张先恒，刘健，孙艳秋，周琴，陈晓露，丁香

安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230000

强直性脊柱炎[1-2]是一种主要累及脊柱、骶髂关节的慢性炎症性疾病，主要表现为腰背部或臀部疼痛、晨僵，甚至累及外周关节，导致关节活动受限、畸形，严重者可伴发不同程度的肺、眼、心血管等多系统病变，具有慢性、渐进性等特点。该病中医名为“肾痹”“大偻”，属“痹证”范畴[3]，刘健教授认为强直性脊柱炎为本虚标实之证，肾督空虚、脾气不足为本，湿热互结、脉络瘀阻为标；肾为先天之本，主髓藏精，先天亏虚，则五脏亏损，督脉空虚；脾为后天之本，运水湿，化精微，后天不足，则水湿不运，精微难化，湿聚成痰，蕴久化热，气血不足，先天失资，湿热互结，脉络瘀阻，累于督脉，则发为强直性脊柱炎。刘健教授为安徽省江淮名医、安徽省名中医，师从全国名中医韩明向教授，经过30 余年临证探索，结合新安医学理论，提出“脾虚致痹”“从脾治痹”，以后天资先天，脾旺则邪自去，治疗上常投益肾健脾药，合以清热利湿、化瘀通络药，其以补肾健脾、清热通络法治疗强直性脊柱炎收效颇甚，得到广泛认可。笔者通过跟师随诊，受益良多，现倾囊倒箧，以飨同道。

病因病机

《内经·素问》谓：“风寒湿三气杂至，合而为痹……”率先说明痹证的发生与外界风、寒、湿三邪的密切关系，又道：“冬遇此者为骨痹，骨痹不已，复感于邪，内舍于肾，是为肾痹……尻以代踵，脊以代头”，表明了外邪侵袭机体，内客于肾，以此导致了脊柱僵直、疼痛。“大偻”之名首见于《黄帝内经》，其论曰：“阳气者……柔则养筋……开阖不得，寒气从之，乃生大偻”；《诸病源候论·背偻侯》指出：“肝主筋而藏血，血为阴，气为阳……阴阳和则气血调适，邪不能伤，若虚则受风，风寒搏于脊膂之筋，冷则挛急，故令背偻”；《东医宝鉴》论曰：“中湿背伛偻……腰脊间骨节突出，亦是中湿，老人伛偻乃精髓不足而督脉虚也”。纵观上述医论，大偻的发生是以内外两因相合而成，内之阳气不得开阖，外之寒气从之，大偻乃生。刘健教授以新安医学理论为基础，扎于临床，认为强直性脊柱炎的发生在于肾督空虚、脾气不足，肾虚则督脉失养，脾虚则先天失资，湿热痰瘀内生，加之外邪相累，内外相结，而致强直性脊柱炎。

1 肾督空虚、脾气不足为本

肾者，先天之本也，纳髓藏精而主骨，肾虚则生骨变[4]。《医学衷中参西录》[5]云：“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之……肾虚者，其督脉必虚……”肾督空虚，腰脊失养，转摇不能。脾者，后天之本也，运水湿、化精微，为气血生化之源。《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“百病皆由脾胃衰而生也”，脾旺则正气足，邪不可干，脾失健运，则气血生化乏源，脏腑、筋骨失于濡养，肾中精气失于补给，为邪所干。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”，脾失健运，则水湿难运，流于至虚之处，为潜在之患，合于它邪，发为大偻。刘健教授认为肾督亏虚、脾虚湿盛为强直性脊柱炎重要发病根本，正气亏虚，防御能力下降，使邪有容所，且湿性重浊粘腻，易阻气机，合于它邪，致瘀化热，出现筋脉不通，而致腰背疼痛、僵直等表现。

2 湿热互结、脉络瘀阻为标

《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”，《备急千金要方·脾藏脉论》中道：“病先发于脾，闭塞不通，身痛体重……若脾虚则阴邪所加，头重颈直，皮肉强痹”。脾气亏虚，水湿不调，湿不得化，积聚成痰，痰湿相合，更易阻滞气机。《中藏经》论曰：“气者，血之帅也”，气足则推动有力，血行健畅，故脾气亏虚，则血行不畅，滞而成瘀。痰湿瘀互结于内，蕴而化热，湿热痰瘀之邪阻遏，郁愈久，瘀愈甚，终致脉络瘀阻，筋脉不通，腰背僵直，发为强直性脊柱炎。刘健教授认为现代人饮食习惯多无节无度，贪于膏食厚味[6-7]，脾胃二脏长期受累，致体内多生痰湿，蓄为内热，此为内患，又遇风寒湿等外邪侵袭，内患合于外邪，交织互结，痹阻不通，发致项背腰髋疼痛、晨僵，日久而邪阻愈极，甚或僵直而不能动摇。

