易东木，肖定远

福建省第二人民医院 福建福州 350003

四叶清肺汤是闽医萧氏皮肤科学术流派一个比较代表性的方药，该方源于清·《外科大成》的枇杷清肺饮之方意，经过几代人的加减化裁形成的。处方以桑叶、枇杷叶、大青叶、淡竹叶、黄芩、黄连、白芍、石膏、当归、甘草等为主，具有清肺胃热解毒、活血消痈散结作用。肖老临床上常用四叶清肺汤加减治疗粉刺、面游风、白屑风等皮肤疾病，疗效确切，现回顾部分医案并刊文如下。

粉刺（痤疮）

朱某，女，20岁，2021年7月10日初诊。以“反复面部粉刺、脓疱2年，加重1周”来诊。患者2年前因熬夜备考，头额面颊等部反复出现白头粉刺、黑头粉刺、脓疱，偶见痒痛，曾于外院诊断“痤疮”，予抑制雄激素、抗炎、中药、红蓝光等治疗（用药具体不详），症状反复。近周来，又因过食肥甘油腻，熬夜，症状加重。症见：额头针尖大小白头粉刺，个别化脓、颞部黑头粉刺，鼻部、颌下、面颊部则可见丘疹、粉刺、脓疱、结节、疤痕、色沉，有痛感，偶反酸，大便干结，舌红，苔薄黄，脉弦。中医诊断为粉刺（肝肺积热，热毒瘀滞证）；西医诊断为痤疮。治以清肺泻火，解毒祛痘，利湿散结。方选四叶清肺汤加味：桑叶12g，枇杷叶12g，大青叶9g，淡竹叶15g，黄芩9g，海螵蛸15g，白芍9g，石膏15g，当归6g，木贼15g，薏苡仁24g，牡蛎30g，酒大黄5g。1剂/d，水煎服，分两次饭后服。服药1周后丘疹、粉刺、脓疱减少，继予该方加减调治2月余，未见新皮损，疗效满意。

按：粉刺，以青少年男女为多见，福建发病率达 86.9%[1]。其发生与饮食习惯、生活环境等密切相关。肖老认为，随着生活节奏加快及工作学习的压力，加上过食油腻肥甘，粉刺变得易发而多见。《疡医大全》有云：“粉刺即粉疵。乃肺热而风吹之，多成此疵。”；《外科正宗》曰：“粉刺……胃中糟粕之味，熏蒸肺脏。”指出粉刺的发生与肺胃有关系，患者饮食不洁，起居失常，蕴热于肺胃，熏蒸皮肤所致。四叶清肺汤具有清肺胃热解毒，活血消痈散结之功，故可加减应用于肺胃积热所致的粉刺治疗。本例患者粉刺反复发作，熬夜和饮食油腻肥甘辛辣，症状加重，伴见大便干结，证属肺胃积热，热毒瘀滞证，予四叶清肺汤加减治疗，效果满意。

疖（头皮毛囊炎）

吴某，男，25岁，2021年8月16日初诊。后脑勺丘疹、脓疱半年余。患者半年前无诱因在后脑勺部位出现红色丘疹，脓疱，压痛，部分脓疱破溃、结痂。曾于外院诊断“毛囊炎”，予抗细菌、抗真菌及控油等治疗（具体不详），症状无明显改善。遂来我院求中医治疗。症见：后脑勺枕骨部位散在红色丘疹，尖头白色，个别为囊肿、脓疱，压痛。舌质红苔薄黄，脉弦。中医诊断为疖（热毒壅滞证）；西医诊断为头皮毛囊炎。治以清热解毒，散结消痈。方选四叶清肺汤加味：桑叶12g，枇杷叶12g，蒲公英15g，淡竹叶15g，黄芩9g，黄连5g，赤芍12g，石膏15g，当归6g，白芷6g，浙贝母6g，薏苡仁24g，甘草3g。每次1包（全成分颗粒），2次/d，饭后冲服。配合火针治疗皮损处，并外涂萧氏大成散膏[2]（院内制剂），治疗1周后丘疹、脓疱明显减少，未见新皮损，遗留红斑色沉。继予前法调治1个月余，基本痊愈。

按：毛囊炎，是皮肤的毛囊口感染引起炎症反应的疾病，以细菌感染为主。多表现为红色丘疹，并迅速发展为脓疱，皮疹基底潮红，互补融合，以痛为主，少数为痒。脓疱破溃结痂，痂皮脱落往往不留疤。祖国医学归为“疖、发际疮”范畴，易发于头项部，多比较顽固，迁延难愈，且易复发。《证治准绳》引《鬼遗》云：“此疾妇人患多，始因风湿上攻发际……名发际疮……此由风热上壅所致。” 故肖老认为，此病多因喜食辛辣之味及嗜酒，致湿热内生，又外受风热湿毒邪气，风湿热毒之邪搏结，壅滞于皮毛，蕴久而化热，热盛肉腐而成脓所致。治疗上宜清热利湿解毒，散结消肿排脓。本例患者素体湿盛火实，又嗜酒成习，湿与火郁，又外感毒邪，相互搏结，蕴于肌肤而成；故辨证热毒壅滞证。遂选用四叶清肺汤加减。配合火针治疗，“以热引热”，使体内火热毒邪排出体外。外用萧氏大成散膏（院内制剂）具有解毒消肿，散结消痈，生肌收口。外内合治，力专效宏。

