李国徽基于“营卫不和”理论分期论治硬皮病经验*

2022-11-15赵亮娟李国徽

中医药导报 2022年7期

赵亮娟，李国徽

（银川市中医医院针灸康复中心，宁夏银川750001）

硬皮病是以皮肤硬化及内脏器官结缔组织发生纤维化或硬化为特征的一种复杂难治性自身免疫疾病，主要表现为皮肤肿胀、雷诺现象甚至多脏器衰竭等严重并发症[1]。本病发病机制尚不明确，目前尚无特效药物治疗，临床主要采用免疫抑制剂、糖皮质激素或通过扩张血管、抗组织纤维化等治疗延缓病情[2-3]。中医古籍对“硬皮病”尚无特定病名记载，可根据其临床表现，将其归属于“皮痹”“肌痹”“血痹”等范畴[4-5]。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……，在于肉则不仁”，认为硬皮病的发病与风寒湿邪密切相关[6]。《素问·痹论篇》曰[7]：“营卫之气，亦令人痹乎……不与风寒湿气合，故不为痹”，表明“营卫不和”与痹病的发生密切相关。当代中医学者治疗硬皮病主要以扶正祛邪、温经通络、活血化瘀为主要治法，分别从“寒湿痰瘀”等不同方面进行辨证论治[8]。国医大师禤国维注重强调肾与“皮毛”之联系，通过补肾以壮人体阴阳[9]；郑洪新从肺、胃、肾三脏入手，提出瘀血贯穿硬皮病始终，治疗时针对皮肤症状多遵循“以皮治皮”的治疗法则[10]；汪悦认为硬皮病责于阳虚血瘀，以经方当归四逆汤为底方随证加减[11]。

李国徽教授（以下尊称“李师”）是宁夏自治区“拔尖人才”，硕士研究生导师，长期从事中医、针灸临床及教学科研工作，擅长应用经方、针灸治疗硬皮病、干燥综合征等风湿疾病，经验丰富。笔者有幸随诊学习，受益匪浅，现将其治疗硬皮病的经验总结如下，以飨同道。

1 营卫的生理病理特性

《素问·痹论篇》曰：“营者，水谷之精气也……卫者，水谷之悍气也”[12]，营卫二气由脾胃运化的水谷精微化生，经心肺布散于全身而护养五脏六腑。《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末……卫气者，出其悍气之剽疾，而先行于四末、分肉、皮肤之间”，表明营行脉中以渗灌濡养四肢百骸，卫行脉外防御外邪入侵[13]。生理状态下，营卫二气相互依存、协调又彼此制约，阴阳相贯，如环无端。当机体营卫失衡则表现出病理状态[14]，卫阳首当其冲浮于脉外，与邪抗争，久之阳气耗损，继而外邪入侵损伤营气。此外，卫气又可达五脏六腑，七情内伤、饮食失宜等亦可耗伤卫气[15]。血脉为营气的主要场所，易受外邪侵袭，营气滞则气血运行无力，久则成瘀，产生一系列病理变化。因此，无论外感或内伤所致营卫不和，若卫气偏弱，营气会协助卫气共同抵邪；若卫气久耗虚弱甚，使营阴失护而外泄脉外，甚则脏腑失于濡养，则营阴不畅、瘀血阻滞甚至津血亏虚或阳虚寒凝。由此可见，营卫不和的主要因素在于卫气，卫气功能失调引发营气出现病变则是疾病产生的主要因素。

卫阳在硬皮病中占主要地位，《灵枢·淫邪发梦》[16]曰：“腠理者，在外肤肉之纹理，在内脏腑募原之肉理，卫气所游行出入之理路也”，提示腠理为卫气运行的通道，外至皮肤，内达脏腑。硬皮病发病早期，主要表现在皮肤腠理改变，后期逐渐累及内脏，随之出现皮肤水肿、硬化萎缩，即病情发展由表及络，由络及脏腑。上述病变均与营卫不和密切相关，正所谓“营卫不和，百病乃生”。

2 病因病机

李师根据硬皮病的临床症状及疾病进展，并结合其临床经验，认为风、寒、湿、瘀均为本病的主要致病因素，而阳虚、血虚为主要内因。硬皮病发病早期出现肤冷、皮肤肿胀、畏寒、食欲减退甚至咳嗽、咳痰等表现[17]。李师认为此乃机体卫气不足，感受寒邪，寒热错杂所致，但随疾病的进展，机体正气渐被耗损，引发卫阳不足，阳损及阴，营阴受损，出现营卫不和，肌肤失于濡养而怕冷、皮肤硬化，纳差腹胀等。当疾病发展至后期，营痹于内，卫拒于外，精血亏虚，阳虚寒凝，脉络瘀滞闭塞，则出现皮薄肢痿、肌肤黧黑，甚至病及五脏。因此，李师认为硬皮病的发病实属本虚标实，脾肾阳虚、血虚为本，寒凝血瘀为标，并根据疾病进展将其分为早、中、晚期，依据病理改变可分为水肿期、硬化期及萎缩期。

