张建云，李贵凤，张 昆，郝 静

临床中第三磨牙常发生阻生而被拔除，但是对于第一磨牙严重龋坏或早失的正畸患者，希望通过近中移动第二、第三磨牙关闭失牙间隙，第三磨牙的健康保留则至关重要。牙根吸收是正畸临床常见的不良反应，可能会危及原本良好的矫治结果[1]。现有的研究表明，几乎所有的正畸牙均可见不同程度的牙根吸收[2]。磨牙拔除病例的拔牙间隙较大，关闭间隙持续时间长，受力大。尤其第三磨牙发育较晚，有的牙根尚未发育完全，长距离近中移动是否影响其牙根发育尚不明确。本研究回顾性研究了拔除下颌第一磨牙矫治前后下颌第三磨牙牙根长度的变化，为评价不同发育阶段的第三磨牙长距离近中移动后其牙根的吸收情况提供定量依据，为临床矫治提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2016年1月至2019年12月于南京大学医学院附属口腔医院正畸科就诊的伴有第一磨牙早失或严重龋坏的错牙合畸形患者32例，其中男性9例，女性23例，最小年龄16岁，最大30岁，平均年龄(20.43±3.91)岁，共41颗将进行近中移动的下颌第三磨牙作为研究对象。根据下颌第三磨牙牙根发育情况分为A组发育完成组(Nolla值为10，24颗)和B组未完成组(Nolla值大于7，17颗)。所有患者的曲面断层片均用同一台机器由专业技师按同一标准拍摄，所有患者均采用直丝弓矫治技术完成矫治。

1.2 病例纳入和排除标准

纳入标准：①年龄大于16岁，第三磨牙Nolla值大于7；②下颌第一磨牙早失或无保留价值，同侧第二、三磨牙均存在，冠根发育均无异常；③治疗前后资料完整，曲面断层片清晰；④矫治结束后第二磨牙平行于邻牙，未见明显近中倾斜；⑤矫治结束后第三磨牙萌出且建立正常咬合，牙根发育完成，未见明显近中倾斜；⑥患者面部无明显偏斜，全身状况良好，治疗期间无牙周疾病及全身系统疾病，既往未接受过正畸治疗。

排除标准：①同侧除下颌第一磨牙拔除外仍有其他牙齿需拔除者；②治疗结束后间隙未完全关闭；③下颌第三磨牙未能正常建牙合或牙根未发育完全。

1.3 测量方法及测量项目

使用PACs软件对每位患者治疗前(T1)、治疗后(T2)的曲面断层片进行测量分析，各测量项目如图1～2所示。每个项目间隔2周再次测量，所有测量工作由同一测量者完成。

测量项目见图1～2。① J-C8：C8至J线的垂直距离，代表第三磨牙牙冠近中移动的距离。数值越大表示牙冠近中移动距离越大。② J-F8：F8至J线的垂直距离，代表第三磨牙牙根近中移动的距离。数值越大表示牙根近中移动的距离越大。③ MP8：第三磨牙牙轴(8长轴)与下颌平面MP的近中夹角，代表第三磨牙牙轴的变化。数值越大表示该磨牙直立，数值变小，说明该磨牙近中倾斜。 ④ MR8：近中根尖点分别至CEJ的垂直距离，代表第三磨牙近中牙根长度。⑤ DR8：远中根尖点分别至CEJ的垂直距离，代表第三磨牙远中牙根长度。以此类推J-C7、J-F7、MP7、MR7、DR7代表第二磨牙的变化。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件，对两组矫治前后第二、第三磨牙移动距离、牙轴变化及牙根长度进行配对t检验，对A、B两组磨牙移动距离、牙轴变化及牙根长度进行独立样本t检验，检验水准为0.05。

2 结 果

2.1 两组总体治疗情况

32例患者共计41颗下颌磨牙均近中移动关闭拔牙间隙并建立良好咬合关系。B组Nolla值小于A组，差异具有统计学意义(P<0.05)，年龄和矫治疗程两组差异没有统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 A组和B组的总体情况Tab.1 General situation of group A and group B

