陶连波，牛淑平

（1.安徽中医药大学中医学院，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学针灸推拿学院，安徽 合肥 230012）

“四总穴歌”首载于明代《凌门传授铜人指穴·四总穴歌》[1]：“头项寻列缺、肚腹三里涩（《针灸大成》将“涩”改为“留”）、腰背委中求、面口合谷收。”现多以“经脉所过、主治所及”加以解释。因列缺所属手太阴肺经不行经头项，“头项寻列缺”难以理解。笔者梳理“头项寻列缺”常见阐释并对其进行溯源研究。

1 常见阐释

“头项寻列缺”目前多从4个方面加以阐释：一是列缺穴位特殊性，二是列缺所属肺脏生理功能，三是列缺所属肺经与膀胱经相关，四是利用现代科技加以解释。

1.1 列缺穴位特殊性 列缺为手太阴肺经络穴，络大肠，手阳明大肠经经脉“从缺盆上颈”、经筋“从肩髃上颈”[2]。列缺同时为八脉交会穴，通任脉，任脉又与督脉相通，督脉行经过项达巅顶，故列缺主治头项病症。又以《素问·阴阳应象大论篇》中“阳病治阴”“从阴引阳”加以解释，督脉为“阳脉之海”，任脉为“阴脉之海”，以通阴脉之海的列缺来主治阳脉之海循行所过头项病症[3]。

1.2 列缺所属肺脏生理功能 肺主治节，肺通过“行气血而营阴阳，濡筋骨而利关节”来主治一身之关节[4]。又因《灵枢·海论》记载：“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节”，肺成为“相傅之官”。同时肺主卫外，外邪侵袭，侵犯肺卫，头项部关节首当其冲，引发头项病症。

1.3 列缺所属肺经与膀胱经相关 明代李梴《医学入门·脏腑条分》依据《灵枢·根结》所载“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”“太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”，联系同气相求与手足阴阳经相配规律，认为太阳与太阴同为开，手太阴肺经不仅与手阳明大肠经表里对应，还别通于足太阳膀胱经[5]，创立了“脏腑别通”学说。同时代杨继洲《针灸大成·论子午流注法》[6]将十二脏腑经脉与代表时辰的十二地支相配，认为时辰对冲的经脉间气血相互灌注，从而实现经脉气血阴阳的平衡，创立了“子午流注对冲”学说。手太阴肺经属寅，足太阳膀胱经属申，二者于寅、申时阴血、阳气互相对冲。

“脏腑别通”学说与“子午流注对冲”学说都将肺经与足太阳膀胱经相联系，《伤寒论》[7]记载：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。《灵枢·经脉》记载膀胱经经脉“上额交巅；其支者，从巅至耳上角；其直者，从巅入络脑，还出别下项”，“是动则病冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛”，可见膀胱经与头项关系密切。列缺虽属手太阴肺经，却别通膀胱经、与膀胱经气血对冲，可以主治膀胱经经行所过头项病症。

1.4 现代科技解释 现代科技解释主要包括如下：（1）穴位敏化机制，如孙铭声[8]认为颈椎病患者列缺穴会呈现“热敏”状态，针刺列缺穴可使“热敏”状态转变为“静息”状态从而治疗颈椎病；（2）红外热像机制，如孟向文[9]认为在红外热象下，针刺列缺穴配合局部腧穴可显著升高颈项局部温度从而达到治疗颈椎病的目的；（3）血流动力学机制，如张晓华等[10]利用多普勒超声显像技术观察到针刺列缺穴后椎动脉血管内径增宽、血流峰速增高，证明针刺列缺穴可显著缓解颈椎病疼痛。

2 溯源研究

列缺作为络脉首载于《灵枢·经脉》：“手太阴之别，名曰列缺，起于腕上分间，并太阴之经，直入掌中，散入于鱼际；其病实则手锐掌热，虚则欠，小便遗数；取之去腕半寸，别走阳明也。”《针灸甲乙经·六经受病发伤寒热病第一》[11]记载列缺主治病症：“热病先手臂瘛疭，唇口聚鼻张，目下汗出如转珠，两乳下二寸坚，胁满，悸”，《阴阳相移发三疟第五》载列缺主治“疟热盛”，《小儿杂病第十一》载列缺主治“小儿惊痫如有见”，《五脏传病发寒热第一》戴列缺主治“寒热胸背急，喉痹，咳上气，喘，掌中热，数欠伸，汗出善忘，四肢厥，善笑，溺白”，“寒热咳呕沫，掌中热，虚则肩臂寒栗，少气不足以息，寒厥，交两手而瞀，口沫出，实则肩背热痛，汗出，四肢暴肿，身湿摇，时寒热，饥则烦，饥则善，面色变，口噤不开，恶风泣出”。其后《千金方》《外台秘要》《太平圣惠方》《新刊补注铜人腧穴针灸图经》《圣济总录》所载列缺主治病症虽略有增减，却俱未涉及头项病症。

