张慧敏 解凤妮 吴肖 李云龙

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)早期出现全身炎症反应综合征，约30%的病人发病72小时内发展为多脏器功能衰竭，死亡率高达28.3%，如后期合并感染则病死率可升至约30%～50%[1-2]。“阶梯式”疗法治疗SAP得到临床肯定，微创技术逐渐成为主要治疗手段[3]。传统胰腺坏死组织清除术(OPN)联合术后腹腔开放持续冲洗引流仍占据着不可替代的地位，是SAP病人最后的外科治疗策略[4-5]。术后早期活动有利于术后病人胃肠功能的恢复[6]。由于SAP病人病情危重，术后血流动力学极不稳定，早期下床活动不仅需要大量护理人员辅助，安全性也难以保证。卧床踏步机运动(in-bed cycling，IBC) 是指借助功能性电刺激仪器，诱发主动或被动的蹬腿锻炼，以减缓肌肉萎缩、改善肌力及减少卧床并发症[7-8]。我们对SAP病人术后早期卧床踏步机运动的安全性及在康复中的应用价值进行分析。

对象与方法

一、对象

2016年1月～2020年12月，我院ICU收治的SAP病人161例，均经过非手术治疗后出现胰周坏死需OPN联合腹腔开放持续冲洗引流治疗。诊断AP需要至少符合以下3个标准中的两个：(1)与发病一致的腹部疼痛；(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶大于正常上限的3倍；(3)影像学表现为胰腺水肿/坏死或胰腺周围渗出积液。SAP诊断标准按参照2012年国际胰腺病协会发布的《亚特兰大分类标准(修订版)》，AP伴有持续器官功能衰竭>48小时，可确诊为SAP[9]。纳入标准：年龄18～75岁；术前获得病人及家属同意，签署知情同意书；术前双下肢肌力≥3级，无活动障碍；全麻下行OPN联合腹腔开放持续冲洗引流术。排除标准：既往有严重心、肺等器质性疾病；意识不清或语言沟通障碍；既往有膝关节疾病，近3个月有下肢骨折病史或下肢骨折未固定；血流动力学不稳，术后有休克表现。将符合标准的161例病人随机分为两组，观察组89例，采用卧床踏步机运动；对照组72例，常规运动。两组病人性别，年龄，体重指数(BMI)，手术时间，APACHE-2评分，ECOG评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

二、方法

1.运动方法：所有病人术后第1天给予腹腔引流管生理氯化钠持续滴注冲洗引流，每2个小时翻身拍背防止压疮。对照组由护士指导病人床上常规康复运动，包括上肢屈伸运动，下肢屈伸和环绕，绷腿和抬腿训练，每次约20分钟，每日3次直至出院。观察组由护士指导病人进行卧床踏步机运动，根据病人肌力及体能，将机器调节为被动模式进行下肢运动，速度为10～60自动切换循环模式，每次时长20分钟，每日3次直至出院。期间若病人出现心率>150次/分、气促、明显疲惫等不适感时给予暂停，待上述症状恢复后继续进行。

2.临床观察指标：(1)术后24小时、48小时、72小时运动实施率(每天完成康复运动计划病人的比例)；(2)首次排便时间；(3)首次下床活动时间；(4)给予肠内营养后腹胀评分；(5)术后1周双下肢肌力分级；(6)术后1周ECOG体力评分；(7)导管、腹腔引流管脱落等意外事件发生情况。

三、统计学方法

结果

1.两组临床效果比较 ：观察组有6例病人进行脚踏车运动期间出现心慌、气促，休息后上述症状消失并完成每日训练目标。术后24小时、48小时内对照组运动实施率高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后72小时，观察组运动实施率明显提高，与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)。导管、腹腔引流管脱落等意外事件发生率两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。观察组病人初次排便时间、初次下床活动时间早于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后给予肠内营养腹胀评分，术后1周双下肢肌力分级和ECOG评分观察组明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组临床效果比较(例，%)

表3 两组术后资料比较

2.两组不良反应比较：观察组病人术后1周白细胞计数低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。中性粒细胞百分比、PCT、IL-6炎症指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 术后炎症指标比较

讨论

21世纪初期，随着van Santvoort所提出的“阶梯式”疗法逐步应用于临床，使部分胰腺炎病人免于外科手术干预，但SAP病情复杂危重，炎症因子的释放加之胰周感染继发脓毒血症，往往导致高死亡率。胰腺坏死组织清除，腹腔开放冲洗引流术依旧是病人最后的外科治疗策略[10-11]。有研究表明，腹部手术后病人长期卧床，胃肠功能恢复明显减慢，胃潴留、肠麻痹、肠粘连等所致肠内营养无法建立，继而肠道屏障被破坏，增加肠壁通透性所致细菌易位，TL-1、TL-6等炎症因子大量释放，延长病人术后恢复时间[12]。术后实施ICU早期下床活动，可促进胃肠功能恢复，早期建立肠内营养，减少腹腔炎症因子的释放与吸收，并能改善肌力，降低下肢深静脉血栓的形成[10]。

