李文关，陆峰

1 山东中医药大学 山东济南 250014 2 山东中医药大学附属医院 山东济南 250011

心房颤动（atrial fibrillation，AF）由心房弥漫而混乱的电活动抑制正常窦性机制而引发，目前已影响全球约3300多万的患者[1]，随着全球预期寿命的增加，AF的患病率及发病率将持续增加[2]。射频消融术（radiofrequency catheter ablation，RFCA）已成为世界公认的症状性AF患者的一线治疗方式[3]，可以明显改善患者症状，提高患者生活质量，另有CABANA试验表明RFCA相较于抗心律失常药物治疗，AF复发率也会显著降低[4]，且AF伴射血分数降低心力衰竭的患者在接受RFCA治疗后，住院率与全因死亡率有明显降低[5]。然而，不同的消融策略[6]、射频能量水平[7]以及不同的房颤类型[8]使得预后参差不齐，术后仍有较高复发率，评估及预防术后AF的复发是目前临床面临的一个挑战性问题。单纯西医治疗预防术后复发程度有限，且干预的时间节点、方式不同，效果可能也会有所差异，在现代研究证据不足的前提下，中医联合治疗显得尤为重要。

中西医对术后AF复发的认识

1 西医研究

RFCA术后有一定概率复发房颤且诱发因素较为复杂，已有大量研究不断探索以明确AF复发因素，预测AF复发，以助于优化RFCA术后管理策略。全身炎症反应可诱导心脏电生理紊乱，增加心律失常风险，Meyre等[9]的研究纳入了711例AF患者，并进行了长达1年以上的随访，经多变量分析得出，术前超敏C反应蛋白大于3mg/L的患者相较于小于3mg/L 的患者AF复发风险明显升高（P=0.019），且炎症与AF的复发独立相关。Zhaoxu Jia等[10]的一项纳入335例AF患者的研究发现，心理健康量表（MHI-5）评分为53～75的患者与评分为86～100的患者相比，AF复发风险显著增加（P=0.041），且使用不同的MHI-5评分临界值分析时，抑郁情绪与AF复发存在显著相关性。Diederichsen等[11]的研究纳入了210名症状性AF患者接受RFCA治疗，术后予抗心律失常药物干预，结果显示术前校正的QT间期延长可增加术后AF复发的风险，且独立于其他危险因素。Hiraya等[12]的研究纳入了681名AF患者，RFCA术前均进行了冠状动脉造影，并分为冠心病组和无冠心病组，结果显示，冠心病患者术后AF复发率明显高于非冠心病患者（P=0.0011），冠心病导致的心房缺血可能是AF复发的一种病理机制。YanQun Zhang等[13]的研究纳入了300名症状性AF患者，应用多普勒估测肺动脉压力，多变量分析得出肺动脉高压为AF复发的独立预测因素（P=0.049）。Pranata等[14]的一项荟萃分析显示，在接受RFCA的患者中，肥胖与AF复发显著相关，体重指数（body mass index，BMI）虽与AF复发风险呈非线性关系，但当BMI达到30～35kg/m2时，AF复发风险明显升高。AF复发机制较为复杂，诱发因素涉及范围较广，性别、年龄等因素也会不同程度的影响AF的复发率，这使得术后预防AF复发难度增大。

2 中医认识

RFCA术后归属于中医“心悸病”的范畴，“心悸病”最早见于《金匮要略》，轻者为惊悸，重者为怔忡。历代医家对心悸病的辨证思路多样，从脏腑、经络或气血阴阳皆可论治。《素问·痹论篇》中指出“脉痹不已， 复感于邪， 内舍于心”，朱丹溪在《丹溪手镜》提到“有痰饮者……心火恶水，心不安也”，《素问玄机原病式·火类》曰：“故心胸躁动，谓之怔忡，俗云心忪，皆为热也”，吴澄《不居集》载:“心者，身之主，神之舍也。心血不足，多为痰火扰动”，可见实邪入里，使心火妄动，上扰心神，心神不宁发为心悸，心火亢盛则灼炽阴液，阴津耗伤无以宁心，心无所依而致心悸。《临证指南医案》指出：“心血气虚，内风泛越，风阳内扰则心悸不寐，心悸荡漾”，《诸病源候论》曰：“心藏神而主血脉，虚劳损伤血脉，致令心气不足，因为邪气所乘，则使惊而悸动不定”，唐容川《血证论·脏腑病机论》曰:“血虚则神不安而怔忡， 有瘀血亦怔忡……”心主血脉，血能养神，若心之阴血不足，则不能濡养心神，神无所主，心悸乃作。