2.1 早期（水肿期）——卫气不足，寒邪入侵李师认为硬皮病初期应重视卫气，寒邪入经、寒热错杂为发病的主要内因，病变主要在皮肤、分肉及四肢。当机体卫阳不足，失于抵御寒邪之功，则寒邪侵入机体肌肤经络。《灵枢·胀论》曰[18]：“营卫留止，寒气逆上，正邪相攻，两气相搏，乃合为胀也”，即卫阳不足，寒邪入侵，痹阻营气，寒热错杂致发热、畏寒；寒邪凝滞，痹阻阳气，阳气不得散布四肢，同时卫阳失于温煦，脾胃失于运化，故见肢体冰凉、麻木及食欲减退等。《素问·痹论篇》曰[19]：“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”，表明此期发病可影响肺脏，而出现咳嗽、咳痰等肺系病变。

2.2 中期（硬化期）——营卫瘀滞，痰瘀阻络李师认为此期硬皮病病机主要是营卫瘀滞，痰瘀阻络致气血运行不畅，皮肤经脉失于濡养，皮肤逐渐硬厚，甚至皮革样病变，正如《素问·痹论篇》曰[20]：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，皮肤不营，故为不仁”。随疾病进展，痰瘀互结愈加严重，逐渐由表侵犯脏腑，最先见肺脏受累，痰瘀入侵于肺，阻滞肺气宣发，则咳嗽加重甚至呼吸困难[21-22]；此期卫气功能失调，营阴痹阻于内，故肌肤四末失于濡养，见皮肤发紧干燥；若痰瘀滞留皮肤局部，则肤色黑；若滞留筋骨关节，则关节疼痛、屈伸不利。此外，营卫瘀滞亦可致脾胃失调，出现纳差、胃脘不适、腹胀等表现。

2.3 晚期（萎缩期）——精血亏虚，阳虚寒凝李师认为硬皮病此期的主要病机是精血亏虚，阳虚寒凝，脉络瘀滞闭塞。疾病后期见营卫瘀滞，相互交错，侵袭脏腑致功能减弱。脾为气血生化之源，肾藏精，肝藏血主筋骨，精血相互转化。肝脾肾功能失调，出现精血亏虚，阴损及阳，寒凝阻滞脉络，肢体肌肉筋骨无以滋养，见皮薄肉消肢痿、肌肤黧黑。此期肺脏病损已深，主气司呼吸功能难以进行，可发为肺痿。心主血脉，肺朝百脉，而血液的运行赖于肺气的推动与调节，肺之病变可累及心，从而导致心气不足，心血暗耗，随之出现气血阴阳俱损，病及五脏，病情加重。

3 中医内治法——从调和营卫分期论治硬皮病

3.1 早期（水肿期）——宜调和营卫散寒，宣畅肺之气机该病早期主要因卫阳不足，感受寒邪所致，临床表现以皮肤肿胀、畏寒、低热、纳差、咳嗽、咳痰为主。李师认为此期当以调和营卫散寒，宣畅肺之气机为治法，以桂枝汤类方随证加减，佐以生白术、茯苓、山药、枳壳等健脾祛湿行气以运化脾胃。

3.2 中期（硬化期）——宜行营卫之痹阻，化已成之痰瘀该期主要以营卫瘀滞，痰瘀阻滞为病机，临床表现为局部皮肤发紧色黑、腹胀、干咳甚至呼吸困难。李师认为此期当以调和营卫、化瘀行气祛痰为主，治疗多以当归四逆汤随证加减，若阴虚津液不足，佐麦门冬以滋阴润肺；痰瘀邪气易阻滞气机，妨碍脾胃运化，阻滞肝木气机，故加桔梗、佛手、枳实以疏肝调气机；若气郁日久而化内热，热象显时，加生地黄、牡丹皮以清热凉血养阴。

3.3 晚期（萎缩期）——调营和阳，温阳养血，散寒通滞该期以精血亏虚、阳虚寒凝为主要病机，表现为皮薄肢痿、肌肤黧黑，后病及脏腑致脏腑俱虚，病情严重。李师认为该期当以调营和阳，温阳养血，散寒通滞为治法，并佐以健脾温肾之品，方多选阳和汤随证加减。此期治疗重视补血与温阳并用，祛痰与通络相伍，扶阳气，调营卫，温阳补血，化寒凝以治标。此外，此期患者脏腑功能衰退，故李师认为应重视培补中焦之气，运脾胃、调五脏，随证加减，如其常用焦三仙、鸡内金、桔梗、佛手、枳实等以健脾胃，当脾胃功强，则气血生化充足，故正气强，机体可抗邪。