2.2 第二、第三磨牙近中移动情况比较

下颌第二、第三磨牙近中移动距离B组大于A组，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组磨牙牙轴及第二磨牙牙根长度变化没有统计学差异(表2)。

表2 A组和B组第二、第三磨牙近中移动情况比较Tab.2 Comparison of mesial movement of mandibular molars in group A and group B

2.3 第三磨牙近远中牙根吸收情况

A组矫治结束后牙根变短，但差异没有统计学意义。B组矫治结束后，牙根明显变长，差异具有统计学意义，说明牙根继续发育。矫治前A组近远中牙根长度均大于B组，但矫治结束后A组近远中牙根长度均小于B组，其中远中牙根的长度差异具有统计学意义(表3)。

3 典型病例

患者：王某，女，19岁。主诉：要求关闭失牙间隙。临床检查：53滞留，23缺失，36、46牙体缺损。曲面断层片检查：53滞留，23缺失，36、46牙根存在，38、48牙根发育2/3。治疗过程：拔除53及36、46牙根。第一期正畸治疗：排齐整平上下牙列，近中移动37、47关闭失牙间隙。第二期正畸治疗，38虽近中阻生，但牙冠部分萌出，采用镍钛丝配合推簧逐步直立38，直丝弓进一步排齐38、48，调整咬合(图3)。

表3 A组和B组第三磨牙近远中牙根吸收情况Tab.3 Root resorption of mesial and distal root of third molars in group A and group B mm

4 讨 论

本研究所有纳入矫治的病例，第一磨牙失牙间隙均成功关闭，前后牙咬合关系良好。证明近中移动下颌第二、三磨牙可以关闭第一磨牙失牙间隙，避免了种植修复，符合保留全口28颗牙齿的理念，有利于口腔咀嚼功能的保存[3]。本课题研究对象年龄为16岁以上，这个年龄阶段的患者，第三磨牙牙根正在发育。本研究中A组的第三磨牙牙根发育已完成，B组第三磨牙Nolla值为8.35±0.70，牙根已发育2/3以上。临床研究普遍认为，恒牙牙根发育至总长度的2/3时为发育未完全，根尖孔未完全成形，是生长潜力最佳的时期[4-5]。Kim等[6]的研究证明拔牙矫治通过增大磨牙后间隙，可以促进第三磨牙的萌出，从而降低第三磨牙的阻生率。本研究第二磨牙近中移动后产生足够的空间，第三磨牙均不同程度萌出于口内，保证了第三磨牙能纳入矫治系统，虽然有的萌出状态不理想，需进一步的正畸治疗，但是避免了开窗手术。

曲面断层片作为正畸常规的检查方法，具有价格便宜、辐射量小的优点。本研究选用曲面断层片进行各项指标的测量。Larheim等研究发现曲面断层片对于前牙区的测量放大率最大，后牙区及下颌角的测量几乎接近真实。有学者用种植钉标记的方法在曲面断层片上对牙齿、上下颌骨及其相互之间的线距、角度进行测量分析，证实其结果具有较高的可重复性和可靠性[7]。本研究第三磨牙位于下颌后牙区，因此得到的结果具有较高的可靠性。

本研究结果显示，矫治结束后第三磨牙近中移动，平均距离大于4.5 mm，其中未发育完成组牙根近中移动距离平均为(7.01±2.42) mm，显著大于已完成组，差异具有统计学意义(P<0.05)。原因如下：一方面发育完成组第三磨牙大部分已萌出于口内，而未发育完成组矫治开始时，大部分第三磨牙尚未萌出，后牙支抗明显弱于发育完成组。另一方面未发育完成组第三磨牙的萌出推力可以促进第二磨牙的近中移动。提示临床可以根据支抗需要选择合适的矫治时机。

