李超，张贤，邵家豪，董朋峻，刘智中

(无锡市中医医院，江苏 无锡 214071)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)又称膝关节退行性骨关节炎，其主要特征为关节软骨退变及软骨下骨质硬化、增生，临床表现为膝关节进行性疼痛、肿胀、僵硬、活动受限，严重者可出现膝关节畸形，甚至关节功能丧失，影响患者生活质量[1]。研究表明，我国50岁以上人群KOA的患病率约为14.3%，最终致残率高达53%，已成为全球第四大致残性疾病[2-3]。目前，KOA的治疗方法主要分为手术与非手术两大类，非手术治疗方法较多，其中推拿手法在临床上较为常用。推拿手法治疗KOA，不仅可以缓解患者疼痛症状，而且对下肢功能的恢复具有一定的疗效[4-6]；但这些手法的施术部位多局限于膝关节周围，是否还可向其他部位延伸，值得探讨。在临床上我们采用“腰-髋-膝-踝”整体性推拿手法治疗KOA，取得了满意的临床疗效。为了探讨“腰-髋-膝-踝”整体性推拿手法治疗KOA的可行性，本文从经筋理论、肌筋膜链理论及下肢生物力学的角度进行了阐述，以期为该病的治疗提供思路。

1 经筋理论

1.1 经筋生理经筋是中医经络学说十二正经系统的附属结构，首载于《灵枢·经筋》。十二经筋是十二经脉之气结、聚、散、络于筋肉、骨骼、关节的体系，是附属于十二经脉的筋肉连属系统。《素问·脉要精微论篇》曰：“膝为筋之府”。足三阴、足三阳的经筋均起于足，向上汇结于膝，因此在下肢最常见为膝关节经筋病[7]。《灵枢·经筋》记载：“足太阳之筋，起于足小趾上，结于踝，邪上结于膝，其下循足外侧，结于踵，上循跟，结于腘；其别者，结于腨外，上腘中内廉，与腘中并上结于臀……”“足阳明之筋，起于中三趾，结于跗上，邪外上加于辅骨，上结于膝外廉，直上结于髀枢，上循胁属脊……其支者，结于外辅骨，合少阳。其直者，上循伏兔，上结于髀，聚于阴器，上腹而布……”“足少阳之筋，起于小趾次趾，上结外踝，上循胫外廉，结于膝外廉；其支者，别起外辅骨，上走髀，前者结于伏兔之上，后者结于尻……”。由此可以看出这3条阳性经筋在生理上加强了踝部、膝部、髋部和腰骶部之间的联系。同时《灵枢·经筋》中也有关于足三阴经筋的记载，如“足太阴之筋，起于大趾之端内侧，上结于内踝；其直者，络于膝内辅骨，上循阴股，结于髀”“足少阴之筋，起于小趾之下，并足太阴之筋，邪走内踝之下，结于踵，与太阳之筋合，而上结于内辅之下，并太阴之筋而上循阴股”“足厥阴之筋，起于大趾之上，上结于内踝之前，上循胫，上结内辅之下……络诸筋。其病足大趾支内踝之前痛，内辅痛”。由此可见，足少阴经筋与足厥阴经筋均上行至辅骨内，合于足太阴经筋；而且足三阴经筋使踝部、膝部、髋部和腰骶部之间的联系更为紧密。此外，从上述记载中还可以发现，足阳明经筋在股四头肌合于足少阳经筋，向上行于髋部；足太阳经筋结于踝部，在腘绳肌合于足少阳经筋，向上行于腰骶部，这也为“腰-髋-膝-踝”整体性推拿手法治疗KOA提供了理论支持。

1.2 经筋病理因十二经筋是十二经脉之气结聚于筋肉、骨骼、关节的外周连属部分，十二经脉的病变必然会引起十二经筋的病变。《灵枢·经筋》记载：“足太阳之筋……其病小趾支跟肿痛，腘挛，脊反折……”“足少阳之筋，起于小趾次趾……其病小趾次趾支转筋，引膝外转筋，膝不可屈伸，腘筋急，前引髀，后引尻……”“足阳明之筋……其病足中趾支胫转筋，脚跳坚，伏兔转筋，髀前踵”。《灵枢·经脉》记载：“胆足少阳之脉，起于目锐眦……是主骨所生病者……胸、胁、肋、髀、膝外至胫、绝骨、外踝前及诸节皆痛，小趾次趾不用。”足三阳经筋在下肢的病变均以膝关节为中心，向上可影响到髋部和腰部，向下影响到踝部。可见，经筋的病变也具有整体性，经筋循行的任何部位发生病变，都会影响到经筋的其他部位。

