张杰 夏勋 张列 王恩任

脑室-腹腔分流术是目前治疗脑积水最主要的手术方式之一，手术效果确切，但仍存在一定的并发症，如感染、脑室出血、分流装置障碍、分流失败、分流不足、分流过度等。分流失败的主要风险因素为引流管堵塞[1]，而引流管置管位置对分流效果起至关重要作用。该手术操作风险不高，如何减少术后并发症，是目前研究的热点。脑室镜及腹腔镜已广泛运应用于临床，虽脑室镜及腹腔镜辅助下操作多有文献报道，但多为单一内镜下辅助下完成[2]。本研究分析脑室镜联合腹腔镜辅助下脑室-腹腔分流术治疗脑积水的疗效。

对象与方法

一、对象

我院2016年2月～2021年5月收治的脑积水行脑室-腹腔分流术病人72例，根据治疗方式不同将其分为两组。观察组42例，行脑室镜联合腹腔镜辅助下脑室-腹腔分流术；对照组30例，行传统常规脑室-腹腔分流术。纳入标准：脑积水术前通过颅脑CT或MRI确诊；均首次行脑室-腹腔分流术；随访时间超过12个月。排除标准：具有明显手术禁忌证；非首次手术治疗；有腹腔手术史、腹部放化疗史。两组年龄、发病因素、临床症状等一般资料有可比性(P>0.05)。见表1。

表1 两组病人临床资料比较

二、方法

1.手术方法：(1)对照组：仰卧位，全身麻醉。以右额角侧脑室穿刺为穿刺点，穿刺方向与矢状面平行，对准两外耳道假想连线，深度依据影像学资料测量而定。纵行切开头皮及骨膜全层组织，颅骨钻孔，后封闭骨窗边缘，有突破感后拨除针芯，分流管脑室端置入侧脑室深度约5～6 cm，分流阀固定耳后皮下，分流管经耳、颈胸部皮下隧道引至上腹部剑突下，逐层分离皮下各组织进入腹腔，观察到引流管通畅，有脑脊液流出，腹腔段沿腹壁壁层面下行置于盆腔右髂窝，关闭切口，完成手术。(2)观察组：手术体位及麻醉同对照组。以冠状缝前1 cm，中线旁开2～3 cm处行侧脑室额角部位穿刺，钻孔骨窗，十字形硬脑膜切开，带导芯镜鞘置入侧脑室，退出导芯，鞘内置入0°STORZ脑室镜。37 ℃乳酸林格液持续低压冲洗，保持内镜清晰，确认脑室内室间孔，隔静脉等标志性解剖结构，脑室镜直视下将分流管脑室端置入侧脑室额角处，调整分流管侧孔位置处于Monro孔的前方，远离脉络丛约1 cm。退出内镜时检查脑室内有无出血点，结构损伤，固定分流管。建立皮下隧道；于脐部做10 mm弧形切口，Veress气腹针穿刺入腹，注入CO2建立气腹腔，置入Trocar，经此孔置入腹腔镜，在电视监视下分别在左上腹，右上腹作长约5 mm小切口，置入5 mm Trocar，常规检查腹腔，直视下将引流管腹腔端置入肝脏膈面，引流管用钛夹固定于肝镰状韧带，按压分流阀，观察腹腔端引流管有脑脊液流出，缝合切口，手术完成。两组术后给予抗生素预防感染。

2.观察指标：包括手术时间，出血量(按无菌纱布称重法，每毫升血液重1.05 g)，术后住院时间，通气时间。术后1周评估病人感染、分流管梗阻发生率，复查CT，判断脑室管位置，以导管头端游离于侧脑室，稍远离脉络丛，头端不能贴附脑室壁，不能插入脑组织内为理想状况，其他位置记为位置欠佳。分析并发症总发生率，评估短期效果。全部病人随访12～18个月，平均14.5个月，比较两组病人术后1年分流失败发生率。

三、统计学方法

结果

1.两组病人手术指标比较见表2。结果表明，观察组手术时间、出血量、通气时间、术后住院时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组病人手术指标相比较

2.两组病人术后1周并发症发生情况比较见表3。结果表明，术后1周观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组病人术后1周并发症发生情况对比[例(%)]

3.两组病人术后1年分流失败发生率比较见表4。术后随访1年，两组病人分流失败发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组病人术后1年分流失败发生率比较(例,%)

讨论

脑积水是神经外科常见的脑部疾病，发病机制多由脑脊液的正常循环路径受阻或分泌-吸收障碍，过多积液聚集在脑室系统，从而引起相关的临床症状[3]。目前，脑积水治疗方式包括腰大池-腹腔分流术，三脑室底造瘘术，脑室-腹腔分流术等，脑室-腹腔分流术适合各种类型的脑积水，是目前最常用的手术方式[4]。

本研究发现，观察组手术时间、出血量、通气时间、术后住院时间均少于对照组，差异有统计学意义，其原因可能是腹腔镜辅助下直视操作，可避免对腹腔脏器的损伤，且作为微创手术，切口较小，术中出血量少，病人术后恢复快[5]。本研究发现，观察组术后1周并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义。脑室镜联合腹腔镜辅助下脑室-腹腔分流术微创、直观，减少仅靠手术经验的盲目性。在腹腔镜辅助下直视操作，内镜下直观腹腔有无粘连或潜在脏器病变，避免对腹腔脏器的损伤，特别适合于有腹膜感染史、肥胖和需再次调整引流管位置者，同时便于取出断裂于腹腔内的引流管，同时便于取出断裂于腹腔内的引流管[6-9]。传统手术方式的腹腔端直接放置于腹腔内盆腔最低点的道格拉斯窝内，其优势在于腹腔端置入盆腔内，不容易移位，大网膜不易下移包裹，也不需要固定，减少手术操作步骤，但有盆腔炎、腹膜炎、盆腔手术史时仍会出现感染，引流不畅等[10-11]。

联合使用脑室镜和腹腔镜，可减少手术创伤，发辉内镜自身优势，术后并发症较少。