杨照玉 王晓红 岳文峰 贾增强

鞍结节脑膜瘤(TSM)约占颅内脑膜瘤的5%～10%[1-2]，通常会累及单侧或两侧视神经管(OC)中下部，导致视力障碍[3]。目前国内的神经外科医生通常习惯于单侧入路手术[4]。然而同侧经颅入路难以进入同侧视神经(ON)的下内侧[5]，而对侧入路到达受损OC的路径更长，易导致额叶牵拉，从而影响嗅觉束的完整性[6]。本文分析同侧或对侧经颅入路手术的44例TSM病人的临床资料。

对象和方法

一、对象

2012年3月～2018年4月我院手术治疗的TSM病人44例，其中女性39例，男性5例，中位年龄54岁(21～86岁)。 病人术前行眼科检查，包括视敏度(LogMar)和视野检查(Goldmann视野检查法)。通过对常见气味的嗅觉能力评估分为嗅觉缺失、嗅觉减退或正常。最主要的症状是视觉障碍。视力下降40例，单侧28例，双侧12例。42例在Goldmann视野检查中出现视野缺损。视力症状持续时间平均为8个月(0.5～48个月)。6例出现非特异性头痛，另外各有1例病人表现出嗅觉缺失、癫痫和垂体功能减退相关症状。纳入标准：仅包括鞍结节脑膜瘤，且肿瘤呈不对称生长。排除其他前颅底或鞍旁脑膜瘤(即前床突、颈静脉和蝶窦平面脑膜瘤)。所有病人均知情同意。本研究得到我院医学伦理委员会批准。术前对所有病人进行3-T脑磁共振成像(MRI)，以评估其位置和肿瘤特征。平均肿瘤体积为5.6 cm3(0.7～14.5 cm3)；平均最大直径为26 mm(10～78 mm)。鞍区颅脑MRI轴面显示的实际占位性病变与临床视觉障碍相关。对侧或同侧入路都是通过肿瘤的单侧进入，对侧入路是与视觉症状更严重或延伸至OC的一侧相对；同侧入路则是与视觉症状更严重或延伸至OC的一侧相同。根据TSM的主要受压侧将病人分成两组：同侧入路组24例，对侧入路20例。

二、方法

1.手术方法：对侧入路组采取对侧开颅手术，同侧入路组采取同侧入路手术。行额颞部弧形皮肤切口，无需切除眶缘。首先打开外侧裂和同侧颈动脉池释放脑脊液(CSF)，以尽量减少脑牵拉。非必须，可不使用固定牵拉器。解剖并保存前交通动脉复合体周围的所有穿支。内部肿瘤去瘤与囊外肿瘤切除交替进行。通过识别肿瘤之间的蛛网膜平面并保留ON的血管供应，对ON和视交叉进行细致的显微外科解剖：镰状韧带的切断释放了进入OC的视神经。由于部分肿瘤进入OC，因此可以小心地将肿瘤拉出视神经管。然后使用1 mm Kerrison超薄椎板咬骨钳或2 mm菱形钻进一步打开OC。对于TSM起源部位进行电凝灼烧。对ON上小点状出血最好进行大量冲洗，特别注意对侧ON的内侧。本研究纳入的TSM直径均<10 cm，绝大多数延伸到颈内动脉(ICA)外侧。只有1例在诊断时显示ICA外侧有肿瘤扩展，然而根据术前MR图像上的高信号强度估计，肿瘤是质软的，因此也采用了对侧入路。

2.术后疗效评估：临床检查包括术后2周、3个月及以后每年的眼科检查以评估术后视力和视野，并评估嗅觉状态。术后3～6个月用钆增强MRI评估肿瘤残余。采用Simpson分级系统评估切除程度[5,7]。全切除包括Simpson Ⅰ级/Ⅱ级切除，瘤灶清除率为100%，并通过术后第一次MRI证实。

三、 统计学分析

结果

1.手术特征 ：2例肿瘤为WHO Ⅱ级。中位手术时间为134 分钟(60～350 分钟)。中位住院时间8天(4～41天)。29例肿瘤发现侵犯OC。2例肿瘤累及额叶软脑膜。所有病人的视神经和垂体柄均有生理结构保留。17例病人嗅神经因额叶自发性塌陷而受损或断裂。经对侧入路手术病人嗅神经断裂率高于经同侧入路手术的病人(55.0% vs.25.0%，P<0.05)。

2.手术结果 ：32例获得Simpson Ⅱ级切除。12例因肿瘤与视神经(8例，图1)或ICA(1例)严重粘连，或延伸至海绵窦(3例)而被次全切除。在同侧入路病例中，8例在视神经附近有残余肿瘤；而对于对侧入路，只有3例在视神经附近有残余肿瘤。在OC受侵的情况下，94.4%对侧入路病人和50.0%同侧入路病人实现肿瘤大体全切除(P<0.05)。

A.术前轴位;B冠状位和C矢状位T1加权MRI对比增强显示TSM延伸至蝶板、尖斜坡和鞍上间隙，术前右侧视神经增强表明可能侵犯视神经管;D.TSM经同侧入路和前床突切除术接近完全切除;E.术后48小时MRI显示肿瘤实现次全切除，一小部分肿瘤明显粘附于视神经。病人术后视力检查稳定