4 中医外治法——直通玄府五法

李师认为中医外治法在硬皮病发病过程中具有不可忽略之疗效。因此，李师基于玄府理论以中医外治法论治硬皮病。治疗初期，当以毫针治疗为主，主在宣通机体腠理、疏通气机，选穴以阳经穴为主，如合谷、尺泽、阳陵泉、足三里、悬钟等穴；当宣通机体皮肤腠理，气血运行通畅后，选取点刺放血法进行治疗，多选十宣、八风加强通泄之功；为进一步疏通机体经络、促进气血津液运行，选用拔罐法（平衡罐法、火龙罐法）治疗巩固疗效；随后选择灸法（大灸、督灸）治疗以温阳通络，加强散寒之效；当机体腠理开、经络畅、阳气复发后，选用中药外敷熏洗法以散寒、活血化瘀、祛邪外出，选药多以辛散温通、活血药物为主。具体方药如下：桑枝10 g，桂枝10 g，红花10 g，花椒10 g，艾叶10 g，川乌10 g，草乌10 g，刘寄奴10 g，木瓜10 g，麻黄10 g，细辛10 g。若皮肤水肿，加冰片10 g，芒硝10 g，正如《素问·六气为病篇》曰[23]：“辛热之药，能开发肠胃郁结，使气液宣通，流湿润燥，气和而已”。总之，中医外治之直通玄府五法开通肌肤腠理，疏通经络，继而温阳散寒，祛邪外出，由表至里，循序渐进，方可收效显著。

5 验案举隅

5.1 验案1患者，女，44岁，2019年2月21日初诊。主诉：双手指发作性苍白伴发冷疼痛10余天。患者于2019年2月无明显诱因出现双手指发作性苍白伴发冷疼痛，遇寒及情绪激动后加重，以指尖苍白疼痛为甚，双手指关节发冷疼痛，肿胀潮红，恶寒喜热，乏力时作，无汗大出、厥冷，无持续性发绀，纳差，睡眠一般，二便调。舌质暗淡，苔白，舌底脉络迂曲，脉沉涩。查体：双手手指指端苍白，肿胀，皮温偏低，手指关节屈曲略受限。查抗核抗体谱：抗CENP B阳性，抗核抗体阳性，补体C1q245 mg/L，类风湿因子83.7 IU/mL；胸部平片示：双肺纹理增粗。西医诊断：系统性硬皮病。中医诊断：痹证；辨证：卫气不足证。治以益气散寒，调和营卫，化瘀行气。方选黄芪桂枝五物汤合四物汤加减。处方：桂枝12 g，白芍10 g，桑枝10 g，党参30 g，黄芪30 g，炒白术10 g，炒山药15 g，细辛3 g，川芎12 g，泽兰20 g，麦冬10 g，地骨皮15 g，鸡血藤30 g，羌活10 g，甘草10 g。7剂，1剂/d，水煎服。予中药外敷熏洗方以散寒除湿、活血化瘀，方药如下：桂枝20 g，桑枝30 g，伸筋草30 g，艾叶20 g，草乌15 g，木瓜20 g，花椒20 g，川芎20 g，红花20 g，小茴香20 g，透骨草30 g，冰片5 g。7剂，1剂/d，水煎外敷熏洗。同时配合针刺治疗以通络止痛，取穴如下：双侧曲池、手三里、四缝、八邪、局部阿是穴等，1次/d，平补平泻。

2诊：2019年2月28日，患者双手关节肿痛明显缓解，乏力减轻，但仍怕冷，舌质淡，苔白，舌底脉络轻微迂曲，脉涩。予上述口服汤药方去麦冬、地骨皮，改桂枝15 g，白芍15 g，加干姜10 g，附子10 g，淫羊藿10 g，通草6 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。继守初诊中药外敷熏洗方及针刺治疗。

3诊：2019年3月14日，患者双手指苍白症状明显减轻，关节肿痛不显，乏力怕冷好转，舌质淡，苔白，脉细。予2诊口服汤剂方去干姜，改附子5 g，桂枝12 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。继守初诊中药外敷熏洗方，停针刺治疗1周。此后患者定期复诊至诸临床不适症状均基本恢复。