辨证论治

1 急则治其标-清热通络

强直性脊柱炎患者多因腰臀或项背部剧烈疼痛就诊，为急性发作期，并伴有晨僵或不同程度的活动受限，尿黄，大便干，舌质红或暗红，苔薄黄或黄腻，脉濡数或弦数。刘健教授认为虽强直性脊柱炎以肾督空虚、脾气不足为本，但强直性脊柱炎急性发作期邪实而猖，且补肾药大多滋腻，妄用恐会有助邪而无增益之效，而益气健脾药轻灵，既无助邪之虑，又能补益正气、健脾化湿，达到补后天而资先天之效，故治疗上应以清热利湿、化瘀通络药为主，辅以益气健脾药。常投蛇舌草、蒲公英相须以行清热利湿、解毒散结之功；桃仁、红花相须以奏活血止痛、祛瘀生新之效；又倚威灵仙辛散走行、路路通苦辛通利之性，两药合用以舒筋活络、通经止痛。攻邪药虽可破邪缓急，但常伤脾胃，且临证治病应标本兼顾，牢记“治病必求于本”的思想，故以陈皮、茯苓、山药、白术相佐，既可益气健脾利湿邪，又可顾护脾胃，去伤正之虑，且后天正气得补，则先天之精亦可得资。如此，邪气得祛，正气得补，标本兼治，病疾方可痊愈。方贵配伍，医贵权变，刘健教授治疗强直性脊柱炎时多有随证加减，热甚者，加黄柏、知母；痰多者，加半夏；口干甚者，加麦冬；因外感寒热之邪所乘，引动內邪而致发病者，加金银花、连翘；病邪上行累及头项而头痛头晕者，加钩藤、天麻；纳差或腹胀者，加炒二芽、建神曲；大便难解者，加大黄；因久服西药或病程日久而致虚热内生、心烦不寐者，加青蒿、地骨皮、酸枣仁。

2 缓则治其本-补肾健脾

强直性脊柱炎急性发作期经治后，疼痛缓解或不痛，但晨僵尤在，或腰背、关节酸重，活动轻度受限，伴有畏寒怕风，乏力，面色苍白，舌淡或淡暗，苔薄白或白腻，脉弦或沉细。此时急性发作期已过，转为慢性缓解期，其为肾督空虚、脾虚湿盛证，治疗上应以补肾强督、健脾化湿为主，佐以活血通络药。常用桑寄生、桂枝、菟丝子、杜仲补肾强督，肾督强健，则一身之阳得于开阉布化，精血得荣，筋骨得养；薏苡仁、陈皮、山药、茯苓健脾化湿，脾旺则水湿以利，痰湿凝聚无源，后天正气充足，先天亦可得资。邪热虽退，但瘀邪仍有滞留，故以鸡血藤、红花、丹参、桃仁活血通络，以顾余留之邪。然脾气易补，先天难资，肾藏之精分为先天之精与后天之精，先天之精要封藏，不可挥霍；后天之精可以补益，温补肾阳。故强直性脊柱炎缓解期的治疗，“三分靠治，七分在养”，一方面在于饮食，另一方面在于起居。刘健教授常嘱患者要“食饮有节，起居有常”，日常生活中多食蔬菜水果之类，不食或少食肥厚辛辣之品，并时刻注意天气变化，常避风寒暑热，且远离烟酒，适时寤寐，坚持适当的活动锻炼，如此脾肾精气充足，正气满布，邪不能伤。