3.视觉结局及不良预后的预测因素:术前视力下降者40例，18例视力完全恢复，10例有不同程度的改善(视力恢复>70%)，8例视力不变，4例视力进一步恶化。术前视野缺损者42例，20例完全恢复，12例有明显改善，2例视野保持稳定，4例术后出现长期加重的视觉障碍。单因素和多因素Logistic回归分析表明，年龄、症状持续时间、术前视敏度≤LogMar 1.3、肿瘤切除程度与术前视力下降者术后视力未恢复相关(P<0.05，表1)。年龄较大、术前双眼颞侧偏盲以及同侧入路方式与术后视野缺损的改善不良有关(P<0.05，表2)。

表1 术前视力受损者影响术后视力恢复的术前和术中因素：单因素和多因素分析

表2 术前视野缺损者影响术后视野恢复的术前和术中预测因素：单因素和多因素分析

4.并发症：术后出现暂时性嗅神经障碍1例，术后长期保持嗅觉减退7例，完全嗅觉丧失5例。经对侧入路手术的病人术后新发永久性嗅神经障碍的发生率明显高于经同侧入路手术的病人(45.0%和12.5%，P<0.05)。其他术后并发症包括癫痫发作1例，手术部位血肿1例、暂时性尿崩症1例、慢性硬膜下血肿1例、假性脑膜膨出需要脑室-腹腔分流术1例。术中发生ICA损伤1例，通过对CA夹闭和分离术处理，术后出现短暂轻偏瘫，随后完全恢复。病人需要整容手术1例，包括晚期钛板伤口侵蚀。没有病人发生CSF漏，有5例病人在手术中有额窦开放。

5.随访 ：中位影像学随访时间50个月(2～110个月)。5例复发，均为Simpson Ⅳ级次全切除者(包括2例WHO Ⅱ级病人)，中位无复发生存时间56个月(13～90个月)。见图2。

图2 Kaplan-Meier分析

讨论

视神经功能的恢复是TSM手术中最重要的问题。在本研究中，70%病人术后视力恢复良好，76.2%病人术后视野缺损改善良好，只有4例病人术后出现长期加重的视觉障碍。与其他研究相一致的是，年龄和视觉症状持续时间与视力无法恢复相关[7-8]。此外，我们还发现术前视敏度≤LogMar 1.3、术前双眼颞侧偏盲以及同侧入路方式与术后视力/视野恢复不良有关。在TSM的治疗中，复发率是第二重点关注的问题。本研究纳入病例的复发率为11.4%，与近期文献报道的相似[9]。然而，中位随访时间(50个月)较短，未来几年可能会诊断出新的复发病例。而且复发的病人均为Simpson Ⅳ级切除者(包括2例WHO Ⅱ级病人)。说明手术切除程度和WHO Ⅱ分级有更高的复发风险。

TSM多呈不对称生长，视力下降、视野缺损常表现不均衡或只在单侧[1-2]。尽管早期肿瘤体积相对较小，但通通常延伸至OC内侧，并侵犯ON[2-3,7-8]。由于这些生长模式，患眼的视觉缺陷是最初和最常见的症状。因此，TSM手术治疗的最重要目标是保持或改善视觉功能。TSM通常通过翼点入路、单侧额下入路和双侧半球间入路切除。这些手术入路是通过肿瘤主要占位侧或弱视侧的同侧入路进行的。如果肿瘤位于中线或双侧视觉缺损，则通过非优势半球一侧进行手术入路。然而，同侧入路不能直接观察受损视神经的下内侧，导致受损视神经的操作增加。为了克服这些局限性，临床上会考虑经肿瘤主要占位侧或弱视侧的对侧入路。在本研究中，在OC受侵的情况下，17例对侧入路6例同侧入路病人实现肿瘤大体全切除。这些病例可能需要磨骨，特别是在通过同侧入路手术时，为了暴露其远端，则需要对同侧视神经管去顶或切除硬膜外前床突(ACP)[4-5]。对侧入路可以直接看到受损ON和OC的下内侧面，这在同侧入路中是一个盲区。这种直视能在ON肿瘤切除过程中减少对受损ON的操作。手术操作ON是决定术后视觉功能状态的一个重要因素。对侧入路有利于改善术后视觉功能。本研究中，对侧入路比同侧入路有更好的视野改善结局，但是视力改善结局无差异。

本研究结果表明，对侧入路手术病人术后新发永久性嗅神经损伤的发生率高于同侧入路手术。说明同侧翼点入路可以很好地进入鞍上区，并最大限度地减少对嗅觉神经的损伤[9]；然而对侧入路路径长，导致嗅神经束长时间暴露，尽管早期仔细的剥离，仍然有很高的嗅神经撕脱率[10]。

TSM通常为单侧生长的鞍上病变，多为同侧OC受累，导致严重的视觉障碍。从受累OC对侧接近肿瘤是安全可行的，可最小限度的处理受累ON。同侧和对侧额侧入路视力恢复结局没有差异；但是与同侧相比，对侧入路似乎提供了更好的视野改善率和TSM大体全切率，但代价可能是增加了嗅神经损伤风险。