高一飞 宋立军 储建 周广军

甲状腺血管丰富，疾病表现复杂、多样，手术是治疗甲状腺疾病的重要手段[1]。Miccoli模式下腔镜辅助能减小手术创伤，美容效果明显，是近年来常见治疗方案，临床应用广泛[2]。喉返神经(RLN)与甲状腺相连，且密切关联，术后难免会发生损伤。复杂甲状腺术病人喉返神经损伤(RLNI)发生率更高，在甲状腺手术中对RLN的识别与保护是临床研究的重点[3]。目前，神经探测技术(IONM)在临床应用已较为成熟，应用于复杂甲状腺术能准确探测RLN位置，在操作中避免对RLN的损伤[4]。本研究探讨Miccoli模式下腔镜辅助联合IONM对RLN的保护作用。

对象与方法

一、对象

2019年2月～2020年2月我院行复杂甲状腺术病人102例，按照入院时间分为对照组、观察组两组，每组各51例。两组基线资料有可比性(P>0.05)。见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

表1 两组病人一般资料比较

纳入标准：参考《中国甲状腺疾病诊治指南》中诊断标准[5]，符合下列标准之一；至少1次甲状腺或甲状旁腺手术病史，胸骨后发生巨大甲状腺肿，术前经电子喉镜检查确认有单侧声带麻痹，术前经颈部CT、甲状腺超声等检查确认需行双侧甲状腺切除，甲状旁腺肿瘤；精神或认知功能正常且依从性较好；所有病人均对手术方法知情且签署知情同意书。排除标准：既往颈部放化疗史；肿瘤位于上极且明显侵犯周围结构；术前无RLNI；存在凝血功能障碍或免疫功能异常；心、肝、肾等其他重要脏器功能障碍；无法耐受手术、不符合本研究术式手术指征；麻醉药物禁忌证；妊娠或哺乳期女性；合并其他部位肿瘤；已参加其他临床研究。

二、方法

1.手术方法：(1)观察组采用IONM联合Miccoli模式下腔镜辅助手术，术前行B超、电子喉镜、颈部增强CT检查确认手术范围。均行气管插管全身麻醉，平卧位。取锁骨上一横指左右下颈部正中弧形切口，尽量沿皮纹切口，长度2.5～4 cm，将颈前带状肌切开，分离甲状腺表面组织至同侧颈鞘表面，将峡部切断后稍微向上分离，注意对环甲肌的保护，避免RLN支配的靶器官损伤；外侧以拉钩牵引，将胸骨甲状腺肌向外上方牵拉，提供操作空间；采用扁桃体钳钳夹甲状腺上极，缓慢向外下方向牵拉，并利用神经剥离子将环甲肌与甲状腺上极之间的间隙进行钝性分离，在发现神经前应尽量避免将该区域的条索状结构离断。此时采用IONM技术对RLN进行监测，参考《甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南(中国版)》操作标准[6]。在喉视镜下操作保证两侧电极与声带充分接触，选择甲状腺/甲状旁腺模式，事件阈值为100 μV，刺激电流为1～3 mA，以2 mA电流探查环甲肌、咽下缩肌、甲状腺上极血管周围，通过对环甲肌震颤的观察定位RLN，在环甲肌震颤最强处刺激电流降为1 mA，然后进行进一步探查，结合钝性分离，对RLN外支进行解剖显露；明确甲状腺上极血管、喉外神经外支相应位置后进行初步分离后，对上极血管进行离断，然后继续进行甲状腺上极解剖与神经分离。在关闭切口前，再次采用刺激电极进行探查，通过查看环甲肌收缩或肌电信号确认RLN外支功能。(2)对照组采用常规RLN暴露联合Miccoli模式下腔镜辅助手术，麻醉、手术操作方法均同观察组，术中采用常规RLN暴露方法。