2.1 列缺并后溪主治胸项病症 列缺并后溪主治胸项病症首见于《凌门传授铜人指穴》所载“千金十一穴歌”：“三里内庭穴，肚腹中妙诀。曲池与合谷，头面病可彻。腰背痛相连，委中昆仑穴。胸项如有痛，后溪并列缺。环跳与阳陵，膝前兼腋胁”。《千金方》为唐代孙思邈所撰，原本因战乱散佚，早已残缺不全，现行本多以日本嘉永二年（公元1849年）影北宋本为底本而成，未见收录十一穴歌。故十一穴歌是否引于《千金方》已无从考证，但从穴位主治内容看，二者应有关联。《千金方》中多次提及列缺主治胸臂病症、后溪主治项背病症，如《肺脏脉论》[12]篇记载列缺主治“烦心，胸满，臑臂内前廉痛”，《手病》篇记载列缺主治“手臂身热”并配合它穴主治“手掌热，肘中痛”，《肩背病》篇记载后溪主治“肩臑痛”，《项病》篇记载后溪配合它穴主治“项强急痛不可以顾”。足三里、内庭主治肚腹病症，曲池、合谷主治头面病症，委中、昆仑主治腰背病症，环跳、阳陵泉主治膝前、腋肋病症。《千金方》亦多有论述。从穴位所属经脉循行亦可解释，后溪所属手太阳小肠经由臂外侧经行项部，列缺所属手太阴肺经由臂内侧经行胸部，故列缺并后溪主治胸项病症。元代《针经指南》首次记述八脉交会穴，八脉交会穴理论本质是通过与奇经的联系说明腧穴的主治及特性，扩大腧穴的主治范围[13]。后溪为手太阳小肠经与督脉的交会穴，列缺为手太阴肺经与任脉的交会穴，督脉行经后正中线过项部，任脉行经前正中线过胸部，故“胸项如有痛，后溪并列缺”。

2.2 列缺主治头项病症 明中期前，历代文献皆未记载列缺主治头项病症。列缺主治头痛首见于《凌门传授铜人指穴》，其中《席弘赋》载“列缺头疼及偏正”，《灵光赋》载“偏正头疼泻列缺”，《拦江赋》载“列缺，头部痛须寻之”，《马丹阳天星十二穴歌》载“列缺腕侧上，次指手交叉，专疗偏头患，偏风肘木麻，痰涎频壅上，口噤不开牙”，《杂病穴法歌》载“偏正头疼左右针,列缺、太渊不用补”。列缺主治项强首见于《针灸聚英·肘后歌》[14]：“项强反张目直视，金针用意列缺求”。原文前有“或患伤寒热不收，牙关风壅药难投”，本意为列缺主治伤寒热证，亦治因伤寒热证而引起的牙关紧闭，药不得入，项强反张，双目直视症状。《千金方》中亦多次记载列缺主治热证，如《热病》：“列缺，主寒热，掌中热”，配合它穴“主热病烦心心闷，先手臂身热瘛疭，唇口聚鼻张目下汗出如珠”。

2.3 列缺治风以治头项 列缺主治头项病症可从历代文献中列缺主治风病内容进行解释，《针灸甲乙经》记列缺穴主治：“手臂瘛疭，唇口聚鼻张”，“寒热……咳上气，喘……汗出”“寒热咳呕沫……少气不足以息……口沫出……汗出……身湿摇，时寒热……口噤不开，恶风泣出”。恶风与寒热、瘛疭、咳、口噤不开、喘、汗出等风病之象并见，正合《素问·风论篇》：“风动之邪，善行而数变，动而腠理开，则元气弛而洒然寒；变而腠理闭，则邪热留而胸膈闷”。《千金方》中列缺配合它穴治疗“恶风邪气，泣出喜忘”纳入《风病》篇。《外台秘要·孔穴主对法》[15]：“列缺主治恶风”。可见晋唐时期列缺可主治风病。《太平圣惠方·具列一十二人形共计二百九十穴》[16]记载：“列缺主治偏风，半身不举，口㖞。”《新刊补注铜人腧穴针灸图经·手太阴肺经左右凡一十八穴》[17]：“列缺主治偏风口口呙，手腕无力，半身不随，咳嗽，掌中热，口噤不开，寒疟呕沫。”《圣济总录·治五脏中风并一切风疾灸刺法》[18]补充：“风口㖞，灸列缺二穴”。三书中列缺皆治偏风、口口呙、半身不遂等，可见宋代列缺主治局限为中风症状。

列缺的主治由晋唐主治风病缩小为宋代主治中风症状，应与宋代将风病细化有关。《黄帝内经》记载：“风者百病之始、风者善行而数变、风为六淫之首”，“风者，百病之长也。至其变化，乃为他病也，无常方然，致有风气也”。晋唐秉于《黄帝内经》，重视风病。宋代官方将医学三科细分为九科，将风科独列，并整理中医典籍将风病细化，如《圣济总录》遵守“以病分门”，卷五将风病细分为“肺中风”“肝中风”等，卷六到卷十八以风病症状命名细分为“风口噤”“风口㖞”等。风病的细化分类使晋唐文献中列缺主治风病的口沫出、口噤不开等典型症状得到重视，却使风病的整体概念淡化。后人临床实践中发现列缺对头项病症的主治作用，编入歌赋之中。