按语：本案患者为中年女性，平素畏寒怕冷，喜卧少动，久则机体阳气难以振奋宣发，当卫阳不足时，寒邪入侵机体，痹阻营气，则营卫失调，故出现肢体冰凉、麻木及食欲减退等症状。李师根据此发病病机将其归属于硬皮病水肿期，辨证为卫气不足证，治疗以调和营卫为主，故方选桂枝汤加减。方中桂枝、桑枝共为君药，调和营卫，温通经络，宣发肺气；羌活、细辛为臣药，散寒止痛；白芍乃阴柔补血之品亦为臣药，与君药配伍共同调和营卫散邪；佐以党参、黄芪、炒白术、炒山药，重在补气健脾；川芎、泽兰、鸡血藤活血化瘀通络；麦冬、地骨皮养阴润肺；葛根解肌舒筋；使药人参散未尽之邪、温补营卫；甘草调和诸药。由于该病本质为本虚标实、虚实夹杂，散寒祛邪的同时，应行气活血、祛瘀生新，故选用中药熏洗重在散寒通络、调营和卫、行气活血，同时病变经脉加以针刺，标本兼治。2诊时关节疼痛肿胀及乏力缓解，仍怕冷，故加强温阳之力以温通经脉。3诊时患者症状进一步明显改善，口干口苦时作，考虑体内有热，故随证减药，之后规律复诊以巩固疗效。

5.2 验案2患者，女，72岁，2021年10月13日初诊。主诉：面部及双手皮肤变硬5年，加重1个月。患者2016年无明显诱因出现面部及双手皮肤变硬发紧、肿胀，不能握拳，无口腔溃疡，无发热，外院经查确诊“硬皮病”，患者未重视未治疗。1个月前患者自觉上症明显加重，双手关节疼痛时作，遇风寒尤甚，口干，乏力纳差，时有干咳，无痰，睡眠尚可，二便通畅，舌质暗红，苔白，脉弦滑。辅助检查：抗SSA、抗Ro-52阳性，补体C3 0.66 g/L，血沉29 mm/h，CRP11.24 mg/L。胸部CT示：左肺上叶尖段纤维条索影并点状钙化，两肺间质改变。西医诊断：局限性硬皮病。中医诊断：皮痹；辨证：营卫瘀滞证。治以行营卫之痹阻，化已成之痰瘀。方选当归四逆汤加减。处方：当归15g，白芍10 g，桂枝12 g，白术12 g，川芎12 g，黄芪30 g，陈皮12 g，丹参15 g，羌活12 g，鸡血藤30 g，甘草6 g。7剂，1剂/d，水煎服，分2次温服。予中药外敷熏洗方以活血化瘀，散寒通络，方药如下：川芎20 g，红花20 g，刘寄奴20 g，桑枝30 g，桂枝20 g，木瓜20 g，透骨草30 g，伸筋草30 g，花椒20 g，川乌15 g。5剂，1剂/d，水煎外敷熏洗。予针刺以化瘀通络，选穴以脾经、胃经、督脉腧穴为主，如足三里、三阴交、阳陵泉、血海、地机、中脘、大椎、肺俞等穴，1次/d，平补平泻。

2诊：2021年10月20日，患者面部及双手皮肤发紧肿胀感明显缓解，乏力纳差好转，仍感口干，时而干咳，舌质暗淡，苔红，脉滑。治法同前，予上方去羌活，改鸡血藤15 g，加天花粉10 g，石斛12 g，熟地黄15 g，厚朴15 g，浙贝母10 g，肉苁蓉15 g。7剂，水煎服，1剂/d，分2次温服。继守初诊中药外敷熏洗方及针刺治疗。

3诊：2021年10月27日，患者面部及双手皮肤发紧变硬、肿胀感不明显，口干及干咳明显改善，复查异常指标均较前下降，治疗有效，予2诊方药调整以巩固疗效。随访至今，患者目前病情平稳。

按语：患者为老年女性，硬皮病硬化期主要以营卫瘀滞，痰瘀阻滞为病机，治宜调营卫、活血化瘀。初诊时患者营卫瘀滞症状明显，故先以调和营卫、活血化瘀为主，以桂枝、白术、当归、川芎共为君药以调和营卫、活血，以鸡血藤、丹参为臣药加强活血之功，佐以黄芪、陈皮补气健脾，以羌活散寒通络、引血通行，甘草为使药调和诸药。2诊时患者血瘀症状改善，仍口干、干咳，考虑体内有热，故去羌活之燥性，减量鸡血藤，加天花粉、石斛、浙贝母养阴生津润肺，加熟地黄、肉苁蓉补肾。李师认为此期硬皮病的治疗以活血通脉为主，同时调和营卫辅以养阴之品，防止温阳活血的同时燥性太过。3诊时患者诸临床不适症状均得以改善，继予前方以巩固疗效。中药熏洗外治法活血化瘀、调和营卫散寒，针刺治疗疏通经络促进气血运行，缓解机体瘀滞症状。