郑惠娟，周帝伶，陈 晃，林昌松

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广东省卫生健康委事务中心，广东 广州 525011；3.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性、全身性、自身免疫性疾病，以全身对称性、侵蚀性多关节炎为主要临床表现，若疾病迁延不愈，最终可导致不同程度的关节及软骨破坏、关节畸形，甚至关节功能丧失[1-2]。本病亦可累及心、肺、肾、神经系统，引发感染、抑郁症、心血管疾病等疾病[3-4]。流行病学研究显示，RA全球发病率为0.5%～1%，中国发病率为0.42%[5-6]。RA病因不明确，免疫紊乱被认为是主要的发病机制。目前RA尚无根治办法，其治疗以降低疾病活动度、改善生活质量为目标[7]。药物治疗主要以非甾体类抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素、抗风湿药（DMARDs）、生物制剂等为主，但存在价格高、副作用多等问题[8-11]。

林昌松教授，系全国名老中医陈纪藩学术经验继承人，从事中医药治疗风湿免疫疾病三十余载，勤求古学，临床审因施治，取效颇佳。林昌松教授在治疗RA方面积累了丰富经验，笔者有幸受教于林昌松教授，获益颇多，现将其应用三藤舒筋方治疗RA的经验总结如下。

1 病机述要

根据RA症状特点，多数医家将其归属于中医学中“痹证”范畴。就其病机而言，《黄帝内经》以“三邪杂至”“两虚相得”等诸多论述奠定了痹证内外合因、本虚标实的病机理论基础。后世医家多以此立论，认为本病病机可归结为“虚、邪、瘀”三方面[12-13]，但具体内涵又有所不同。林昌松教授综前人观点，亦认为RA病机系本虚标实，以阴血不足、肝肾先虚，风寒湿邪阻滞，久病痰瘀为变为主要病机。

1.1 阴血不足，肝肾先虚“阴血”，系人体中行于脉管内，可濡养全身的基础物质，因其质有形属阴，故称阴血。明·张景岳在《景岳全书·血证》[14]中认为血“灌溉一身，无所不及……是以人有此形，惟赖此血”，强调了血液的濡养对维持形体的重要性。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》[15]曰：“少阴脉浮而弱……即疼痛如掣。”清·张璐《张氏医通》提及女子“因胎产经行失调，或郁怒亏损肝脾，而为外感所伤”，可发为“妇人鹤膝风”[16]，描述了阴血亏虚，形体不荣，外邪侵袭致痹的病机特点。结合RA流行病学及“女子以血为本”的生理特性，“阴血不足”或许可为RA女性发病率高于男性提供中医理论基础。就RA演变过程论述，初期可因素体阴血亏虚，感邪致痹；病后气血周流不通，形体不荣，新血不生，加之祛风药多具辛散之性，易损阴分，可加重阴血亏损。因此林昌松教授认为阴血不足作为RA病机之一，贯穿疾病发展始终。除此之外，肝肾亏损亦是RA重要内因之一。清·喻昌《医门法律》[17]云：“非必为风寒湿所痹，多因先天所禀肾气衰薄，随寒凝聚于腰膝而不解，从外可知其内也。”《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》[15]亦认为“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾”，强调了肝肾亏虚为痹证根本。“肾主骨生髓”，“肝主筋生血”，唯肾气充盛、肝血充实，筋骨得养，则筋骨劲强、肌肉满壮。若因先天禀赋不足，后天过用、外邪所伤等因素，导致肾精亏损、肝血不充，则骨弱筋脆，导致一身骨节尽痛。

1.2 风寒湿邪阻滞《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》以“阴血亏虚、外受风邪”“气虚饮酒、汗出当风”“肝肾不足、外受湿邪”等论述了历节病病因病机，揭示了其本虚标实的病机本质[15]。林昌松教授亦认为RA是在阴血不足、肝肾先虚的基础上，因时气不应，或久居湿地，或起居无常等因素，风寒湿等邪气由肌表而入，乘虚袭人，留注于肌络、筋骨、关节而为痹。而六淫致病，各有法度。寒性凝滞而主痛，寒邪客于肌表经络，气血凝滞不通，表现以肢体关节拘急冷痛为主；湿性重浊，阻滞关节经络，阻碍阳气布达，可表现为肌肤麻木不仁，关节重着疼痛或屈伸不利；风邪善行而数变，则可导致关节疼痛游走不定。此外，六淫尚有杂合为病的特点，又因感邪次序先后、程度轻重不同，证型特点及临床表现各有侧重。因岭南地区环境依山傍水、气候炎热潮湿，林昌松教授认为岭南地区的患者更易外受风寒湿邪，且以湿邪为主。此外，因个人体质差异，风寒湿邪又可寒化、热化，湿性黏腻重着，易阻滞气机，在局部形成胶着状态、病势缠绵，与RA迁延难愈的特点相契合。

