邓兆岿，阚诗云

1 山东中医药大学附属医院 山东济南 250014 2 济南市中医医院 山东济南 250012

社区获得性肺炎（CAP）作为常见的社区感染性疾病，随着我国人口的老龄化，发病率、死亡率均随着年龄增加而逐渐升高，研究显示，65 岁及以上老年人CAP 发病率为2.5%～3.5%，病死率可高达48%[1]，随增龄CAP 病死率相应增加[2]。与年轻人比较，老年人CAP 起病隐袭、临床表现不典型、合并症多、病原体复杂，易延误诊治，预后不佳[3]。

目前西医主要采用抗生素治疗，但由于老年患者机体免疫功能下降，且大量应用抗生素易致耐药菌株出现，导致菌群失调，给临床上治疗本病带来很大困难。中医药治疗老年肺炎宣肺祛邪与益气扶正兼施，标本兼治，具有一定的优势，可以明显改善社区获得性肺炎的临床症状[4]。笔者临床中采用调补宗气治疗老年肺炎，具有良好的效果。

老年CAP 的临床特点

目前普遍将老年CAP 定义为≥65 岁人群发生的肺炎。老年肺炎具有病情重、进展快、并发症多、死亡率高等诸多特征。临床表现不典型，有时仅表现为食欲减退、尿失禁、体力下降、精神状态异常等[5]，而发热、咳嗽、白细胞或中性粒细胞增高等典型肺炎表现不明显[6]。老年人感染后机体对应激反应能力更弱，在临床上表现为血液中白细胞计数可以不升反降，体温可表现为正常或者下降，咳嗽反射随着年龄增长被抑制更明显致使咳嗽轻微，临床症状被基础疾病掩盖，起病隐匿容易漏诊和误诊[7]。且老年人多数有高血压病、糖尿病、冠心病等内科基础疾病，部分老人因脑血管病后遗症而长期卧床，存在误吸、营养不良，导致机体抵抗力下降，使老年人出现肺炎后不易治愈，进展迅速，最终发展为重症肺炎，治疗困难，病死 率高。

中医学对CAP 的认识

中医学无CAP 病名的直接记载，根据其发病原因及其临床表现，一般归为“风温肺热病”“咳嗽”等范畴。主要病因病机为感受外邪、肺失宣肃和脏腑失调、兼受外邪[8]。中医认为社区获得性肺炎为风热或风寒之邪，经口鼻、皮毛侵袭，内传于肺，病理产物积聚，正气内虚，抗邪无力而发。病理过程中化火生痰、伤津耗气或风热邪盛而逆传心包，甚至邪进正衰、正气不固而现邪陷正脱[9]。目前多数医家认为，正气亏虚是老年肺炎发病的内在因素，外邪侵袭是发病的外在条件，邪气入里化热成痰、成毒、成瘀[10]。因此，“衰老积损、热毒损肺”为老年人CAP 主要病机，衰老正虚、宿疾积损为其发病基础，热毒损肺为发病的关键 因素[11]。

《灵枢·百病始生》言：“盖无虚，故邪不能独伤人，两虚相得，乃客其形。”。张锡纯说：“肺司呼吸，人所共知也，而谓肺之所以能呼吸者，实赖胸中大气”，故宗气足则肺主气、司呼吸，主宣发肃降功能正常。宗气在发病中作为正气，决定了老年肺炎是否发病及病情进展，在治疗中决定了邪正胜负，影响预后。

宗气理论及在肺系疾病中的应用

1 宗气理论概述

中医学宗气理论肇始于《黄帝内经》，《黄帝内经》认为宗气形成是在水谷精微上输于肺的前提下，通过呼吸出入，纳入自然界清气，呼出体内浊气，水谷之精气和自然界之清气聚集于胸中，成为胸中宗气。宗气功能之一是走息道以司呼吸，之二是贯注心脉、助心行血。后世医家如朱丹溪、孙一奎、喻昌等人丰富发展了宗气理论，民国时期张锡纯全面整合了宗气学说，使其形成了完整的理论体系[12]。

2 宗气理论在肺系疾病中应用

宗气在分布、生理功能、虚实变化上与肺密切相关，宗气理论被广泛应用于论治肺系疾病，对宗气理论在呼吸系统疾病中的进一步应用研究值得作为重要方向[13]。董振华[14]运用《医学衷中参西录》治疗大气下陷证的代表方剂升陷汤，治疗肺胀（慢性阻塞性肺疾病）、肺痹（皮肌炎伴发肺间质病变、肺感染）、喘证（间质性肺炎）、悬饮（胸腔积液）、痰核（肺结节病），扶正补虚、取效满意。顾宁认为肺胀病因可分为内外因，内因为肺本气虚，尤其宗气形成不足，是贯穿整个肺胀病始终，故肺心病从宗气立论，以温补宗气法作为肺心病中医治疗的法则之一[15]。潘继波等[16]采用升补宗气法，联合甲泼尼龙、环磷酰胺片治疗结缔组织病相关性间质性肺疾病，疗效确切、能显著降低患者的临床、影像、生理综合评分，明显提高生活质量，改善肺功能。