列缺主治风病亦记载于《玉龙歌》“寒痰咳嗽更兼风，列缺二穴最可攻”。《素问·太阴阳明论篇》：“伤于风者，上先受之。”风邪来袭，风性属阳，易袭阳位，头项属阳居上首先受之而强痛，同时出现寒热、咳嗽、痰多等症状。列缺主治风病，故“头项寻列缺”。《伤寒学》[19]提到“针刺肺之络,可宣通肺气,疏泄风邪”。邹蓓蕾[20]也认为列缺治疗头项痛，主要通过其祛风、散寒、解表的作用来实现。

列缺主治头项病症仅出现于明中期歌赋中，历代文献在穴位主治中均未纳入列缺主治头项病症。鉴于“四总穴歌”与“千金十一穴歌”的高度相似性，“头项寻列缺”应是以“千金十一穴歌”中“胸项如有痛，后溪并列缺”为基础，结合其它歌赋内容，临床实践作出的提炼总结，应用广泛又记忆方便而流传深远。但因其它3条主治部位（肚腹、腰背、头面、膝前与腋肋）都有连续性且归属一经，于二穴中择优无可厚非。后溪、列缺主治部位一前一后，归经也不相同，提炼为一穴就给后人带来困扰。

3 列缺治风邪所致头项病症临床应用

“头项寻列缺”临床主要应用于治疗头痛、颈椎病、落枕、面瘫等疾病，病机多与风邪相联系，列缺主治风病而主治头项病症。

查炜[21]梳理历代医家关于头痛的病因病机，总结认为头痛多因风邪作祟，风性易袭阳位，上侵巅顶，凝滞经络气血，渐致气滞血瘀，不通则痛而发头痛，列缺为肺经络穴，有宣肺功效，肺气得宣则风邪可散，头痛可祛。诸多医家[22-25]皆以为然。邹蓓蕾[20]更是提出列缺临床仅可治疗风寒外感头痛，治疗气虚、风热、血瘀、痰湿、肝阳上亢、肾精亏损等病因所致头痛则非列缺之功。周杰[26]、刘宁[27]等认为针刺列缺可显著加快面瘫恢复速度，尤其是风邪外袭型面瘫，风邪外袭头面，阻滞局部经络，发为面瘫，列缺祛风通络，标本兼治，面瘫自解。颈椎病属中医“痹病”“项痹”范畴，根据《黄帝内经》中“风寒湿三气杂至合而为痹”的论述，颈椎病病机为风寒湿邪侵入颈项，痹阻经络而致颈项部麻木胀痛，列缺有疏散风邪、通筋活络之功而可治颈椎病[28-29]。李鸿霞[30]认为落枕病机多为风寒外感，风邪上受侵袭颈项，寒邪凝滞经络，致使局部气血不通，发为落枕。单穴列缺祛风散寒、通经疏气，可治疗落枕病症。郑兆俭[31]在此基础上提出加用灸法，通过温热效应提高疏散风寒之功，更好地治疗落枕。

现代《针灸学》教材中头痛、颈痹等头项病症主穴多不包含列缺，仅在兼见风寒侵袭时方配以列缺[32]，更加证明“头项寻列缺”主要是通过列缺治风来实现。王亚军等[33]也认为列缺具有疏风解表的功效，既可缓解风邪外感所致头项疼痛，又可治疗风中颜面之口眼歪斜、牙痛等。笔者临床常以列缺为主穴治疗风邪所致头项病症，如：偏头痛取列缺、率谷、太阳，面瘫取列缺、风池、颊车、颧髎，颈椎病取列缺、大椎、风池、夹脊穴，落枕取列缺、后溪、外劳宫，皆取得满意疗效。

4 小结

“头项寻列缺”临床应用广泛，然而其机理仍是临床医家之争论点。笔者梳理“头项寻列缺”目前常见阐释，并对其进行溯源研究。目前多从列缺穴位特殊性、列缺所属肺脏生理功能、列缺所属肺经与膀胱经相关等方面阐释“头项寻列缺”。鉴于“四总穴歌”与“千金十一穴歌”的高度相似性且列缺主治头项病症仅出现于明中期针灸歌赋中，“头项寻列缺”应是以“胸项如有痛，后溪并列缺”为基础，结合其它歌赋与临床实践提炼而成。历代文献中列缺主治风病的记载结合《素问》“伤于风者，上先受之”，头项居上先受风而为病的理论，且自宋代将风病细化，列缺主治中风症状后针灸歌赋中大量出现的列缺主治头痛、项强病症，现代临床医家也多将列缺主治头项病症与列缺主治风病相联系，足以证明列缺主治风病为“头项寻列缺”的理论支撑。

“头项寻列缺”属“远道刺”范畴，《灵枢·官针》曰：“远道刺者，病在上，取之下，刺府输也。”列缺取穴方便、主治广泛，在列缺主治风病的基础上运用“头项寻列缺”将有利于扩大列缺的主治范围，提高临床疗效。