赵玉珂，陆峰

1 山东中医药大学 山东济南 250014 2 山东中医药大学附属医院 山东济南 250014

据统计，至2030年，糖尿病患病人群将增加70%左右，总数达4.39亿[1]，中国成人糖尿病、处于糖尿病前期状态的总体患病率分别是10.9%和35.7%。糖尿病病人比无糖尿病病人合并存在心血管病的风险可增加2～4倍[2]，糖尿病患者的死因已由急性并发症转变为以心脑血管为主的慢性并发症，50%以上的糖尿病患者死因与冠心病有关。合并冠心病的糖尿病患者发展为心力衰竭、心源性猝死、心律失常的风险更高，并且血运重建的预后更差[3]。以往西医学认为糖尿病和冠心病是两种相对独立的疾病，现代研究提出“共同土壤”学说[4]，认为“胰岛素抵抗”是始动因素，高胰岛素血症是二者的共同土壤，其病理机制与高糖环境下心肌细胞糖脂代谢失常、能量代谢变化引起心肌细胞电生理异常相关[5]。而中医学早就认识到二者相互影响的内在关系，将“两种病，一种证”有机结合，既从西医学的角度把控冠脉病变与糖代谢紊乱的治疗区别，又从一种证的共性对二者交叉预测。符宇研究发现中药为冠心病合并糖尿病的保护因素，中医参与能够减少心血管不良事件的发生风险[6]。但中医学对于冠心病合并糖尿病的认识仍有欠缺，文章将对此进行分析总结，以期中医药更好地发挥作用。

冠心病合并糖尿病的病变特点

鲁鸿燕[7]对冠心病合并糖尿病急性心肌梗死患者的症状及理化指标进行分析，表明糖尿病合并心肌梗死组相对于单纯心肌梗死组患者出现压榨性疼痛的症状较不明显，但出现恶心、呕吐、呼吸困难、低血压或休克的症状较明显，其原因与冠心病合并糖尿病患者心绞痛或心梗的感知时间延迟、感知程度较轻有关，且各相关指标包括血糖、胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯等均高于单纯心肌梗死组，造成大量糖尿病患者的冠脉病变被漏诊。第二，冠心病合并糖尿病患者的影像学检查发现冠状动脉病变严重、范围广、程度重，三支病变常见，介入治疗后冠状动脉再闭塞率更高。相关资料显示冠心病合并糖尿病病人在冠状动脉支架置入后，其冠状动脉出现再闭塞的几率约为无糖尿病病人的2倍[8]。陈奇，刘洋等[9]将638例冠心病多血管病变不完全血运重建后女性患者分为合并糖尿病组和非糖尿病组，研究发现糖尿病组患者三支病变占比、合并完全闭塞病变的占比、支架长度、36个月内心梗发生概率、再次行血运重建率、支架内再狭窄率均高于非糖尿病组。第三，冠心病合并糖尿病患者其独特复杂的病变特点，使得中医证候表现与单纯冠心病患者不同。王婧文等[10]研究发现病人主症舌脉多为乏力、胸闷、短气、欲饮、心慌，舌质暗，白腻苔，脉沉弦。基于以上特点，临床医生应对此类患者的尽早诊断、规范联合治疗、长程管理等方面要着重关注。

冠心病合并糖尿病的中医病因病机

中医将冠心病称为“胸痹”，将糖尿病称为“消渴”，古代医家很早就观察到胸痹和消渴的交叉关系，《黄帝内经》：“心脆则善病消瘅热中”，张仲景在《金匮要略》描述：“消渴，气上撞心，心中疼热”，巢元方的《诸病源候论》提到：“消渴重，心中痛”。《三因极一病证方论》提及：“消渴属心，故烦心，致心火散漫，渴而引饮”。在病情发展不良结果上，《素问阴阳别论篇》：“二阳之病发心脾……其传为息贲者，死不治”，指出了冠心病合并糖尿病的重症出现“息贲”。现代医家临床应用时称“冠心病合并糖尿病”为“糖心病”“消渴胸痹”等。

