邓其玲，朱四会，韩为

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230031

2 安徽中医药大学第二附属医院 安徽合肥 230061

“放而出之”出《灵枢·九针十二原》篇“泻曰：必持内之，放而出之，排阳得针，邪气得泄。按而引之，是谓内温，血不得散，气不得出也”[1]。这是介绍针刺泻法技术要领的一段原文。泻法首先是“必持内之”，就是持针刺入，然后是“放而出之”，对于这一句所有教材及通行译著皆解释为“摇大针孔，使邪气得出”之意[2-3]，还有强调是“出针时摇大针孔，使邪气得出”[3]。对于这种解释笔者一直有存疑。针刺补泻主要是体现在角度、深度、力度、运针速度等不同运针手法所组合而产生的不同针刺综合效应，也包括押手的不同辅助手法所产生的效应。而“摇大针孔”在实际操作过程中所具有的损伤性以及易造成患者的痛苦性，而难以成为针刺补泻手法的组成内容，所以在实际临床运用中鲜见有人报道施泻法以摇大针孔为基本手法的操作。

文字考释

笔者通过考释分析认为，这里的“放”应通“方”fānɡ，背逆，违背。《庄子·天地》：“有人治道若相放，可不可，然不然”[3]。于省吾《双剑誃诸子新证·庄子一》：“‘有人治道若相放’，谓有人治道若相背逆也。下文‘可不可，然不然’，郭注谓‘以不可为可，不然为然’，正伸相背逆之义”[4]。马王堆汉墓帛书《称》：“疑则相伤，杂则相方”。章炳麟《原名》：“是施自方其命，岂不誖哉？”

“放而出之”，就是指进针以后，宜逆向运针。后世发展而完善的泻法是一个“一进三退”的过程，这与《内经》手法是一脉相承的。这里“排阳得针，邪气得泄”，就是强调疏通穴道，运针排邪。“排”疏通。如《孟子·滕文公上》：“禹疏九河，瀹济漯而注诸海，决汝汉，排淮泗而注之江”[5]。所以“排阳”即打开通道。“得针”，《针灸甲乙经》本作“出针”。得，成功；完成。如《韩非子·外储说右下》：“一曰：苏代为秦使燕，见无益子之，则必不得事而还，贡赐又不出，于是见燕王及誉齐王。”

这样“必持内之，放而出之，排阳得针，邪气得泄”就是一个进针，再逆向运针，疏通穴道排邪于外的过程。整个描述一气呵成而相贯通。

所以最后强调“按而引针，是谓内温，血不得散，气不得出也”这句是讲不正确的运针法会导致怎样的后果。“按”和“排”正相反。如《文选·陆机〈文赋〉》：“言恢之而弥广，思按之而逾深。”李善注：“按，抑按也”[6]。这里“引针”，即出针。如果出针过程中不能有效打开通道，就会发生“内温”。“温”当读“蕴”：积聚；蓄藏。如宋王观国《学林·蕴》：“《广韵》曰：‘蕰，藏也，俗作藴’……凡此或用藴字，或用温字，或用醖字，皆读于问切，有含蓄重厚之意。古人多假借用字，故藴、温、醖三字雖不同，其義皆同於蕰”[7]。而“血不得散，气不得出也”是一互文句，意思是内蕴就是导致气血不得宣通而郁堵于内的病理变化。

当然，有学者以“放而出之，邪气得泄”来注解《灵枢·官能》篇的“切而转之，其气乃行；疾（进）而徐出，邪气乃出；伸而迎之，摇大其穴，气出乃疾”[8]。然而细品《灵枢·官能》之文，大意应是，“切而转之”就是捻转进针，目的是“其气乃行”；“疾（进）而徐出”就是轻按重提（即后来进一步发展而成的一进三退运针法），目的是“邪气乃出”；“伸而迎之，摇大其穴”就是逆向运针（重在提针），以扩其穴道，目的是“气出乃疾”（助邪气快速排出）。就是说这段原文描述有内在因果联系的逻辑关系。而这里的“摇”应是“犹”、“尚且”之义。如《淮南子·要略》：“元眇之中，精摇靡览”。于省吾《双剑誃诸子新证·淮南子四》：“秦人犹、摇声相近……言玄眇之中，精犹不得见也”。而“大”，有“扩大”之义，《荀子·成相》：“卑其志意，大其园囿，高其台。”泻法由于重在向体表运针，在“疾而徐出”“伸而迎之”的运针手法作用下，会达到疏通穴道的效果，最终以利于排泻，即“气出乃疾”。这与《灵枢·九针十二原》篇的描述意义是根本一致的。

临证释义

《内经》还有很多涉及手法的原文，我们需要综合梳理总结，《灵枢·九针十二原》篇和《灵枢·官能》篇的原文至少提示我们针刺补泻手法的要领主要有：泻法是轻插重提，重在往体表运针的过程。和补法重在往经脉的隧道内运针，以加强脉气流通调动经气而至的手法效应目标不同[9]。至于当前教材“摇大针孔”之解，笔者以为似乎缺少临床应用的实际意义。值得讨论的是，现代《针灸学》之类的教材中关于毫针补泻手法章节中，多提及了“摇大针孔”的操作，如单式补泻手法中的开阖补泻要点就是：“出针后迅速按闭针孔为补法；出针时摇大针孔而不按为泻法”。复式补泻手法的“烧山火”补法要点就是“……在操作过程中可配合呼吸补泻中的补法，出针时按压针孔”。“透天凉”泻法的要点就是“在操作过程中可配合呼吸补泻中的泻法，出针时摇大针孔而不按压”[10]。如果说“摇大针孔”确实是一个针刺泻法过程中的一个技术内涵，那么它和“捻转”“徐疾”“提插”手法是不一样的，如何“摇大”？是需要具体的技术操作要领参数的，否则，一根针插入人体内去随意摇动针柄，也许会徒伤好肉。

当然，现代临床有一些极个别的报道与“摇大针孔”有关文章，如，有将针刺配合电针治疗仪的方法归为“摇大针孔”的方法，如王殿玲的“针刺配合TDP照射治疗增生性膝骨关节炎136例”[11]一文中，其关键词中就有“摇大针孔”，但其实际的操作方法就是：选用30号1.5寸毫针快速进针穴位，留针加电针治疗仪，针完在膝关节局部拔罐。结果：在136例中，病愈48例，占35%；显效60例，占44%；好转26例，占19%；无效2例，占2%；总有效率占98%。作者认为由于TDP照射、拔罐具有温通经络、祛除寒湿、调和气血、促进机能旺盛的作用，故针刺配合TDP照射共同奏效，就能达到与“摇大针孔”功效一致的目的。这和《内经》原典义的针刺泻法以通达祛邪为主的内涵大体是一致的。

还有就是对一些痈疮疔肿病变的针灸治疗，如方美兰的“针刺治疗腱鞘囊肿39例”[12]，其治疗方法是:囊肿部位常规消毒，取26号笼针沿囊肿边缘部位进针，斜向中心刺去，囊肿中央直刺一针，针尖深达囊肿基底部，留针20min，其间行针一次，出针时摇大针孔，挤出少许囊液，后予2%碘酒涂擦针孔处，隔日1次，5次为一疗程。这种单纯的外科性质为排泄病理液体的“摇大针孔”操作，与《内经》的针刺补泻手法效应还是有所不同的。