗效果存在差异。

本研究针对病人的一般资料分析发现，优良组和中差组在性别、BMI、高血压史、糖尿病史、受伤原因方面比较无显著差异，但优良组病人的年龄更大，Schatzker分型更高，且合并膝关节其他损伤病人的比例更高。Logistic回归分析结果证实，Ⅵ型骨折、合并膝关节其他损伤是术后疗效的独立危险因素。Schatzker分型将TPF分为6型，其中Ⅵ型TPF为复杂性骨折[6]。此类病人常伴随关节面塌陷、内外髁分离、半月板撕裂等，而碎骨块常嵌入骨折间隙，增大了手术难度，治疗效果也欠佳[7-8]。同时，对于合并膝关节其他损伤病人而言，不仅手术难度增大，若处理不当可影响术后功能锻炼，增加关节功能障碍的发生风险。

本研究结果表明，优良组与中差组比较，手术时间更长、术中出血多，且术后并发症病人的比例更高。Logistic回归分析分析结果进一步证实，手术时间≥150分钟及有术后并发症是术后疗效的独立危险因素。手术时间能够从侧面反映骨折吸收能量强度、软组织破坏情况，且手术时间过长往往意味着术后切口感染的发生风险增大，而病人的切口愈合情况则会影响瘢痕组织增生情况，对膝关节的术后恢复造成一定影响[9-10]。对于术后出现并发症的病人而言，其术后功能锻炼进程明显受到影响，易导致肌肉萎缩、膝关节僵硬等情况的发生，不利于关节复位[11]。