袁鹏等[11]从病变发展的角度“血-脉-心-神”对冠心病合并糖尿病进行分析，认为其初期的病变以血脉为主，气血生化乏源或气血津液运行失常而致血脉瘀阻，单纯消渴病的病机为阴虚、燥热，而热毒损及脉管而致心血瘀阻；后期心气、心阴、心阳亏虚，心失所养，加剧痰浊瘀阻，“心藏神”，心神不养，则表现为神志异常，抑郁焦虑等。张军平教授[12]同样从“血浊、脉积、心累、神变”四个角度立体、全程对冠心病合并糖尿病患者的病机进行阐释，并强调在调脂、改善缺血、抗板等基础上注重活血、通脉、养心、调神，认为其病因是水谷精微未能充养脏腑而化为“糖毒”，日久血热灼伤脉络或凝结阻遏阳气，根本在于脾肾不足，气机不利，糖毒浊血阻遏并积聚脉中，杨潇雅基于此，纳入132例稳定型冠心病合并糖尿病患者，结果显示基于“血脉心神”指导下的温阳通络、解毒活血法可明显改善心绞痛症状并有助于患者的社会、生理功能的恢复。刘海迪等[13]认为大气下陷是其病机，消渴病水亏火炽，津伤灼液，气随津脱，则胸中宗气不足，心肺同居胸中，宗气下陷则心肺功能失常，肺不能辅心行血而致血瘀;脾气虚衰，变生痰浊，痰瘀互结，发为胸痹病。脾气升清无力，则口渴多饮，津液趋下致小便频，肺不能主气司呼吸则致胸闷短气，心血瘀阻则胸部刺痛，心气亏虚则乏力神疲。治疗上选用升陷汤加减，升阳举陷并酌情加收敛固涩之药，使升者不复陷。黄开颜[14]重视阳虚病机，阳气虚则津液不行致使病理产物如瘀血痰饮产生，明确“阳微结”是其关键。马伯艳、田苗等[15]提出湿热浊瘀可引发血管内皮损伤，是胰岛素抵抗参与导致冠心病的关键因素。尤良震等[16]认为“虚”是冠心病合并糖尿病的根本病机、始动因素，同时也是结局表现。“微型癥瘕”的出现是糖尿病并发症的关键病机，痰瘀互结是冠心病合并糖尿病的表现形式，心之血脉微型癥积的形成演变为心之血脉闭阻不畅，则发为胸痹。清代叶霖从伏邪病机阐释冠心病合并糖尿病，在《伏气解》指出消渴可归为伏气病，即伏而后发的邪气所致，消渴的病因与饮食失常、禀赋、情志劳倦相关，日久变生痰浊、瘀血、湿毒等多种邪气，伏于心脉而后发，则为胸痹[17]。柯爽等[18]从“久病入络”的角度分析其病机，认为消渴合并胸痹病理变化主要是从气病到血，从络滞、络瘀到络闭，“瘀血”贯其全程，初期以气阴两虚为主，阴虚血少而致瘀或阴虚内热伤津耗血形成瘀血，属气阴两虚兼有血瘀，后期生痰湿聚，痰瘀交结，属痰瘀互阻；情志失调，肝气失舒，则气滞血瘀，日久肾精肾气不足，阴损及阳，不得温养络脉，则致阳虚血瘀。“络以通为用”，所以冠心病合并糖尿病论治应注重保持心脉的通畅。胡志鹏等[19]则重视脾在病机中的重要作用，《素问太阴阳明论》中论述:“脾病筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉”。脾司运化，饮食不节伤脾，脾失健运，则气血生化乏源，且饮食水谷不能布散，心脉心气失养，日久废而不用，功能失常，无法正常搏动，发为胸痹；或酿湿生痰，痰浊反则困遏脾阳，子病及母则心阳不足。因此应健运脾胃，升清降浊，温补心脾之阳气，临床选择参苓白术散、理中丸、归脾汤等。熊曼琪教授[20]从心胃相关的角度论治冠心病合并糖尿病，认为胃肠燥热是其根本病机，瘀热互结和气阴两虚证是其两大证型，心胃相关、子病犯母，则应实则泻其子，治疗上用加味桃核承气汤通腑泻热、理气逐瘀。金英花，郭姣[21]从肝论治冠心病合并糖尿病，肝主疏泄，主要表现为调节全身气机，气能行血，肝气失舒，则脾失运化，气机不畅，湿痰瘀热内生，心血为之痹阻；肝藏血，心主血，不能藏血济心，则心脉失养，拘挛疼痛；经络相互贯通，胸痹发作，在肝经循行部位可出现放射痛。因此治疗上予辛味药疏肝解郁、调节气机，常用佛手、香附、甘松、香橼等。