病案举隅

患者，男，33 岁，2021年3月7日初诊。以“腰背疼痛7年，加重半月”为主诉就诊。患者7年前无明显诱因下出现腰部疼痛，晨僵，活动后稍缓，就诊于当地某医院，查X 线提示双侧骶髂关节轻微炎症表现，诊断为“强直性脊柱炎”，予以非甾体类抗炎药治疗后，疼痛缓解，后疼痛常发，且累及上背部，每于服用甲泼尼龙、塞来昔布等药后症状可以缓解。患者半月前劳后受寒，腰背部疼痛再发，为求中医治疗，遂来就诊。刻下症：腰背部疼痛，痛可及项，夜间为甚，晨僵，面紫，纳寐差，便干，舌暗红，苔黄腻，脉濡数。查血沉33mm/1h，C- 反应蛋白17.24mg/L，血小板415×109个/L。中医诊断：痹证（湿热瘀阻证）；西医诊断：强直性脊柱炎。治法以补肾健脾、清热通络。处方：蒲公英25g，白花蛇舌草25g，法半夏15g，红花15g，鸡血藤20g，桃仁15g，炒山药15g，陈皮15g，薏苡仁20g，茯苓15g，炒白扁豆20g，大黄6g，甘草5g，威灵仙20g。七副，水煎服，1 剂/d，两次分服，同时予消瘀接骨散夜间外敷痛处，并嘱患者禁食辛辣油腻，多吃蔬果等素食，少劳多休，多衣避寒，适时寤寐。

2021年3月14日二诊。患者诉腰背疼痛较前改善，纳可，夜寐稍安，但晨僵犹在，便干，视舌苔仍黄腻，拟上方，大黄增至8g，蒲公英、威灵仙各增至30g，14 剂，水煎服，1 剂/d，水煎服，外敷药同前。

2021年3月28日三诊。患者腰背疼痛疼痛基本消失，晨僵感较前明显改善，纳寐可，二便调。拟2021年3月14日方，去大黄、白扁豆，蒲公英、蛇舌草均减至15g，继服14 剂。

2021年4月15日四诊。腰背已无疼痛，偶有晨僵，面色明润，舌稍白腻，脉沉缓。复查血小板367×109个/L、血沉19mm/1h，C- 反应蛋白8mg/L。拟新方：陈皮15g，山药20g，薏苡仁15g，桃仁15g，茯苓15g，菟丝子15g，红花15g，威灵仙20g，甘草5g，14 剂，水煎服，两日一剂。嘱咐饮食清淡，常避风寒，适当锻炼，避免劳累，后随访，至今未复发。

按：患者男性，病程日久，体内痰湿瘀阻日甚，虽每次发作均以抗炎镇痛药、免疫抑制剂等得以缓解，但急症虽缓，其根仍在。患者此次因感受风寒而致疼痛再次发作，来诊时腰背疼痛较甚，累及颈项，伴有晨僵明显，面紫，便干，舌暗红，苔黄腻，脉濡数。此为湿热互结、脉络瘀阻之证，治疗上应以补肾健脾、清热通络为基本原则，故以大剂量蒲公英、蛇舌草解毒清热而利湿，鸡血藤、红花、桃仁、威灵仙活血化瘀而通络，半夏、白扁豆增强祛痰利湿之功，大黄通脏腑、破痰实以助热清，薏苡仁、陈皮、山药、茯苓益气健脾而化湿，且以先天资后天，使病本得顾而无虞。二诊时疼痛虽缓，但邪仍在，故加大蒲公英、威灵仙、大黄之量，速破顽邪。三诊时诸症基本已调，故去大黄而减蒲公英、蛇舌草用量，继服14 剂，以防邪去而复来。四诊时，诸症已解，此时应固本培元，着重顾护先后两天，使肾督充盈，脾脏得养，正气满布，以防邪伤。

小结

强直性脊柱炎主要累及中轴关节、骶髂关节，肌腱及韧带附着点的慢性炎症常会引起纤维性、骨性僵直，表现为疼痛、晨僵，活动后缓解，休息后加重[8]。现代医学研究表明[9-11]，强直性脊柱炎的发病存在多细胞、多因子的交互，其中炎症细胞因子、骨代谢相关因子及免疫性抗原抗体的相互作用参与了强直性脊柱炎的发病、发展等多进程。针对慢性免疫性炎症及纤维性、骨性融合，现代西药并不能根治。中医药在治疗强直性脊柱炎中具有明显优势，以其疗效良好且副作用小越来越为人们所接受。刘健教授从肾督亏虚、脾虚湿盛、痰热瘀阻辨证论治强直性脊柱炎，以发作期清热利湿、化瘀通络合缓解期补肾强督、健脾化湿，标本同治，先后两天共养，临证多取良效，值得推广。