白屑风（头皮脂溢性皮炎）

刘某，男，33岁，2021年6月19日初诊。反复头皮丘疹、脱屑伴痒3年余，加重10天。患者3年前无诱因出现头皮红色丘疹，头发油，伴见油腻性鳞屑，瘙痒，无脱发。曾于外院诊断“脂溢性皮炎”，予抗雄激素、抗炎及止痒等治疗（具体不详），症状改善，但反复发作。近10日来，又因熬夜加班及过食肥甘，症状加重。症见：头发油腻，头皮可见红色丘疹，油腻性头皮屑，未见脱发，无苔藓样变、瘙痒。大便不成形，日行2～3次，舌质淡红，苔薄黄微腻，脉弦濡。中医诊断为白屑风（湿热蕴肤证）；西医诊断为头皮脂溢性皮炎。治以疏风清热，利湿止痒。方选四叶清肺汤加味：桑叶12g，枇杷叶12g，荷叶15g，淡竹叶15g，山楂30g，黄芩9g，赤芍12g，石膏15g，丹参18g，刺蒺藜9g，白鲜皮12g，山药24g，甘草3g。1剂/d，水煎服，分两次饭后服。配合红光理疗，外涂复方白鲜皮酊（主要成分：白鲜皮、黄精、川芎、75%酒精）。服药7剂后瘙痒减轻，脱屑减少，继予前法加减调治1月余，皮损及瘙痒消失，油腻感也明显减轻，疗效满意。

按：白屑风，现代医学称为脂溢性皮炎，属于炎症性皮肤病，好发于皮脂溢出部位。正如《外科正宗·白屑风》中指出：“白屑风多起于头、面、耳、项发中，初起微痒，久则渐生白屑，叠叠飞起，脱之又生，发中作库有脂水者。”发病原因尚不明确，可能与遗传、精神因素、饮食、环境等有关。《圣济总录》“头风白屑，……此本于肺热也，……肺热则熏蒸而多白屑，复以风热鼓作，故痒而喜搔。”肖老认为该病发生或因素体血燥，复感风热之邪，血燥生风，风热燥邪相搏，蕴于肌肤，肤失濡养所致；或过食肥甘厚味、辛辣嗜酒、作息失常等，致脾胃运化失常，生湿化热，湿热熏蒸肌肤所致。可根据皮屑为干燥还是油腻进行区别。病位于肺及脾胃。本案中患者素体湿热，又因熬夜、过食肥甘厚腻而加重，头屑、头发油腻感，伴瘙痒，大便偏软，证属湿热蕴肤证，予四叶清肺汤加减治疗，方中去大青叶、黄连，加荷叶、山楂醒脾利湿祛脂，丹参凉血活血祛脂，白鲜皮、刺蒺藜能疏风利湿止痒，山药健脾利湿止泻，合方能利湿祛脂，疏风止痒，健脾止泻，本案例效果满意。

酒齄鼻（玫瑰痤疮）

王某，女，25岁，2021年7月17日初诊。反复面部丘疹、灼热、刺痒痛1年，加重1周。患者1年前无诱因出现鼻部、两颊部，红色丘疹、红斑、灼热、刺痒痛，无脓疱、增生。曾于外院诊断“脂溢性皮炎、粉刺”等，予抗炎、抗过敏及保湿等处理（具体用药不详），症状反复。近周来，又因换用新护肤品，症状加重。症见：鼻部、颊部散在丘疹、斑疹，色红，伴见红血丝、灼热、刺痒痛，未见脓疱、增生、结节。皮肤镜可见分支状血管、背景色红。舌质淡红，苔薄黄，脉弦。中医诊断为酒齄鼻（肝胃积热证）；西医诊断为玫瑰痤疮。治以清肺胃热，凉血解毒。方选四叶清肺汤加味：桑叶12g，枇杷叶12g，大青叶15g，淡竹叶15g，紫草24g，黄芩9g，马齿苋12g，石膏15g，丹参18g，丹皮12g，刺蒺藜9g，木贼9g，甘草3g。1剂/d，水煎服，分两次饭后服。配合舒敏专家治疗，每周两次；外敷蓝科肤宁，两天1片；嘱患者注意保湿及停用其他护肤品。调治7天后，丘疹色淡，灼热感、瘙痒减轻，继予前法加减治疗2月余，症状消失，未见新皮疹。