SAP术后血流动力学不稳定，早期下床活动不仅需要人员辅助，且安全性难以保证。卧床踏步机运动可卧床循序渐进，提高实施的依从性。本研究发现，SAP术后第1天观察组41.3%的病人可顺利实施，术后第2天观察组实施率提高至72.4%，术后第3天观察组实施率高达92.4%，与对照组的运动实施率比较差异无统计学意义。观察组共6例病人卧床踏步机运动期间出现心慌、气促，给予休息后上述症状恢复并继续完成运动计划。我们认为，SAP术后48～72小时内进行卧床踏步机运动可取得高运动实施率，病人耐受性较好。

SAP病人因病情需要，入院后给予锁骨下或颈内深静脉置管，B超引导下胸腹腔积液穿刺置管引流，术中留置胃肠减压管，鼻空肠营养管，尿管以及4～6根腹腔冲洗引流管。每根管道都与疾病治疗紧密相关，完善的管道操作流程，以及强化管道管理质量等一系列措施，尽量降低导管、腹腔引流管脱落等意外事件发生风险。一旦发生导管、腹腔引流管脱落等意外事件，不仅增加病人二次置管的痛苦，出血、感染、栓塞甚至一些不可逆性损害也会接踵而来，最终对病人预后产生影响[13]。本研究病人在院期间共发生12例腹腔引流管脱落，包括病人夜间躁动致引流管脱落2例，意识模糊自行拔管3例，下床活动牵拉引流管导致脱落2例，引流管缝线松脱致引流管脱落5例。共发生5例深静脉置管脱落，包括起床输液器牵拉2例，夜间翻身所致颈内静脉置管移位3例。两组间导管、腹腔引流管脱落等意外事件发生率差异无统计学意义。卧床踏步机运动由于并未造成病人腹部剧烈震动、移位，对深静脉置管或腹腔引流管无明显的牵拉作用力，并未增加导管意外事件发生率，是一种安全可行的康复方式。

金芳等[14]研究发现，踩脚踏车活动能明显加快结直肠癌根治术后肠蠕动的恢复，显著减少病人不适感,加速首次肛门排气时间和排便时间，缩短术后禁食时间，有助于病人早日康复出院。由于SAP术后腹腔开放持续冲洗引流，术后早期ECOG评分>3分，下床活动至少需2名专业医护人员辅助与搀扶，大大增加了医护工作强度及腹腔引流管脱落风险。因此，无需专业护理人员辅助即可进行有效的康复运动显得尤为重要。本研究数据证实由ICU护士指导病人行卧床踏步机运动，可明显缩短SAP病人术后首次排便时间，与相关文献报道一致[14]。观察组术后给予肠内营养耐受性更好，腹胀评分显著低于对照组。在确保病人血流动力学稳定的前提下，计划性地对SAP术后病人进行卧床踏步机运动，通过肢体的活动促进全身血液循环，提高心肺功能的同时刺激胃肠副交感神经兴奋，增强胃肠蠕动，为早期肠内营养的建立提供可能。SAP病人早期给予肠内营养，即使为滋养型肠内营养，均可维持肠道屏障的完整性，降低肠道通透性，肠道微生态平衡可降低全身炎症反应，且成本较低[15]。虽然两组病人除白细胞外的炎症指标无统计学差异，但观察组炎症指标较对照组有所降低，也展现出一定的辅助治疗效果。

ICU获得性虚弱依然是一世界性难题，在危重病病人中，长期卧床、深度镇静、炎症反应、应激以及肌松剂的使用引起肌电沉默，增加了肌肉萎缩进展速度，这已成为重症医学重中之重的研究内容[16]。由于SAP病情危重，机体分解代谢的增加导致肌肉消耗，肌力显著下降，加之手术打击导致肌力恢复明显困难于常规腹部手术病人。进行机械化与智能化一体的多功能卧床踏步机运动，有助于双下肢肌力的恢复与保持，延缓肌肉萎缩[17]。本研究发现SAP术后7天，观察组病人双下肢肌力虽未恢复至术前水平，但恢复速度明显快于对照组，说明踏步机运动能延缓肌肉萎缩的发生，对下肢肌力的恢复优于传统运动。得益于双下肢肌力的恢复及全身耐力的改善，观察组病人术后在护理人员辅助下首次下床活动时间明显提前，术后1周ECOG评分也显著优于对照组，部分病人能独立进行下床活动，有效减轻护理人员工作强度。

综上所述，SAP病人术后早期卧床踏步机运动依从性较好，促进病人术后康复的同时不增加导管意外事件发生率，安全可行，有临床推广价值。