心悸病病机较为复杂，总属本虚与标实，虚者以心气不足、阴血虚弱为主，实者则以痰饮凌心、痰火扰神、瘀血阻脉为主。AF患者术后常心气虚弱，气虚无力助血行，血行不畅则心脉瘀阻；气虚则水液运化失调，积聚成痰，扰动心神；气能生血，气不足则心血生化无源，故RFCA后易气血虚弱，致瘀致痰，诱导心悸发作。

西医预防策略

随着RFCA的技术发展以及指南的支持，RFCA越来越被大众所接受，但术后仍有一定的几率复发，患者对术后AF复发接受度较低，因此加强对术后的管理，预防术后AF复发的形势尤为严峻。抗心律失常药物是预防术后AF复发最常用的药物，包括索他洛尔、胺碘酮等，大量研究表明，消融后应用抗心律失常药物可以降低术后AF早期复发的几率，但不能预防AF晚期复发，从长远看，RFCA成功率并不会因应用抗心律失常药物而提高[15]。消融术后的炎症反应常诱导AF的复发，但术后是否须应用抗炎药尚未达成共识，目前临床常用的抗炎药物包括秋水仙碱、皮质类固醇和免疫抑制剂等，一项荟萃分析显示[16]，没有充足的证据证明皮质类固醇会降低术后AF的晚期复发风险，而一项初步研究证明，秋水仙碱可能对预防术后AF复发有一定作用，但仍需更多大量的研究对其用量及治疗时间等问题进行探索[17]。此外，肾素-血管紧张素系统抑制剂因其可以改变心律失常底物和逆转心房重塑，对预防术后AF复发也有明显的益处[18]。

但目前西药预防AF复发仍然缺乏大量的临床试验证据，在用药选择、用药时间及是否须联合用药等方面认识较少，而且部分西药对甲功或肝、肾功能有一定的负面影响，因此西药预防AF复发尚存在一定的局限性。行RFCA 3月后，若AF再次发作，在用药无法转复的情况下，应根据患者意愿再次行RFCA治疗[19]，但这可能会引起患者的抵触情绪。

中医辨证分型

RFCA术后患者多虚多瘀，虚实夹杂，基于病机及其临床特点，可分为气阴两虚型、心脾两虚型、痰火扰心型、肝郁气滞型。

1 气阴两虚型

气阴两虚型患者临床表现主要为心悸气短，动则益甚，口干，舌淡，苔白，脉沉细；常由饮食不节、情志不畅或外邪侵袭致气血虚弱，无以养心而作，因此治疗当以补益气血、阴阳并调为主要原则。郭龙等[20]研究发现，益气养阴方可以减慢心率，保护心肌细胞，发挥抗心律失常的作用，并可降低中医的症候评分，无明显不良反应的发生，临床中有良好的疗效。且现代药理研究发现，大剂量人参可以降低心肌收缩力从而减慢心率，麦冬则具有保护心肌细胞的作用，这对RFCA术后患者的预防起着重要作用。孙会杰[21]在临床研究中发现，在西医常规治疗基础上合并应用定悸方，可明显降低患者超敏C-反应蛋白水平，抑制炎性反应，从而防止AF的发生。定悸方以黄芪为君补益心气，配伍益阴养血、行气活血药物，令心气足、心血充，则心神得安。渠乐等[22]通过对养心汤研究证明，养心汤可以增强人体免疫力，改善冠脉循环，并可宁心定悸，防治心律失常，有效缓解了患者临床症状。史载祥以益气养阴、升陷祛瘀为法，运用炙甘草汤合自拟升陷祛瘀汤加减治疗心悸患者，取得了显著的疗效[23]。气阴两虚型患者常兼血瘀，在益气养阴时，可根据患者具体情况，适当加用活血药物以加强疗效。

