赵先惠，郑亮

1 南京中医药大学 江苏南京 210023 2 南京中医药大学第二附属医院 江苏南京 210019

郑亮老师，江苏省名中医，江苏省中医药学会脾胃病专业委员会副主任委员，全国中青年优秀中医药临床人才，江苏省中青年优秀中医药临床人才，江苏省333工程科技学科带头人，南京市重点学科带头人。先后在国内多家医院及日本国鹿儿岛大学医院学习深造。他从事中医教学与临床30余年，医德高尚，医术精湛，积累了丰富的理论基础和临床经验。笔者有幸随侍左右，接受其耳提面命，现就其治疗失眠的学术经验介绍如下。

失眠以不能获得正常睡眠为特征，主要表现为睡眠时间、深度的不足。轻者入寐困难，有寐而易醒，有醒后不能再寐，亦有时寐时醒，严重者甚则整夜不能再寐[1]。据流行病学调查显示[2]：失眠在自然人群中的患病率大概在10%～15%，年发病率在5%左右，平均每三个成年人中就有一个存在睡眠问题[3]，并且发病率有日益升高的趋势。失眠本身虽没有致命的危险，但却增加了相关疾病的发生风险如：高血压、心脏病、肥胖、脑血管病等，严重影响了人们的身心健康及生活质量。

“失眠”一词最早见于《外台秘要》[4]，在此之前，多以“不得卧”“不得眠”“夜不寐”“卧不得安”“目不瞑”等表述失眠；《难经》最早提出“不寐”，而至明清以后矣多用“不寐”一词来描述这种不能获得正常睡眠的病证[5]。最早记载治疗失眠的方剂——半夏秫米汤见于《灵枢·邪客》，属《内经》十三方之一，矣称之“失眠第一方”[6]。

病因病机

郑亮老师出生于江南“广和堂”十代中医世家，先祖为乾隆御医黄元御弟子，自幼勤学好问，传承了全国名中医单兆伟教授孟河学派的学术经验特色，在治疗内科杂病中颇有研究。他认为：失眠与肝、脾、心三脏关系最为密切。基本病机为：阴阳失交，阳不入阴；病位主在心；调理气血乃治疗失眠的关键。

引起失眠的病因有很多，如：情志失调、劳逸失度、饮食不节、脏腑功能受损等，长此以往最易损伤脏腑气血，致阴阳失交，阳不入阴，乃发而为病。在《灵枢·营卫生会篇》记载到：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者卧，阳者主上，阴者主下，故阴气积于下，阳气未尽， 阳引而上，阴引而下，阴阳相引，故数欠，阳气尽，阴气盛，则目瞑，阴气尽，而阳气盛，则寤矣。”这是最早关于阴阳与正常睡眠的论述[7]。关于不寐的产生，《灵枢·大惑论》矣曰：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”由此可知，“阳不得入于阴”是失眠发病的关键。

郑亮老师推崇“久病必瘀、久病必虚”的理论，他认为：失眠之人多因血虚或血瘀致神无所主，心神无所归，乃发为失眠。在《灵枢·营卫生会篇》说道：“老人之不夜瞑者，何气使然？少壮之不昼瞑者，何气使然？岐伯答曰：壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，荣卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”血是组成人体和维持人正常生命活动的基本物质，是神的物质基础。五脏六腑以血为事，血虚或血瘀可以导致诸多疾病的产生。当营血虚少或血脉瘀滞之时，卫气夜间无法入营，浮越于外，乃致不寐。郑师还指出，心神失养亦是失眠不可忽视的病因。《老老恒言》云：“寤则神栖于目，寐则神栖于心。”心为君主之官，神明出焉，心主血脉，血脉乃神明之府，正所谓血脉和利，精神乃居。《景岳全书·不寐》曰：“寐本乎阴，神其主也。神安则寐。神不安则寤……劳倦思虑太过，必致血液耗亡， 神魂无主，所以不眠。”