1.3 久病痰瘀为变本病发展过程中，在症状上可逐渐出现机体关节变形、功能丧失，或可累及心、肺、肾等多个系统。其本质与痰浊瘀阻，使病势愈趋复杂相关。林昌松教授认为，RA瘀血的形成是多种因素作用的结果，如外邪侵袭成瘀、正虚无力成瘀、久病入络成瘀。外邪侵袭成瘀：寒邪凝滞，脉管拘急，血行不利而成瘀，或湿聚成痰、气血不通成瘀。正虚无力成瘀：素体阴血亏虚，或因久病导致气血亏虚，气虚则推动无力、血虚则脉管不充，血行不利亦可成瘀。久病入络成瘀：《临证指南医案》[18]认为“初为气结在经，久则血伤入络。”络脉具有形态细小、分布广泛、形态迂曲的特点，局部气血津液不畅而易行成瘀阻。秦伯未在《清代名医医案精华》[19]中提到“久病必瘀闭”，不外此理。研究亦表明，从微循环、血管上皮细胞功能、血管新生等相关机制探究，都可为“痹证”与“血瘀”相关性提供依据[20-23]。此外，久病亦可成痰，患者可因外感六淫、久羁局部，或血行瘀滞、水液不行，或脾失健运、水湿内生等因素，出现水液输布代谢障碍，导致水液停聚而成痰。作为疾病过程中逐步形成的病理产物，痰、瘀具有一定相关性。痰本于津，瘀本于血，“津血同源”，“痰瘀同病”[24]。痹证以虚为本，邪袭为标。经络痹阻迁延不愈，气血津液运行失利，则湿停为痰，血凝为瘀。痰瘀既成，互相影响，互为因果，胶着难化，使病情趋于复杂，迁延难愈。

林昌松教授认为RA病机以阴血不足、肝肾先虚为内在基础，风寒湿邪流注筋、骨、肉为外在条件，久病气血亏虚，筋骨、经脉不荣、不通，所谓“至虚之处，便是容邪之所”。因此疾病中后期易化痰生瘀为变。

2 论治经验

2.1 治则治法实则泄之，虚则补之。林昌松教授治疗RA以祛风除湿、培补肝肾、养血通脉为法，处方攻补兼施，标本兼顾。同时，辨证施治上应遵循以下两个原则。首先，应注重分期论治，把握扶正祛邪的进退分度。其次，应把握三因制宜的原则。

活动期病程初起，以邪盛为主，患者常表现为关节疼痛，伴晨僵、关节肿胀、肤色不变或稍红。急则治标，治疗应重视祛邪，以祛风除湿止痛为主，不忘培补肝肾及阴血。缓解期病程进入慢性进展阶段，久病多虚、多瘀、多痰，患者常表现为关节漫肿疼痛、逐渐变形、活动受限等。治疗时在祛风除湿基础上，须辅以搜风通络止痛之藤类药、虫类药，以及活血化瘀药，才能除瘀血、顽痰等病理产物，同时应加大培补肝肾、阴血及顾护中焦的力度。

三因制宜尤其应体现在用药上，如针对患者风寒湿痰瘀等邪气不同，精气血津液五脏等亏损有别，应进行处方侧重和用药的加减；对有生育要求的患者，应避免使用生殖毒性的药物；岭南地区气候潮湿，终年湿度大，祛湿尤为关键，用药宜以淡渗利湿为主，慎用辛燥之品，防止辛燥走窜之品耗损津液。

2.2 验方探析RA患者若风湿痹阻，或兼有瘀血，则临床症见：关节疼痛，或呈游走不定，或遇寒加重，或重着麻木等，伴关节肿胀、晨僵、活动受限，局部可有压痛，神疲乏力，舌薄白、淡红或淡暗，局部有瘀点、瘀斑，脉弦细或紧或涩。本证属邪正相兼，虚实夹杂。林昌松教授拟定三藤舒筋方辨证治疗，收效甚好。