3 宗气理论防治新冠肺炎

在新冠肺炎的救治中，姜良铎教授[17]基于长期治疗急性呼吸系统传染病的经验，认为新冠肺炎的急性虚损病机主要表现为宗气虚，进而导致气不摄津，以顾护宗气，固摄津液是治疗的重点，将顾护正气贯穿始终，结合清热化湿解毒，避免内闭外脱等危候。米烈汉教授[18]将新冠肺炎的发病归纳为宗气不行、气机失调，卫外不能，致“温气毒邪”留伏膜原，而成夙根，遇外感病邪而发以致病，为“新感引动伏邪”，形成如痰、瘀、毒等诸多病理产物，蓄积体内，自拟清温扶正散以顾护宗气、增强机体免疫力，补虚扶正以祛邪。

调补宗气的临床用药经验

机体宗气充沛、正常运行，可以使呼吸顺畅、气血调和、精神振奋，且具有强大的抗邪外出的能力。若宗气充沛，其与邪气相搏，驱邪外出。若邪气盛，宗气虚，正气溃败，则邪气极易深入于里，多致变证，令病势危笃。因此，本文倡导老年肺炎临床治疗重视宗气的调治，即调节和补益宗气。补益宗气，根据其生成来源以补益肺脾，养阴生津；调节即要排除宗气运行之障碍，如脏腑经络的痰浊水饮、瘀阻络闭。补与调相得益彰，补有益调，调有助于补。宗气得补，邪气得除，气血周流，宗气功能正常发挥[19]。

1 补肺健脾，助宗气之源

《石室秘录·脏治法》中记载：“脾肺同一治……肺气之伤，必补脾气，脾气既伤，肺气亦困，故补肺必须补脾，而补脾必须补肺。如人或咳嗽不已，吐泻不已，此肺脾之伤。”笔者临床中常黄芪、党参同用以补中益气、健脾益肺。

党参历来被列为上品，其药力和缓，补气生津，兼可养血，专供脾肺气虚、气虚津少者使用。吴仪洛《本草从新》提出：“补中益气，和脾胃，除烦渴。中气微弱，用以调补，甚为平妥。”《中药平性药药性研究》统计：平性药作为君药者人参的频率最高、党参其次[20]。张山雷《本草正义》：“党参力能补脾养胃，润肺生津，健运中气……其健脾运而不燥，滋胃阴而不湿，润肺而不犯寒凉…… 振中气，而无刚燥之弊。”配伍黄芪，更能相须增效，严洁《得配本草》：“甘平入手足太阴经气分，补养中气，调和脾胃，得黄芪实卫。”张锡纯谓：“黄芪既善补气，又善升气，且其质轻松中含氧气，与胸中大气有同气相求之妙用。”黄芪性质轻清，善补肺气，益宗气，姜良铎教授[17]在新冠肺炎治疗中首重顾护宗气，早期即加入补益肺气之品，防止疾病进展，重用黄芪、人参二药，效果确切。

脾升清运化离不开胃腑受纳腐熟，对不思饮食、食少纳呆病人常加用麦芽、鸡内金以消食化积。《本草纲目》中指出麦芽能“消化一切米、面、诸果食积”。针对饱食、酒积等引起属实者，常配山楂、神曲、谷芽、鸡内金等消导药，以加强消食导滞之功；若脾胃虚弱，运化无力者，多配伍与党参、白术、炒山药等配伍，增强健脾消食之力。鸡内金不仅可以消水谷、通小肠（《本草备要》），还是“消化瘀积之要药，更为健补脾胃之妙品，”《医学衷中参西录》中广泛用于消导各种脏腑积滞。瘀积得消，升降有序，肺脾得养，气运如常。

2 清热化痰，益宗气之行

笔者通过临床发现，肺系疾病的急性期以热性病证多见。热邪可煎熬津液，生成痰液，使痰热郁于肺脏；或“伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀”；或热邪灼伤血络，形成各种出血症状，根据表征的由轻到重：温、热、火、炎、毒，拟立消温饮、清热饮、败火饮、消炎饮、解毒饮[21]，方中多用桑白皮、贝母、杏仁、葶苈子等药，以清热化痰、降气利水，使胸中清旷之区气机通畅。范伏元[22]指出年长的新冠肺炎患者，虽要注意改善气虚及养阴治疗，但急性重症者仍需宣肺泄热，清热解毒为主，可选银翘散合麻杏石甘汤加减。