综合中医学典籍和现代医者观点，冠心病合并糖尿病多与时节失调、情志不舒、饮食伤脾、禀赋不足等因素有关，其病位与心、脾有关，涉及肝、肺、肾、胃。冠心病合并糖尿病是虚实夹杂之病，虚则以气阴两虚、阴阳两虚为基础，但以气阴两虚常见，痰浊、瘀血是病机关键，热邪、毒邪、气滞等因素参与。

冠心病合并糖尿病的中医辨证分型

杨程等[22]系统检索了2008-2018年中医治疗冠心病合并糖尿病的文献，总结发现本病证型出现频率依次是：气阴两虚型、气虚血瘀型、痰瘀互结型、气阴两虚兼痰瘀型、心脾气血两虚型、肝肾阴虚型。任琦[23]总结冠心病合并糖尿病的证型为气虚血瘀证、气阴两虚证、痰浊内痹证。邵正斌等[24]将证型分布与冠状动脉狭窄状况相联系，研究结果示辨证为气阴两虚患者的冠状动脉以轻度狭窄、单支病变为多，辨证为气虚痰瘀证、阳虚血瘀证患者的冠状动脉以中重度狭窄、双支或多支病变为多，更甚者完全闭塞。柯爽等[18]认为瘀血贯穿其病程始终，将证型分为:①气阴两虚、瘀血阻络，方用生脉散合血府逐瘀汤加减以养阴益气、通脉活血，②痰瘀阻络，方选黄连温胆汤合桃仁红花煎加减以理气和胃化痰、通脉逐瘀，③血瘀气滞阻络，方用四逆散、活络效灵丹加减以疏肝解郁活血，④阳虚血瘀阻络，方用瓜蒌薤白桂枝汤合当归四逆汤加减以温阳通滞。王文庆、邵正斌等[25]则发现冠状动脉支架置入术后合并糖尿病的患者，主要表现为气阴两虚、痰瘀互结证，治法为补养气阴兼以活血通滞。郭彬[26]总结冠状动脉支架置入术后合并糖尿病患者的证型，依次为阴亏血瘀证、气虚血瘀证和气阴不足证。张大辉等[27]将冠心病合并糖尿病患者分为四种证型:肺热伤津证、胃火炽盛证、肾阴不足证、阴阳两衰证，分别予清热润肺、濡养筋脉，降逆通便、清胃降火，滋阴益肾，补肾助阳等治法。李蕾蕾等[28]发现因短暂性脑缺血发作和再发心绞痛的住院冠心病合并糖尿病患者证型多为湿热内结、瘀阻心脉证，心肌梗死、冠状动脉支架置入术、并发脑卒中的患者证型多为风痰入络证、肝阳上亢证，死亡患者证型多为心肾阳衰、阴阳两衰，提示冠心病合并糖尿病发生心脑血管事件可能与中医证型表现为湿热、血瘀、肝火、阳虚等有关。赵志玥等[29]对冠心病合并糖尿病分阶段进行辨证，研究得出疾病初期证型为：阴虚火炽、气血不足、脾气壅滞、瘀阻心脉证；中期证型为：气阴不足、湿热内盛、痰瘀互结、脾肾两衰证；后期证型为：阳虚血阻、阴虚血瘀、心脾两亏证，充分体现了疾病进展中证候的动态演变。

