赵伟 肖云新 陈光耀

1广东医科大学，湛江 524500；2广东医科大学附属阳江医院泌尿外一科，阳江529500

泌尿系结石的形成和年龄、性别、遗传、环境因素、饮食习惯等有关，是我们值得关注的健康问题之一［1］。在我国，尿路结石发病率为1%～5%，新发病率为150～200∕10万次［2］。输尿管结石的患病率在逐年增加，输尿管结石患者若不及时治疗会对患者的肾功能造成损害，更有甚者会导致尿源性脓毒血症［3-4］。输尿管结石的治疗包括药物溶石、体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石取石术（ureteroscopic lithotripsy，URSL）、经皮肾镜取石术、腹腔镜下输尿管切开取石术。由于内镜技术安全性和易操作性，越来越多的泌尿外科医师愿意选择内镜技术来治疗输尿管结石，2019年中国泌尿外科临床指南建议可根据输尿管结石的位置及大小选择使用URSL来碎石［5］。然而，影响手术成功的因素有很多，如术前患者的准备、术中器械正确选择等［6］。在URSL手术中输尿管开口的进入及到达结石的具体位置是关键一步，通过术前的麻醉方式、双J管的置入、药物的使用等来提高手术成功率，避免出现不适当操作导致的输尿管损伤［7］。碎石过程中避免结石移位又是另一关键，结石上移不仅降低了结石清除率，还增加了手术的时间及难度，给患者带来更高的经济负担，通过术中使用阻石器械、新型负压吸引装置、调整激光能量来防止结石上移［8］。本文通过查阅相关文献对提高输尿管镜取石术成功率的方法综述如下。

影响输尿管开口松紧度的因素

1、麻醉方式

URSL应用不同的麻醉方式，输尿管开口的松紧度不同。麻醉方式包括局部麻醉、脊髓麻醉、全身麻醉等。局麻对患者心肺功能的要求不高，欧洲泌尿外科学指南中指出输尿管远端结石患者可选择局部麻醉，而局麻的缺点常常因麻醉效果不佳，患者会出现肢体的扭动干扰术者操作，进而造成输尿管损伤［9］。脊髓麻醉镇痛效果较好，虽然存在术后神经功能障碍等并发症，但其麻醉风险较全身麻醉小。全身麻醉在URSL中有手术时间短、并发症少等优点，Oztekin等［7］的一项研究指出全身麻醉可以使输尿管开口肌肉松弛，以获得更好的入镜体验，提高手术成功率，但全身麻醉对患者身体情况要求较高，且费用偏高。

2、药物的使用

输尿管远端肌肉含有丰富的α受体，其作用主要是帮助输尿管收缩及蠕动［10］。术前通过使用坦索罗辛、阿呋唑嗪等α受体阻滞剂可以有效地使输尿管管口松弛，从而更好地进入输尿管找到结石的具体位置。有研究表明，术前使用α受体阻滞剂可以减少手术时间、患者平均住院时间，显著提高术后结石清除率（stone-free rate，SFR）［11］。对于术前具体选择哪种α受体阻滞剂更有效，Sharma等［12］的一项荟萃分析指出临床上常用的3种α受体阻滞剂中，西洛多辛治疗输尿管下段结石是最有效的药物，其次是阿呋唑嗪和坦索罗辛。但是输尿管结石相关治疗指南并没有明确表示术前使用α受体阻滞剂可给手术患者带来更好的获益，欧洲泌尿外科学指南提出在体外冲击波术后为了更好地加速残留结石的排出和提高SFR，可以使用α受体阻滞剂，但未提及术前是否需要使用α受体阻滞剂［13］。在2019版中国泌尿外科指南中对于输尿管结石长径＜0.6 cm的患者可以使用α受体阻滞剂进行药物排石，也未建议输尿管结石术前使用α受体阻滞剂来松弛输尿管开口。

3、术前置入双J管

术前留置双J管可以扩张输尿管管径，目前该方法已经广泛用于URSL的术前准备及术后引流。针对术前留置双J管是否能够增加SFR、减少并发症等仍存在争议。Yang等［14］认为术前使用双J管可以提高输尿管镜下结石的SFR，但对于手术时间、术后并发症无明显影响。另一项单中心回顾性研究却认为术前置入双J管对于SFR的影响不大［15］。亦有研究学者认为术前置入双J管，对于肾结石患者可以增加SFR，提高手术成功率［16］。Traxer和Thomas［17］认为尽管有文献报道术前留置双J管可以扩张输尿管，但从患者感受及负担考虑，不应术前常规留置双J管。

基于术中提高手术成功率的装置

1、应用阻石装置

在URSL术中应用阻石装置可防止结石上移，尤其是应用于上段结石手术时可防止结石上移至肾盏、肾盂等位置，提高手术成功率。

1.1 、封堵器 临床多见的结石封堵器大多是由叶片、导丝、外管以及手柄组成，是一种在输尿管镜直视下越过结石后通过手柄打开封堵器从而起到术中防止结石上移的装置。有研究者通过对45例术中使用结石封堵器患者和52例未使用封堵器患者的临床资料进行对比后发现，使用封堵器后结石上移率为4.44%，明显低于对照组的23.08%［18］。

1.2 、套石网篮 套石网篮是由4条镍钛合金线组成的结石网篮，外径多为1.9F［19］。在行URSL时常因术中水流灌注、弹道或激光能量冲击等原因导致结石上移，在冲击碎石前将套石网篮放置结石上方可很好地防止结石上移。