三藤舒筋方组成：石楠藤20 g，鸡血藤30 g，半枫荷15 g，宽筋藤15 g，醋没药10 g，野木瓜15 g，桑寄生15 g，豨莶草15 g，羌活10 g，赤芍15 g，炙甘草6 g。方中石楠藤味辛性温，功擅祛风湿，强筋骨，治疗痹证尤以寒痹者为适；鸡血藤苦泄温通甘补，苦而不燥、温而不烈，性质和缓，功擅祛瘀生新，舒筋活络；两药共为君药，既擅祛风除湿，亦可活血止痛。羌活性温味苦辛，气味雄烈，入膀胱经，可祛风湿、散寒邪而止痛；豨莶草辛散苦燥，可祛筋骨间风湿，亦可通利经络关节；宽筋藤、野木瓜、半枫荷寒温并济，舒筋活络，祛风止痛；此五味共为臣药，助君药祛风除湿以祛病因，畅达经络以解疼痛。桑寄生性平，味甘苦，除祛风湿外，更具补肝肾、强筋骨之功，恰合痹证肝肾先虚之内在病机，可谓标本兼治，亦为臣药。赤芍味苦性微寒，主入肝经，善走血分；没药辛散苦泄，芳香走窜；两者共为佐药，奏活血化瘀、消肿止痛之功。炙甘草调和诸药为使，缓和诸药辛散之性。全方合用，使补虚、通痹并重，化瘀、除湿并行，一举而扶正祛邪，标本同治。

三藤舒筋方在组方上有以下特色：其一，使用多种藤类药，如鸡血藤、石楠藤、宽筋藤等。林昌松教授认为，治疗痹证应“以通为用”，且基于取象比类，藤类药攀绕的特点如同人体周身络脉纵横交错，多具有通经络、走行通利之性。现代药理学研究亦表明，藤类药可通过不同的作用通路和靶点发挥抗炎、镇痛、调节免疫等作用[25-30]。方中藤类药的应用，一方面发挥其药性，驱除络脉病邪，另一方面可以引诸药直达病所，加强野木瓜、豨莶草等祛风除湿通脉的功效。临床可以根据个体差异选用不同的藤类药，寒甚者可用南蛇藤，热甚者可加忍冬藤、络石藤，风甚者可佐青风藤、海风藤。其二，谨守痹证病机，强调培补肝肾之本，以桑寄生、续断等祛风湿、补肝肾。续断、桑寄生具有补益肝肾、祛风除湿、强筋健骨等功用，如《本草蒙筌》所言，“川续断与桑寄生，气味略异，主治颇同，不得寄生即加续断”。现代药理学研究表明，续断可促进成骨细胞的增殖、分化，有抗骨质疏松、抗炎、调节免疫等作用。其含有山奈酚、龙胆根素等成分，可能通过TNF、PTGS2等靶点作用于IL-17、TNF信号通路等发挥其抗炎、调节免疫等作用。桑寄生中含有总黄酮、凝集素等成分，有抗炎及镇痛作用，且与阿司匹林相似，同时其水煎液可抑制骨吸收，提高骨质量，改善骨代谢的负平衡状态[31-34]。其三，注重活血化瘀。瘀血既是病理产物，亦是疾病加重因素之一，故无论病程长短，均可适当应用活血化瘀药。除了没药、赤芍，林昌松教授常用益母草，既中和了祛风药过于温燥的特点，又加强了全方祛风除湿的作用。现代药理学研究表明，益母草中所含益母草碱可通过多靶点、多通路治疗RA的滑膜炎症及关节破坏[35-36]。

2.3 随证加减针对活动期患者，林昌松教授在原方基础上根据风寒湿热等邪气不同而随证加减，如风邪为甚者，予防风、羌活合用，以散上下周身风湿而止痹痛，再佐川芎上行头目，旁通络脉，活血行气而止头身之痛；以寒邪为甚者，予淡附片、干姜相须为用，走守兼备，配合细辛通彻表里上下，外可达皮毛而除表寒，内可散寒温中、通络止痛；以湿邪为甚者，予萆薢、茵陈、土茯苓祛湿分清浊，泽泻、泽兰、薏苡仁渗湿利水消肿，同时加强通络止痛之功。

若久病入络，进入疾病缓解期，具有多痰、多瘀、多虚的特点，症见关节肿胀变形、疼痛剧烈。林昌松教授常用土鳖虫、蜈蚣、全蝎等，藤虫并用，借助虫蚁类走窜之力、通络之性，直达病所，以通络搜剔，使病去体安。现代药理研究表明，蜈蚣有镇痛、调节免疫等作用[37]。林昌松教授认为，虫类药可适用于RA病程各个时期，早中期以其走窜之性，消散气滞血瘀、痰凝瘀阻等病理产物，使气血开运，络脉畅通。久病晚期，正气亏虚、气血耗损明显，虫类药又以血肉有情之躯，益肾填精，补虚扶正。同时，需要加强补益肝肾的力度，在原方基础上加用杜仲、续断以补益肝肾、强筋壮骨。