2 心脾两虚型

心脾两虚型患者临床表现主要为心悸气短，纳呆乏力，面色无华，头晕目眩，腹胀便溏，舌淡红，苔薄白，脉细弱；常由先天不足、劳逸过度、饮食不节等原因所致，应以养心安神、健脾益气为治疗原则。金鑫等[24]研究发现，归脾汤对心悸患者的康复有明显的促进作用，方中白术可健脾益气，酸枣仁宁心安神，配伍诸多益气健脾养心之品，整方可奏补益心脾之效。且在联合美托洛尔的基础上，二者相辅相成，明显缓解了心悸患者的症状，安全有效。芮浩淼[25]提出，益气养心汤以益气补血，活血化瘀安神，与美托洛尔联用相较于美托洛尔单药治疗疗效更好。现代药理研究表明，丹参可改善动作电位，提高心肌细胞的自律性从而抗心律失常。韦丽兰[26]发现，在三阴交、足三里、内关、阴陵泉等穴位施以温针灸及穴位贴敷治疗可有通经活络、补脾益胃、养心安神等功效，治疗心脾两虚型心悸患者有较好的临床疗效，亦有《灵枢》指出针刺内关、足三里等穴可双向调节心律。中西医结合治疗心脾两虚型心悸患者常可获效，在药物治疗基础上，可尝试配合针灸等其他物理治疗提高有效率。

3 痰火扰心型

痰火扰心型患者临床表现主要为心悸时作时止，受惊易作，口苦，大便秘结，舌红，苔黄腻，脉弦滑；常由饮食不节、情志失调、病后虚损而引发，治疗当以清热化痰、安神益志为原则。睢勇[27]等研究发现，安神定悸膏治疗痰火扰心证的快速型心律失常患者，疗效优于口服美托洛尔片。安神定悸膏中黄连、法半夏为君清热化痰，竹茹助君药化痰、清热、除烦，佐以陈皮、茯苓燥湿健脾，琥珀、远志安神定志，全方共奏清火祛痰、宁心定悸之功。刘中勇教授[28]提出，凡心悸属痰火扰心者，皆可应用黄连温胆汤化裁治疗，根据患者临床症状，兼以活血、凉血、理气之法，不拘泥于原方，在临床治疗中，常有满意的疗效。亦有临床研究[29]证明，黄连温胆汤具有抗心律失常、调节血脂、抗血小板聚集的作用，其中黄连提取物小檗碱能促进细胞外钙离子内流，改善窦房结功能，苦参可抑制低镁低钙诱导的心律失常，甘草可减少心房的异位起搏。王子珂[30]等研究认为，痰为阴邪，火为阳邪，二者搏结使心悸经久不愈，清心化痰方兼顾化痰与宁心，标本兼治，功效缓和，可减少痰火扰心型患者房颤发作次数，改善患者的生活质量。痰火内生，或因于虚，或因于实，临床治疗中，应辨析痰、火之来源，从因论治，攻补兼施，常有良好的疗效。

4 肝气郁滞型

肝气郁滞型患者临床表现主要为心悸不能自主，胁肋胀痛，常伴气短乏力，舌淡，苔白，脉弦；与生活压力增大、情志失调关系密切，治疗当以舒肝利胆、调畅气机为原则。张文英[31]指出，随着社会节奏的加快，生活压力越来越大，中青年心悸发病率逐年增长，六郁致病，以气郁为主，临床运用调木宁心法治疗肝气郁结型心悸常可获效，心悸复发率低。南敏敏[32]等认为，心悸属肝郁气滞者多应用小柴胡汤加减疏利气机、调和脏腑，现代药理研究证明，柴胡可调节心脏神经系统，黄芩有预防血栓的作用，半夏、人参则能抗心律失常。余开云[33]应用小柴胡汤的衍生方柴胡加龙骨牡蛎汤联合心律平片治疗肝郁气滞型心悸患者，临床症状可得到较快的改善，治疗效果尚可。“肝为心之母，肝病则心失养，心失养则神不守舍”，心与肝生理病理上相互关联，肝气舒则心神得安，临床中应随症加减，纳差甚者可加陈皮、枳实等，心气虚甚者可加太子参、麦门冬等，失眠多梦甚者可加远志、茯神等。

小 结

现阶段针对预防RFCA术后AF复发进行了大量的临床研究，对其复发机制的探索越来越全面，但随着研究的不断深入，同样也认识到了其复发机制的复杂性。西药预防AF短期复发是有效的，但对消融术后远期的复发率影响尚无确切的临床研究证据，而且胺碘酮等抗心律失常药物应用不当可能还会诱发新的心律失常。除此之外，针对诱发AF复发的多重因素，应联合用药以兼顾全面，这无形之中加重了患者的用药负担，同样也增加了不良反应的发生率，因此单纯应用西药预防AF复发具有一定的局限性及危险性。而中医治疗心悸历史悠久，临床经验丰富，可针对患者具体情况予以辨证施治，也可在原方基础上适当调整中药以对抗西药的不良反应。今后的研究应进一步规范中西医结合诊疗思路，探究中西医结合治疗机制，为预防RFCA术后AF复发探索出一条更加科学适宜的道路。