1.3 、其他 除了上面提及的装置以外，临床还有Dretler阻石篮、经皮气囊、结石阻塞膜等装置用来防止结石上移［20-22］。但是阻石器械费用较高，在实际的临床手术中应如实向患者沟通并根据患者实际情况决定是否使用阻石器械。

2、新型负压吸引装置

在进行输尿管镜下碎石的过程中常因追求手术视野清晰度和避免输尿管热损伤而进行持续的高水压灌注。而长期的结石梗阻、排尿不畅患者本身肾盂内压力偏高，在行URSL时持续冲洗灌注则会进一步增大肾盂内压。有研究表明，当肾盂内压力增高超过40 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）时，会导致冲洗液反流引起术后感染甚至脓毒血症等严重的并发症［23］。新型负压吸引装置大多是由输尿管镜、负压吸引装置等组成，在不干扰手术的前提下，术中通过旁置器械连接负压吸引机器以维持稳定的水循环，避免肾盂内压过高的同时还可保持手术视野的清晰，另外还可通过负压吸引防止结石的上移。

2.1 、输尿管镜钬激光碎石术使用的负压吸引装置Wu等［24］报道了一种新型负压吸引装置，该装置由F5输尿管导管和三通组成，三通的一端连接输尿管导管尾部，一端连接负压吸引，术中将输尿管导管通过输尿管镜的自然通道进入，术中通过持续的负压吸引保证输尿管内进出水循环通畅进而提高手术视野的清晰度，研究报道指出通过使用该负压吸引装置可以减少URSL术中结石上移及手术时间，但是该研究在进行负压吸引的过程中并未时刻监测肾盂内压力的变化。

2.2 、新型负压吸引经尿道输尿管一体硬镜 范地福等［25］通过对经尿道输尿管镜手术进行改良，设计出新型负压吸引经尿道输尿管一体硬镜，该装置通过将输尿管硬镜通F2通道外接一个三通连接器，另外两端分别接入灌注液和光纤后进行碎石手术，术中手术视野较传统钬激光碎石术相对清晰，可获得更高的手术成功率。

2.3 、负压组合式输尿管镜 负压组合式输尿管镜又称硕通镜，是由硬镜鞘、标准镜、碎石镜和结石负压收集系统等部分组成，手术过程中首先将标准镜与输尿管硬镜鞘组合后，通过导丝的引导下找到结石的具体位置后，保留硬性外鞘，退出标准镜，将负压系统与硬性外鞘末端连接，碎石过程中同时使用负压吸引器清石排石，从而达到碎石和取石同步进行［26］。王树声等［27］通过分析采用硕通镜下钬激光碎石术的823例输尿管上端结石患者的SFR和术后并发症，指出术后1 d的SFR为75.6%，术后1个月SFR为83.8%。顾君等［28］的一项meta分析报道指出使用硕通镜1 d和1个月的SFR均低于经皮肾镜，但是硕通镜较经皮肾镜具有术后并发症少、术中出血少、住院时间短等优点。罗钦和陈洪波［26］指出硕通镜也存在一些不足，一方面是硕通镜在进镜的过程中，由于管径较普通输尿管镜更大，有前列腺肥大或者输尿管狭窄的患者难以置入输尿管硬镜鞘；另一方面术者在使用硕通镜碎石的过程中，为了保持手术视野的清晰会选择增大灌注液的压力，难以保持灌注压和负压吸引的压力处于平衡状态。

3、其他

URSL一般使用的碎石器械包括钬激光、弹道碎石、超声碎石等，其中钬激光碎石效果更为显著，有研究表明钬激光可以粉碎任何类型的尿路结石且具有较好的安全性，是目前最有效的体内碎石［29］。为了更好地提高手术的成功率，术者应该掌握钬激光的性能，钬激光碎石是通过激光能量使石头的温度达到一个临界值，在临界温度下石头内部的结构发生变化而碎裂。钬激光的光纤有200、365、500、1 000 mm等不同直径大小，Fallah Karkan等［30］认为在输尿管结石手术中随着激光直径的增加，SFR也随着提高，而且其手术时间也进一步减少。激光能量的大小与碎石效率密切相关。Chen等［31］对使用直径为200 mm光纤的88例上尿路结石患者根据术中使用的能量不同分为低能量组（0.3～0.6 J）、中能量组（0.7～1.0 J）、高能量组（1.1～1.7 J），对比各组的手术时间、结石清除率、术后并发症等，发现随着能量的增加，碎石的效率也进一步降低，低能量组比其他组的手术时间更短。因此在使用输尿管镜钬激光碎石时，应选择较大直径的激光光纤和较低能量来碎石或能取得更好的手术效果。

小结

URSL是泌尿外科医生治疗输尿管结石的常用治疗方法，但是，URSL由于手术通道小，操作空间有限，难以进入输尿管，影响手术效率，同时还存在结石移位等问题，给泌尿外科医生带来不佳的手术体验。笔者认为在URSL术前选择合适的麻醉方式和药物、置入双J管，术中使用阻石器械、新型负压吸引器械等都可以有效提高手术成功率。总体而言，目前上述提供的方式都是安全有效的，每种方式都有其优缺点，在临床工作中，应根据患者的实际情况选择不同的方式来提高手术成功率。