若患者气虚明显，以肢体乏力为主要表现，林昌松教授常用牛大力、千斤拔、五指毛桃以补气强肌、健脾祛湿。五指毛桃性味甘平，具有益气健脾化湿、舒筋活络等功效；牛大力味甘性平，具有补虚润肺、强筋活络的功效；千斤拔味甘性平，具有祛风利湿、强筋壮骨、活血的功效；三者合用，有补益之功而无壅滞燥热之弊，适合南方地区特殊气候环境下形成的脾气虚弱兼有痰湿的体质，尤其是久病致虚、湿热留恋难除，或虚人受邪、无力祛湿者。千斤拔、牛大力含有黄酮类化合物等成分，具有调节免疫、消炎镇痛等作用[38-41]。

因长期服药，或金石之品损伤脾胃，表现为胃纳减少、消化不良者，林昌松教授常酌情选用党参、黄芪、白术、大枣等顾护中焦，调补脾胃之气以扶正固本，同时避免脾胃进一步损伤；再佐以炒谷芽、炒麦芽以醒脾养胃，达到消食和中之效；如以胃脘不适、反酸为主要表现者，可加用砂仁、桑螵蛸等。

3 病案举隅

患者，男，38岁，因“反复四肢多关节对称性肿痛4个月余”于2021年2月26日就诊。患者4个月前无明显诱因出现四肢多关节肿痛，晨僵＞30 min，每遇风雨天则关节肿痛加重，自行服用醋氯芬酸缓释片后未见明显好转。现症见：神志清，精神一般，双手第2、3、4近端指间关节（PIP），双手第2、3掌指关节（MCP），双足多个足趾关节，双腕关节，以及双膝关节肿痛，压痛明显，伴晨僵，活动约30 min后可缓解，局部肤温可，关节活动可，未见明显关节畸形。偶有口干，无口苦、发热恶寒等不适，平素畏寒怕风，纳可，眠一般，二便可。舌暗红，苔薄白，脉弦。实验室检查显示，RF：37.61 U/mL，抗CCP抗体＞200 U/mL，ESR：50 mm/h，CRP：20.5 mg/L。结合2010年ACR/EULAR制定的RA诊断标准，类风湿关节炎诊断明确，DAS28（CRP）评分为5.47分，属于高疾病活动度。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：尪痹；辨证：风湿痹阻，兼有瘀血证。治法：祛风除湿，培补肝肾，养血通脉。拟方三藤舒筋方加减，处方：半枫荷15 g，宽筋藤15 g，醋没药10 g，炙甘草5 g，羌活10 g，石楠藤30 g，赤芍15 g，野木瓜15 g，桑寄生15 g，鸡血藤30 g，豨莶草15 g，薄树芝10 g。14剂，1剂/d，煎煮2次，每次水煎取汁250～300 mL，饭后分2次温服。

2诊：2021年3月19日，患者诉服药2周后，全身小关节疼痛较前缓解，晨僵减轻。自觉活动后肢体乏力明显，纳眠可，大便质软，稍溏，小便可。舌红，苔薄白，脉弦。原方去赤芍，加用牛大力30 g，千金拔30 g，五指毛桃30 g。30剂，煎服法同前。

3诊：2021年4月21日，患者神清，精神可，诉偶有双腕关节疼痛，余关节可，仍有晨僵，持续约10 min，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦。复查ESP、CRP等指标未见明显异常。效不更方，继续服药。30剂，煎服法同前。嘱患者避风寒，慎起居，调适饮食，规律复诊。

按语：该患者为青年男性，病程短，病情相对简单。根据患者关节肿痛每遇风雨天加重、平素畏寒怕风及舌脉等特点，考虑证属风湿痹阻兼有瘀血。林昌松教授在三藤舒筋方基础上，加用薄树芝以扶正固本、滋补强壮。薄树芝是其临床常用的抗风湿中药之一，具有调节免疫的作用[42-43]。2诊时患者诸症好转，诉肢体乏力、大便质软，考虑素体脾肺气虚，加之祛风湿药行散耗气，遂去原方中赤芍，以避其苦寒之性肃杀阳气，同时予牛大力、千金拔、五指毛桃，以培补脾肺之气，强健肌肉。3诊时患者关节肿痛明显改善，复查相关炎症指标未见异常，考虑治疗有效，遂守方同前。

4 小 结

林昌松教授指出，中医药治疗风湿免疫疾病具有增效减毒、个体化治疗等优势，且中药制剂单用或联合西药治疗RA有较好疗效[44-47]。此外，中药熏洗、中药药浴、中药外敷、针药结合等治法在改善患者临床症状方面亦发挥了一定的作用[48-49]。中西医治疗RA各有长处，临床取用时应法不拘泥，以改善患者生活质量为导向。林昌松教授以三藤舒筋方为主方，祛风除湿、培补肝肾、养血通脉，随证加减，灵活配合补气强肌、通络止痛等法，能有效改善RA患者的临床症状。