临床辨治失眠特色经验

1 血内舍神，宜静勿动

药有四气五味，以调脏腑阴阳。入气分之品多气味辛香苦温，辛香行散而性温通行；临床多用此类药物治疗气滞或气逆证，如肝郁气滞证、脾胃气滞证等。现代中药药理研究发现：理气药具有抑制迷走神经等功能[8]。临床药理研究指出：①当迷走神经兴奋时，会干扰皮质的同步化和去同步化，增加快速动眼睡眠期睡眠的次数和加脑桥-膝部-枕区波的数量，延长快速动眼睡眠的时间。在一项监测猫的睡眠实验中发现：刺激迷走神经可以能增加纺锤波和δ波数量，使夜间睡眠总时间延长[9]。②迷走神经兴奋时可刺激调节相关递质的释放，如γ-氨基丁酸（GABA）。GABA属中枢神经系统的抑制性神经递质，它可以促进慢波睡眠的形成，当其分泌不足时，会延长入睡潜伏期，减少NREM（非快速眼动睡眠期）睡眠的δ和θ波[10-11]。同时，郑老师还指出理气分药多为辛温香燥之品，多有耗气伤阴之弊；而失眠之人，多阴血不足，故临床用药组方之时应慎用此品。

2 补虚泻实，调整阴阳

《灵枢·口问》篇曰：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，而阳气盛，则寤矣。”正常的睡眠与阴阳消长的动态平衡密切相关。影响机体阴阳失衡的病因有很多，血为神之府，其不足或瘀滞与关系尤为密切。《景岳全书》曰：“凡人以劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不寐。”

临床上，失眠之人易多思多虑，而致心神受损，血不养心；常表现为：多梦易醒，醒后难以入睡，心悸神疲，饮食无味，面色少华，口唇色淡，舌色不红，苔薄，脉细弱。临床对于此类血虚失眠者，吾师喜用熟地来补营血之虚损，同时他又指出，此时要重用熟地，方能力专而效宏，通常熟地用量为30g，对于失眠严重者，甚可用至50g，亦配伍补血活血之鸡血藤，以防熟地用量过多，过于滋腻碍邪。卫阳入阴是发生睡眠的关键，当由阳入阴的这一途径受阻时，即发为失眠。导致由阳入阴的途径受阻的病因有很多除痰湿之邪外，最常见的就是瘀血。《景岳全书》曰[12]：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚不滞， 虚则无有不滞者。”对于此类血瘀失眠者，郑老师喜用小蓟、三七粉活血化瘀，以祛除血中之瘀。郑老师强调，临床辨证一定要注意虚实之分，切勿犯虚虚实实之过。

3 怡情益心，涵养精神

古有云：十剂之功，败于病家一怒。生活节奏的加快、工作压力的增大、长期不良的生活习惯等使得现代人更容易出现焦虑、抑郁等精神心理疾病。临床研究调查发现[13]，在门诊就诊的失眠症患者中，有61.5%的患者有共病抑郁或焦虑情绪，同时伴发焦虑和抑郁的患者约占22.7%。抑郁、焦虑和失眠症共病会加重患者的临床症状及功能受损程度，患者抑郁、焦虑程度越重，入睡和维持睡眠越困难，觉醒时间越长，睡眠质量越差[14]。失眠作为一种慢性疾病，治疗过程冗长，且疗效与患者精神心理状况密切相关。患者在失眠的基础上常伴有肝气郁结的临床表现。郑老师强调遇此类患者要注重与患者多交流、耐心开导。他认为有时候健康正确的心理向导可起到事半功倍的效果。