历代本草基本认为桑白皮甘、寒，归肺经或脾、肺经居多，张璐在《本经逢原》：“桑根白皮，泻肺气之有余，止嗽而能利水，肺中有水气，及肺火有余者宜之”，临床中桑白皮主要用以泻肺平喘、利水消肿等。对于肺热痰盛病人，常川贝、浙贝共用增加清热化痰效果，《本草汇言》曰“至于润肺消痰，止咳定喘……必以川者为妙。若解痈毒，破癥结，消实痰，敷恶疮，又必以土者（浙贝母）为佳。”认为川贝母强于润肺消痰，浙贝母强于解毒消痰；《本草纲目拾遗》基本认同：“象贝（浙贝）苦寒，解毒利痰，开宣肺气。凡肺家挟风火有痰者宜此。川贝味甘而补肺，不若用象贝治风火痰嗽为佳。”如果病人痰热阻窍、高热不退、神志改变，多合用天竺黄以清热豁痰，凉心定惊。老年病人多腑气不通，肠涩便秘，配伍杏仁，一则上入于肺，下走大肠，于降肺之中兼有宣发之力，一则以升为降，散肺气壅塞，提壶揭盖[23]，正如《滇南本草》：“止咳嗽，消痰润肺，润肠胃”。

老年肺炎患者基础疾病多、并发症多，多存在慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、冠心病、心力衰竭等，病人或咳唾引痛、胸廓饱满，或咳逆喘息，短气难卧，归于“悬饮、支饮”，取《金匮要略》葶苈大枣泻肺汤：“支饮不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”中葶苈子，《开宝本草》：“此药亦疗肺壅上气咳嗽，定喘促，除胸中痰饮”，《神农本草经疏》：“葶苈，为手太阴经正药，故仲景泻肺汤用之，亦入手阳明、足太阳经……肺气壅塞则膀胱与焉，譬之上窍闭二下窍不通，下窍不通，则水湿泛溢为喘满、为肿胀、为积聚，种种之病生矣。辛能散，苦能泄，大寒沉阴能下行逐水”，收效满意，但适用于热结水盛，补可过用久服，中病即止，如虚人肿满喘息，可用茯苓、茯苓皮健脾气利水湿，国医大师刘志明[24]常配伍杏仁、甘草取“茯苓杏仁甘草汤”治疗肺炎喘咳，并应用于治疗新冠肺炎患者常见的胸闷气促症状，又能止咳化痰。

3 久病通络、热重顾阴，复宗气之运

叶天士云：“久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭。老年肺炎患者多合并慢性肺部疾病、或反复肺部感染，肺病日久邪由经入络，气虚血留成瘀、津聚成痰，则痰瘀互结，阻碍宗气正常运行。吕晓东教授[25]指出在炎症反应、缺氧、吸烟等病理因素影响下，可导致血管内膜增厚、细胞外基质沉淀、血管平滑肌增殖等病理变化，结合中医学络病理论，此病理过程符合肺系血络形成“微型癥瘕”，进而痹阻肺系血络，予以川芎、当归、浙贝、地龙、水蛭、黄芪等益气养阴、化瘀通络。笔者临证常使用地龙平喘通络，药理研究其能扩张支气管、缓解支气管痉挛，有良好的止咳平喘作用和抗凝血溶血栓的双重作用[26]，对痰邪气阻、咳嗽难愈，可配伍僵蚕息风化痰。虫类药虽然善走窜攻逐，但有些易中毒、过敏，应注意炮制和配伍，避免损伤胃气。

“年四十，而阴气自半”，老年患者及久病之人，常因高龄或基础疾病致气血阴液不足，饮食起居不节则内生湿热，风温热邪外袭则邪热伤阴，肺炎热盛期热毒易耗伤的是人体津液，久羁不除深入下焦，耗竭肝肾，真阴欲竭，气阴两伤，导致宗气化源不足，易出现阴竭气脱之危候。故肺炎热证多以化燥伤阴为转归，阴复则痊愈，阴竭则死亡，治疗中以“未伤则护阴，已伤则救阴”为主要原则[27]。选药以百合、生地黄为主，《本草备要》云：“百合甘平。润肺宁心，清热止嗽，益气调中”，《本草崇源》载：地黄色黄，味甘性寒，禀太阴中土之专精，兼少阴寒水之气化。主治伤中者，味甘质润，补中焦之精汁也。我省新冠肺炎治疗中清热多用甘寒类药物如沙参、麦冬、生地黄等；中后期患者多表现为乏力、口干、喘促、自汗盗汗等，多以四君子汤合沙参麦冬汤加减[28]，可供参考。

结语

采用益气养阴、祛痰活血、泄热利水等调补宗气法，扶正却邪治疗老年社区获得性肺炎，以标本兼治，防止毒邪深入、损伤重要脏器，避免病势进展迅速乃至死亡，充分体现中医了“治未病”思想及优势。但由于老年肺炎涉及基础疾病较多，尚未能够就病因病机、治法治则形成统一的、更为切合临床实用的理论体系[10]，而且须进一步明确宗气在疾病发生发展中的具体机制、探索药物配伍及药理作用。笔者认为，在今后的临床实践及研究中可根据体质类型及其与中医证候之间的相关性，辨体与辨证相结合，也更符合中医辨证论治的要求，因人制宜，提供新的思路和 方法[29]。