按：玫瑰痤疮，是发生于面部，尤以中部的鼻周为主，表现为持续或阵发潮红斑，伴丘疹、红血丝，甚至脓疱、增生等慢性皮肤病，影响美观。中医学属于“酒齄鼻”范畴。病名最早见于《魏书·王慧龙传》：“王氏世齄鼻，江东谓之齄王。慧龙鼻大……”[3]。对于该病发病原因，《素问·热论》记载：“脾热病者，鼻先赤”。《明医指掌》曰：“鼻齄，赤鼻也，由饮酒血热熏肺，外遇风寒，血凝不散而赤色”[4]。肖老继承先贤的理论，结合日常临床经验，指出酒齄鼻发生与饮酒、热、血瘀及外感有着内在联系，病位于肺、脾胃。病因病机与粉刺接近，即多因喜食辛辣之味及嗜酒，致湿热内生，又外受风寒邪气，风寒与湿热之邪搏结，壅滞于皮毛，瘀阻于鼻所致。故肖老常用四叶清肺汤加减治疗。本案中患者证属肝胃积热证，兼有血热。故方中加入紫草、丹皮、丹参清热凉血散瘀；木贼、蒺藜，疏风止痒，利湿散结。配合舒敏专家及蓝科肤宁面膜治疗，能褪红、消炎、促进屏障修复。用于临床，疗效显著。

面游风（面部脂溢性皮炎）

蒋某，女，33岁，2021年7月10日初诊。反复面部起斑疹、脱屑1年余，加重4天。患者1年前因熬夜出现眉间、鼻、两颊可见淡红色斑疹，边界清晰，表面脱屑，偶有微痒感。曾于外院诊断“脂溢性皮炎”，自行外用力言卓、美克等治疗，症状反复发作。近4天来，又因因过食油腻甜食，熬夜，症状加重。症见：两眉毛间、鼻翼两侧、面颊等处可见淡红色斑疹，边界清晰，表面细屑，呈糠秕样、淡黄色。口干，寐差，大便偏干，舌质红，苔薄黄，脉弦近数。中医诊断为面游风（肺胃积热证）；西医诊断为面部脂溢性皮炎。治以清肺胃热，利湿祛脂、凉血滋阴。方选四叶清肺汤加味：桑叶12g，枇杷叶12g，荷叶15g，淡竹叶15g，山楂30g，麦冬9g，赤芍12g，石膏15g，丹参18g，太子参9g，紫草24g，五味子9g，夜交藤18g。每次1包冲服，2次/d（全成分颗粒）。配合红蓝光治疗，每周2～3次；外涂加味白玉膏（院内制剂）。调治7天后斑疹、脱屑均减轻，无瘙痒，继予前法治疗1月余，基本痊愈。

按：脂溢性皮炎发生于面部，中医称“面游风”。发病机制与白屑风相似，与患者饮食、起居、压力等有关。该病属于慢性、易反复。表现为面部红色斑疹、丘疹，上覆干燥或油腻性细屑。正如《外科真诠·面部》载：“游风生于面上……痒若虫行，肌肤干燥，时起白屑……。” 《千金方》载：“肺为五脏之盖……气冲头顶，多生白屑，皆从肺来，故为头风也。”肖老认为该病发生或因素体血燥，复感风热之邪，血燥生风，风热燥邪相搏，蕴于肌肤，肤失濡养所致；或过食肥甘厚味、辛辣嗜酒、作息失常等，致脾胃运化失常，生湿化热，湿热熏蒸肌肤所致。本例中患者素体血热，又因熬夜、过食肥甘而加重，面部起疹、表面脱屑，色淡黄，且油腻感。方选四叶清肺汤加味，方中加麦冬、太子参、五味子增液滋阴；紫草、丹参凉血解毒散瘀；夜交藤宁心安神。配合红蓝光治疗，有抗炎、杀菌、修复屏障、抗衰作用。加味白玉膏（院内制剂）则有疏风凉血、润肤止痒作用。外内合治，效果满意。

小 结

闽医萧氏皮肤科学术流派传承至今已达200余年。该流派擅长中医外科、皮科等疾病诊疗。目前家族中有10余人在各级医院中工作，萧治安中医外科医院是闽医萧氏家族的专科医院。流派外治上擅制膏、散、丹、丸。如大成散、加味金黄散、大成散膏、祛湿膏、冰黛三黄膏等[4]，其中大成散膏是最具代表性外用制剂之一。流派也继承了许多有效特色方药。肖定远主任作为流派第七代代表性传承人，是福建省名中医，中管局第五批全国名老中医药专家学术继承指导老师[5]，在继承祖上学术思想和经验，结合自己50余年临床实践，临床疗效深受患者肯定。四叶清肺汤是其中一个代表方，该方以桑叶、枇杷叶、大青叶、淡竹叶、黄芩、黄连、白芍、石膏、当归、甘草等为主。方中桑叶、枇杷叶，疏风热，清肺胃，兼滋阴；大青叶清热凉血，解毒消斑；黄芩、黄连清胃热，利湿解毒；石膏、淡竹叶清肺胃热，除烦止渴；白芍能清热养阴，除烦消疮，当归养血活血，甘草调和诸药。方中以四叶质轻上浮清肺热，膏连芩合用主降胃火，根叶联合兼有利湿凉血解毒消斑之功，白芍、当归、甘草养血滋阴，酸甘化阴，与苦寒凉药并用而不伤阴、不留瘀。合方能清肺胃热解毒、活血消痈散结之功效，在治疗粉刺、面游风、白屑风、酒齄鼻等常见头面部皮肤疾病，临床疗效确切，以供同道参详。