正畸导致的牙根吸收是临床治疗中常见的现象[8]，如何减少牙根吸收的发生一直困扰着正畸医生。牙根吸收的易感因素包括：年龄、性别、矫治力大小、牙齿移动的类型和矫治时间等[9-10]。磨牙拔除的病例近中移动距离大，矫治时间长，是否更易发生牙根吸收呢？李云等[11]研究表明磨牙拔除组磨牙牙根吸收约0.89 mm，与本研究中第二磨牙吸收量相近。关于第三磨牙是否因为牙根长距离近中移动而容易发生牙根吸收，目前报道较少。本研究显示发育完成组的近远中牙根矫治结束后均吸收变短，但差异没有统计学意义。Wang等[12]研究发现近中移动第二磨牙，关闭第一磨牙失牙间隙并直立阻生的第三磨牙后，第三磨牙的牙根未见明显吸收，与本研究结果相似。原因可能是：①在关闭磨牙间隙过程中，如果对后牙支抗要求不高，通常先近中移动第二磨牙，矫治力直接施加在第二磨牙上，第三磨牙常在越隔纤维的牵引下自行跟进，近似于生理性移动，对牙周组织和牙根的影响较第二磨牙小。②磨牙区的骨皮质主要分布在颊舌侧，而第三磨牙移动方向是近远中向，因此在牙根移动过程中，接触到皮质骨的机会较小，相对不容易发生牙根吸收。而前牙若唇舌向移动距离大，很容易因接触骨皮质而发生牙根吸收[13]。③本研究第三磨牙长距离近中移动后，牙轴变化没有统计学差异，说明第三磨牙进行了整体移动，三维有限元分析显示，牙齿整体移动，应力较为分散，根尖部未形成高应力集中区，也有助于牙根保护[14]。

本研究中未发育完成组的第三磨牙矫治后近远中牙根长度均增加且大于发育完成组，其中远中牙根长度差异具有统计学意义(P<0.05)。谢蕾等[15]研究了牙根发育对正畸牵引埋伏前牙牙根的影响，发现牙根发育未完全的埋伏前牙，牙根吸收程度较轻，与本课题研究结果相符。刘冉冉等[16]对不同发育阶段的埋伏前磨牙牵引后发现，阻生牙根尖部基本闭合，牵引力造成阻生牙移动阻力增加，引起牙根吸收，完全发育组牙根长度显著低于未完全发育组，与本课题研究结果相符。分析原因，可能是未发育完成的牙根牙周未牢固附着，易被牵引力影响，且牙本质层、基质层、骨质层生长活跃，有助于牙周组织改建，促使牙根继续发育[17]。本研究中未发育完成组的平均年龄小于发育完成组，年龄越小牙根受损后恢复力可能更强。葛伶伶等[18]通过比较青少年和成人正畸治疗后上颌切牙牙根的吸收程度，发现年龄是影响正畸治疗后牙根体积的重要因素，年龄越小牙根吸收后的自行修复能力较强。矫治后两组远中牙根差异较大，且长度均小于近中牙根，可能是因为下颌第三磨牙长距离近中移动时，为防止牙冠近中倾斜受到远中直立的力量，在直立过程中，远中牙根受到压应力，应力集中在根尖处，所以相较于近中牙根更容易发生吸收。King等[19]研究证实倾斜牙齿直立过程中根尖区和牙颈部受力较大，牙根相对容易吸收。有研究发现下颌第二磨牙长距离近中移动后远中牙根吸收多[20]。乔爱莉等[21]研究发现近中阻生的第三磨牙直立后其远中根较近中根吸收重，以上研究结论均与本课题研究结果相符。

本研究为回顾性研究，存在许多局限性，纳入样本包含第三磨牙近中倾斜程度、不同方法辅助磨牙移动、失牙间隙类型对治疗的影响以及患者自身易感性等因素都可能导致研究结果的偏差，未来要严格控制变量继续探究。

综上所述，本研究认为下颌第三磨牙长距离近中移动后，其牙根的吸收量较小，不具备临床意义，牙根发育情况对远中牙根存在一定影响，提示临床中磨牙缺失后要在第三磨牙牙根发育完成前进行矫治。