讨 论

我们认为糖尿病患者死于冠心病的直接原因是心肌持续长程的缺血，但从疾病的发展轨迹看，超过一半的冠心病患者存在糖耐量异常或糖尿病，同时80%的糖尿病病人并发了心血管疾病。所以，冠心病合并糖尿病既可理解为糖尿病的发展阶段，也可描述成冠心病的特殊形式。对于这部分病人，心血管医生关注的重点也应从相当于亡羊补牢的冠脉介入治疗转变到积极地控制血糖及血脂的水平，这同时也迎合了中医“未病先防”“先安未受邪之地”“既病防变”的诊治思路。第二，中医学对于疾病的证候诊断主要是通过望、闻、问、切，收集四诊资料而总结得出的，其内容难免会带有模糊性、主观性、不确定性，辨证论治缺少规范、统一、简明、客观的标准[30]。因此将辨证分型与理化指标的结合，可丰富中医辨证论治的内容，为中西医并行治疗开拓了新思路。如张军鹏等[31]寻求冠心病合并糖尿病气阴两虚证理化指标的特异性，发现患者射血分数较低、低密度脂蛋白高、餐后2小时血糖明显升高、心电图QRS时限延长、血清磷升高，因此形成了冠心病合并糖尿病气阴两虚证型的决策树模型。邵正斌等[32]研究300例冠心病合并糖尿病患者的检验检查结果与其证型分布的差异，发现气虚痰蕴患者的低密度脂蛋白水平较高，心阳虚衰兼血瘀患者甘油三酯、总胆固醇、同型半胱氨酸、超声心动图左心室内径最高，而左室射血分数最低。吕晓鸿[33]用超声心动图检查不同证型的冠心病合并糖尿病患者，结果示气阴不足证患者的舒张早期血流峰值速度与晚期血流峰值速度下降最明显。此外，一些疾病没有症状，但检查结果阳性，比如隐匿性糖尿病的发生，给临床诊治带来了一定困难，此时借助理化指标可导向正确的辨证施治。第三，针对冠状动脉病变已经以三支血管同时存在病变为主，且多中重度狭窄的冠心病合并糖尿病病人，此时血运重建在此类患者治疗中有重要地位，而中医在术后恢复调理方面有很大的优势，关注研究术前、术后与非手术患者的证型差异，是临床需要进一步努力的目标。第四，中成药以其方便、高效、便携、持久等特点得到广泛应用，如理气活血滴丸功在宽胸温阳、活血行气，用于稳定型心绞痛合并糖尿病患者[34]；血府逐瘀片与阿托伐他汀钙片联合能明显降低冠心病合并糖尿病病人的低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，使心率变异性、心肌功能改善并减少不良事件的产生[35]；振源胶囊生津宁心、益气通脉，可显著降低血脂血糖水平，改善预后[36];人参健心胶囊功在补气养心，可调脂、抗炎、改善凝血纤溶紊乱，治疗气虚血瘀型冠心病合并糖尿病患者[37]。第五，中医特色传统疗法也发挥了重要的临床效果，八段锦可明显减少心绞痛发作次数和频率，进一步控制血糖水平[38]，耳穴压丸可调节脏腑功能和经络气血，胸痹足浴方（当归、金银花、三七、红花等）则益气养心、活血止痛[39]，在规范西医治疗的基础上加载针刺治疗可改善心绞痛症状、优化糖脂代谢[40]。第六，冠心病合并糖尿病是一种慢性、复杂性、长程性的疾病，在发生发展的过程中表现出高度的个体化，在现代循证医学发展的情况下，构建中医临床的个体化疗效评价是传统辨证论治和循证医学决策之间的枢纽[41]。同时人工智能为各个领域包括医学的发展提供了新的契机，如何将新的技术手段应用于规范疾病的病证演变、诊疗，是我们需要思考的方向。