吕文明 刘晓亮 张良文

三叉神经半月节球囊压迫术(percutaneous balloon compression,PBC)是Mullan和Lichtor提出的三叉神经痛(trigeminal neuralgia,TN)的一种治疗方式[1]，术中获得“梨形”球囊是PBC获得良好疗效的关键。除球囊形状外，球囊内压力、压迫时间及病程也被认为是影响手术效果的重要因素[2-3]。本研究分析我中心采用PBC治疗有效的300例TN病人的临床资料并随访术后复发情况，探讨PBC术后复发的影响因素。

对象与方法

一、对象

2017年1月～2021年12月在我中心实施PBC手术的TN病人300例。其中男144例，女186例，年龄33～89岁，病程2周～50年，疼痛部位左∶右=99∶201，发病分支V1∶V2∶V3∶V1+2∶V1+3∶V2+3∶V1+2+3=4∶86∶20∶69∶2∶67∶52。合并高血压病97例，糖尿病67例，高脂血症64例，冠心病45例，脑梗死43例，慢性支气管炎15例，脑出血后遗症2例。见表1。纳入标准：(1)病史、症状体征及脑CT和MRI检查结果均符合《三叉神经痛诊疗中国专家共识》诊断标准；(2)口服卡马西平无效或不良反应严重；(3)随访资料完整；(4)能够接受随访调查。排除标准：心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全；明显神经功能损害；随访资料不全。本研究经医院伦理委员会批准实施。

表1 300例病人的一般临床资料

二、方法

1.手术方法：仰卧位，全身麻醉。在C臂机透视下行Hartel穿刺技术。穿刺成功后4F Fogarty导管沿穿刺路径缓慢引入Meckel囊；0.4～0.8 ml的钆双胺注射液缓慢充盈球囊呈“梨形”后，压迫4.5分钟，排空造影剂，拔除导管和穿刺针，压迫穿刺口10分钟后无菌敷料覆盖。

2.观察指标：疼痛症状复发的时间；疼痛评分采用巴罗神经病学研究所疼痛预后分级(BNI)。术后疼痛消失是指麻醉苏醒后疼痛评分BNI Ⅰ。术后疼痛复发是指术后疼痛消失后再次出现疼痛(BNI Ⅱ以上)。

随访：术后随访前半年每个月1次，半年后每3个月1次，直至复发或症状消失。

三、统计学分析

结果

1.PBC术后病人疼痛复发情况：随访3～57个月，300例病人术后疼痛复发69例，复发时间在术后1个月～4年。见表2。

表2 疼痛复发的时间

2.PBC术后疼痛复发的单因素分析见表3。在单因素分析中，疼痛复发组与未复发组病人冠心病、脑梗死、慢性支气管炎、脑出血后遗症等基础性疾病比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，高血压病、糖尿病、高脂血症等比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 术后延迟性疼痛消失的单/多因素分析

3.PBC术后疼痛复发的多因素Logistic回归分析：将单因素分析中P<0.05的变量(高血压病、糖尿病、高脂血症)录入多因素Logistic回归模型。多因素Logistic回归分析表明，高血压病与糖尿病为疼痛复发的独立影响因素(P<0.05)。

讨论

PBC作为治疗TN的手术方式之一，具有较高的安全性和有效性，目前已成为体质较差、不能耐受手术、惧怕开颅手术、开颅术后疼痛复发等TN病人的理想选择。PBC治疗TN的疼痛缓解率几乎达到100%[4-5]，与我中心98.0%的疼痛缓解率基本一致[6-7]。

PBC选择性地破坏三叉神经中的大型有髓神经纤维，压迫5分钟后即可观察到明显的局灶性轴突损伤和脱髓鞘，而小的髓样或无髓鞘的纤维较少出现改变。但数月后(最短1个月)，损伤轴突可出现髓鞘再生[8]。同时PBC损伤的三叉神经半月节滋养血管自损伤后1周就开始重建[9]。这可能是PBC术后疼痛复发的病理因素。本研究将病人入院时的基础性疾病如高血压病、冠心病、高脂血症等纳入术后疼痛复发的关联性研究，结果显示，高血压病和糖尿病为影响PBC术后TN复发的高危因素。

高血压作为一项独立影响因素，其原因可能与高血压状态下体内较高含量的乙酰胆碱酯酶(AchE)加快了损伤后神经纤维修复进程有关[10]。一项针对PBC术后三叉神经半月节中AchE含量的研究显示，AchE含量在术后第1天开始降低， 28天恢复至正常水平；同时神经纤维的萎缩至28天达到最小[11]。白细胞介素-6能够在高血压病病人血清中长期处于较高水平。白细胞介素-6不仅能促进血管再生、炎症反应，且通过促使施万细胞再生，修复受损的外周神经髓鞘[12]。95%高血压病人出现TN的原因是由于动脉硬化后压迫三叉神经导致[13]。高血压病人中血管内皮生长因子过度表达，刺激成纤维细胞生长因子-2含量升高，促进细胞间黏附分子和血管细胞黏附诱导血管管壁增生，加速损伤后的神经滋养血管修复[14]。

在对糖尿病病人三叉神经及面神经的受累情况研究时发现，60%的病人存在远端对称性感觉神经多发病变，电生理检查发现，高糖环境影响三叉神经的功能[15]。高糖环境下神经纤维脱髓鞘致疼痛发生，施旺细胞进入分裂期。当机械性损伤发生后，施旺细胞分泌并协同神经生长因子、脑源性神经营养因子、睫状神经营养因子等促进受损神经再生[16]。高糖通过活性氧物质、PKC和核因子κB信号传导途径，持续激活小胶质细胞(最长时间可达6个月)。小胶质细胞激活伴随细胞因子的释放和丝裂原活化蛋白激酶(MAPKs)的磷酸化，包括p38-MAPK，细胞外信号调节蛋白激酶(ERK)和c-Jun N末端激酶(JNK)，进而参与痛觉过敏的产生及恢复[17]。疼痛刺激减少时，病人应激性高血糖状态下降，促使M1型巨噬细胞向M2型转变，可增加神经传导速度和促进神经形态恢复[9]。

PBC是治疗TN的有效方式之一，术后疼痛复发时间最早为术后1个月，高血压病与糖尿病为独立影响因素。本文研究了高血压病与糖尿病在PBC治疗TN术后复发中的影响，但缺乏基础层面的相关研究。