临床用药特色

1 半夏

半夏味辛、性温，归脾、胃、肺经，有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结、交通阴阳的功效。《黄帝内经》认为：规律的睡眠与阴阳交替密切相关，卫阳日行于阳经，阳主动，神动而出则寤；营阴夜行于阴经，阴主静，神静而入则寐，如此周而复始，如环无端。夏至为一年中阴阳二气盛衰变更之时，古人认为“夏至一阴生”，当阳气盛极，阴气始发，半夏因生当夏之半而得名，药用其根，根成于八月，从五月至八月，乃天气从阳转阴之时，故取其阳人阴之性，得天地阴阳之道，治疗邹日不人阴”之不寐[15]。正如张锡纯[16]《医学衷中参西录》中云:“其用半夏，并非为其理痰，诚以半夏生当夏半，乃阴阳交换之时，实为由阳人阴之候，故能通阴阳合表里，使心中之阳渐渐潜藏于阴，而入睡乡也。”

2 熟地、鸡血藤

现如今的社会生活节奏快、压力大，长期处于应激状态，容易产生焦虑、烦躁、狂躁等负面情绪，久则暗耗气血。熟地味甘、性温，可补血滋阴、益精填髓。《药性解》[17]：熟地，味甘苦，性温，无毒，入心、肝、肾三经，活血气，封填骨髓，滋肾水，补益真阴，……治五劳七伤，能安魂定魄，力补暗耗之阴血。鸡血藤味苦、微甘，性温，归肝经，可行血补血、舒筋通络，补中有行，防止熟地补腻太过。两者相伍，补营血之亏，使神有所依，寐自安。

3 小蓟、三七

小蓟，苦、甘，趋于沉降，归心、肝经，可凉血止血，解毒散结消痈。三七味甘、微苦，性温，入肝、胃两经，素有“止血而不留瘀、祛瘀而不伤正”的良效[18]。此两味配伍，乃郑亮老师家传用药心得经验。《名医别录》言：“小蓟，味甘，温。主养精，保血。用此气味温和，温不致燥，行不过散，阏滞得温则消，瘀块得行斯活。”三七，味苦微甘，性平，《医学衷中参西录》言其：其善化瘀血，故又善治女子症瘕，月事不通，化瘀血不伤新血，允为理血妙品。王清任在《医林改错》记载到[19]：“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血瘀。”小蓟，三七两味虽无助眠之效，但对于辨证属瘀血失眠者起到殊途同归的疗效。两者相伍，可使神室得令，五脏安，魂魄定，邪无所附。

3 龙骨与牡蛎

龙骨味甘、涩，性微寒。归心、肝经。可平肝潜阳、镇静安神、收敛固涩。《景岳全书》云：其气入肝肾，故能安神志，定魂魄，镇惊悸，涩肠胃，逐邪气，除夜梦鬼交。牡蛎味咸，性微寒，归肝、胆、肾经。可重镇安神、潜阳补阴、软坚散结、收敛固涩。其性善收敛有保合之力，则胆得其助而惊恐自除，其质类金石有镇安之力，则肝得其平而恚怒自息矣[20]。两者相须为用，最早见于《伤寒杂病论》中的桂甘龙骨牡蛎汤，功主补益心阳，镇潜安神。

4 酸枣仁与合欢皮

酸枣仁生用味甘，性平，功效清肝胆虚热、宁心安神；炒后增强醒脾补阴、敛汗宁心之功。《本草乘雅》曰：主烦心不得眠者，心腹邪结气聚使然耳。服之结散聚消，心定烦息，故得睡眠。未有散邪结气聚之物，能使卫气入藏而就安寝者。世人见不得睡眠，便用枣仁，思之真堪绝倒。合欢皮味甘，性平，可安神解郁，活血消肿。《本草蒙筌》曰：利心志补阴，安五脏明目。令人事事遂欲，时常安乐无忧。 两者合用，入心缓气，而令五脏安和，神气自畅。

病案举隅

1 脾肾两虚，心火上炎

患者杨某，女，55岁，2020年11月11日初诊。自诉近1月来感胃脘部嘈杂不适，嗳气时作，口唇皲裂反复发作，便溏，日行2～3次，平素喜多思多虑，近日脱发严重，健忘，失眠难寐。舌红苔少，脉细弦。中医诊断：不寐（脾肾两虚，心火上炎证）；西医诊断：失眠。法当养阴益营，清心安神。拟方：姜半夏15g，姜厚朴10g，茯神g，紫苏10g，醋香附 10g，黄连6g，肉桂3g，合欢皮10g，酸枣仁30g，女贞子15g，桑葚15g，熟地30g，当归10g，麸炒白芍10g。14剂，水煎服，嘱其每次煎药时，放一枚鸡子黄同煮，2次/d。