2、观察指标 ：(1)手术情况，包括手术时间、出血量、RLN探查时间、引流量、住院时间。出血量采用称重法进行测量，出血量=(有血纱巾重量-无血纱巾重量)×1.05。(2)术后6小时、12小时、24小时疼痛程度，采用视觉模拟评分(VAS评分)评估[7]，总分0～10分，分数越高疼痛程度越强。(3)术后3个月嗓音情况，采用嗓音障碍指数(VHI评分)评估[8]，包括功能(F)、生理(P)、情感(E)3个方面，每方面10个问题，每个问题0～4分，其中0为从未，1为很少，3为经常，4为总是，每方面总分0～40分，总分0～120分。分数越高嗓音障碍越严重。(4)术后RLNI判定方法：术前采用电子喉镜对正常声带运动进行检查，若术后出现呼吸困难或声嘶，则采用电子喉镜对声带运动状态进行复查，若出现声带麻痹则诊断为RLNI；对于发生RLNI病人，术后3个月进行电子喉镜复查，若损伤侧声带运动恢复，则判定为暂时性RLNI；若术后3个月声带运动仍未恢复，则判定为永久性RLNI[9]。

三、统计学方法

结果

1.手术情况：两组病人出血量、引流量、住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组手术时间、RLN探查时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组病人手术情况比较

2.VAS评分：两组不同时间点、交互作用比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；进一步两两比较，术后两组VAS评分均呈逐渐降低趋势，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组间VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组VAS评分比较分)

3.VHI评分：术后3个月观察组VHI评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 术后3个月两组VHI评分比较分)

4.术后RLNI发生情况比较：观察组术后RLNI总发生率为3.92%，对照组为17.65%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组术后RLNI发生情况比较(例，%)

讨论

RLN是支配声带活动的重要神经，也是甲状腺手术中最为重要的颈部神经，RLNI会导致声音嘶哑、饮食呛咳、呼吸困难等。复杂甲状腺术由于多次手术、解剖层次模糊、巨大甲状腺肿等多种原因会增加RLNI的发生率[10]。RLN功能保护是甲状腺手术的重要评估指标。

在1997年，Miccoli提出能缩小甲状腺手术皮肤创口的Miccoli模式，能缩小手术切口至1～1.5 cm左右，减轻创伤的同时对美容效果也有一定作用。随着腔镜技术的发展应用，Miccoli模式下腔镜辅助治疗甲状腺疾病在临床应用逐渐广泛，多个学者均有明确研究[11-12]。本研究基于对RLN的保护目的，尝试Miccoli模式下腔镜辅助联合IONM应用于甲状腺手术中，并与采用常规RLN暴露的对照组进行对比，结果显示，观察组手术时间、RLN探查时间短于对照组，术后3个月观察组VHI评分低于对照组，观察组术后RLNI总发生率低于对照组，说明Miccoli模式下腔镜辅助联合IONM应用于复杂甲状腺术效果显著，能缩短RLN探查时间及手术时间，改善嗓音状况，并降低RLNI发生率。IONM是利用电生理原理，在术后通过适当强度的电流对运动神经进行刺激，从而形成神经冲动，同时支配肌肉产生肌电信号，并形成提示音与肌电波形，据此评估神经功能的完整性[14]；能协助医师精确定位RLN所在位置，减少多次手术、解剖层次模糊等因素对RLN快速识别的影响，从而减少甲状腺术中RLN探查时间，并从整体上缩短手术时间[15]；同时，通过快速准确的确定RLN位置，为术者操作提供指导价值，能保证在手术中尽量避免仅依临床经验所造成的失误判断及对RLN的损伤，发挥良好保护作用，并从生理、功能、情感三个方面改善嗓音状况，提高生活质量。

实际操作IONM中应注意，(1)动作要轻柔，避免器械热量与牵拉等手术操作对神经造成不可逆损伤；(2)刺激电流大小应根据实际情况调整；(3)若神经监测信号缺失，除了神经明显损伤外，还应检查设备是否正常。

采用Miccoli模式下腔镜辅助联合IONM应用于复杂甲状腺术能缩短RLN探查时间及手术时间，改善嗓音状况，并降低RLNI发生率。