二诊，2020年11月25日。患者药后失眠明显改善，口唇皲裂较前好转，原方不变，再服14剂巩固疗效。后复诊诉夜间可正常入睡。

按：李中梓在《医宗必读》中说道：“魂藏于肝，肝藏血，此血少，则魂失养，故交睫即魇。”本案患者为女性，平素喜多思多虑，忧思太过，往往易致心血暗耗，血不养神乃见失眠、脱发，血亏阴虚，虚火内扰，见口唇皲裂。治宜养血益营，清心安神。方中熟地、当地、白芍滋补阴血；女贞子、桑葚补益阴液；枣仁、合欢皮、茯神养心益肝，宁心安神；姜半夏、厚朴、紫苏理气和胃，通阴阳，又防熟地之厚腻。黄连、肉桂，取交泰丸之意，寒热并用，水火既济。鸡子黄，味甘性平，主治心烦失眠，虚劳吐血；诸药合用，共奏养阴益营，清心安神之效。患者一诊后已获佳效，遂以原方继用，一月后，诸症具除。

2 瘀血阻络

患者成某，女，65岁，2020年12月10日初诊。自诉失眠多年，服用安眠药后方可入睡，且睡后易醒，醒后难以入睡。刻下：患者失眠难寐，睡后易醒，常感乏力心慌，胃脘部时感嘈杂不适，偶有反酸。舌淡，苔白，舌下静脉瘀曲，脉细涩。中医诊断：不寐 瘀血阻络证；西医诊断：失眠。法当化瘀定惊，养血安神。拟方：合欢皮10g，炒酸枣仁20g，首乌藤20g，法半夏15g，熟地黄50g，当归10g，麸炒白芍10g，鸡血藤30g，小蓟20g，桂枝6g，煅龙骨先煎30g，煅牡蛎先煎30g，三七粉2g，蜜炙甘草8g。14剂，温服，2次/d。

二诊，2020年12月24日。患者药后失眠明显改善，自诉仍偶有反酸，原方基础上加海螵蛸20g，继服14剂巩固疗效。后随访失眠痊愈。

按：《难经》曰：“老人血气衰，肌肉不滑，营卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也。故知老人不得寐也”。本案患者失眠严重，服用安眠药后方可入睡，属顽固性失眠。年老之人，多瘀虚夹杂，故全方养血活血并重，瘀去新生，道通而阴阳自和。方中熟地、白芍、当归养血和营，重用补营血之亏；鸡血藤、小蓟、三七粉祛瘀而不伤正，有形之邪除，阴阳自相通；龙骨、牡蛎忠贞安神；酸枣仁、首乌藤、合欢皮养肝血，宁心神；半夏、桂枝辛温，通阳化气；甘草调和诸药。二诊之时，患者失眠较前改善明显，偶有反酸，原方加海螵鞘抑酸止痛，再服14剂后，血脉和利，精神乃居，诸症具除。

小 结

郑亮老师认为，失眠的病机无外乎阴阳失交，阳不入阴。《内经》云：人之所有者，血与气耳。在治疗失眠患者的时候，郑老师认为血的调摄尤为重要。血内舍神，宜静勿动，遣方用药之时，切勿过多使用动血之品；血有虚、瘀之分，临证应胆大心细、灵活善辩，虚则补之、实则泻之，善用龙骨、牡蛎，酸枣仁、合欢皮，熟地、鸡血藤，三七、小蓟等药对。综上所述，郑亮老师治疗失眠的特色经验为现代中医辨证论治失眠提供了不一样的思路，对临床治疗具有指导价值，值得在临床中推广。