从经筋生理和病理来看，腰、髋、膝、踝之间均具有紧密的联系，任何一个部位的病变均会影响到其他部位，因此对于KOA患者，我们采用腰-髋-膝-踝”整体性推拿手法治疗。李松等[8]采用基于经筋理论腰膝联合取穴治疗KOA，可以显著改善KOA患者的临床症状，有效率达93%。林远方等[9]运用膝、盆、腰三位一体推拿疗法治疗KOA，有效率可达86%，不但近期疗效显著，而且中远期疗效满意，具有起效快、疗程短、疗效好、安全性高等优点。李锡[10]运用中医正骨手法治疗KOA同样取得了较好的临床疗效，认为通过中医正骨手法对腰、骨盆及下肢进行结构调整，可以松解软组织，恢复正常力学结构。

2 肌筋膜链理论

肌筋膜链理论将人体看作一个整体，认为人体以骨骼为支架，将肌肉、韧带和筋膜等软组织联络成存在于肌肉骨骼整体的一个模式系统。肌筋膜链可以理解为多条“肌筋膜经线”所构成的链状结构。肌筋膜经线是人体不同方向的肌筋膜能量通道，传递力量和动作，是身体不同部位的肌肉、骨骼连接成的一个力学整体，传递张力和弹力，通过包绕骨骼的肌筋膜来协助运动并提供稳定性。人体有12条肌筋膜经线，其中前表线、后表线、螺旋线与体侧线等这些线的循行将腰、髋、膝、踝紧密地连成一个整体。一旦肌筋膜链中某个部位的肌肉(包括筋膜)出现痉挛或损伤，就会引起一系列肌肉(筋膜)的应力改变，产生对应补偿调节，而对应补偿调节的结果会出现身体力学平衡的改变。因此对于KOA患者而言，其膝部的疼痛不一定完全是局部的问题，很可能是远端肌肉损伤传导所致，因而临床上单纯地在局部施治，其治疗效果是有限的。肌筋膜链理论也为“腰-髋-膝-踝”整体性推拿手法治疗KOA提供了理论依据。

肌筋膜链理论与中医经筋理论的联系与区别近年来受到较多关注，两者在解剖上具有一定的相似性，但是在内涵和理论来源上具有一定区别。经筋具有束骨利关节和抵御外邪、调节气血的作用，经筋理论是在经络理论指导下对于人体肌腱、筋肉、骨骼和整体性的观察。而肌筋膜链理论是解剖康复领域的新兴学说，是在现代医学理论指导下对于人体局部和整体的探讨，可以作为经筋理论在现代医学上的阐释。孟庆森[11]研究认为，通过膝部调衡法(松筋、正骨、调衡)对KOA患者的骨盆、膝部、踝部肌肉进行调整，可以缓解肌肉紧张和压力，恢复膝关节周围肌力的平衡。周甜甜等[12]认为，KOA患者普遍存在髋部肌力减退的现象，以髋关节外展肌减退最为常见，因此增强髋关节外展肌肌力训练可以缓解KOA患者疼痛症状，提高膝关节功能。Mcmanus等[13]对KOA患者进行12周的髋部肌力训练后发现，KOA患者的髋外展和内收肌肌力以及股四头肌肌力均有明显增强。陈晨等[14]通过对比KOA患者和正常人群腰椎-骨盆矢状面平衡相关参数后发现，KOA患者腰椎前凸角及骶骨倾斜角存在减小趋势，早期KOA患者腰椎虽无明显屈曲畸形但存在屈曲功能障碍。付海燕等[15]通过对比KOA患者与正常青年人步态后发现，KOA患者控制足跟部外侧肌肉活动和平衡能力均较正常年轻人弱。屈留新等[16]研究认为，整脊疗法可以缓解椎体旁肌肉的痉挛，恢复脊柱的平衡，纠正下肢力线。

3 下肢生物力学

目前，KOA的发病机制尚未完全明确。多数学者认为KOA是力学因素和生物学因素共同作用导致软骨细胞、细胞外基质及软骨下骨三者降解和合成耦联失衡的结果[17]。有研究认为，与生物力学相关的骨关节炎患者占1/3[18]。膝关节持续的疼痛不仅会造成膝关节功能障碍，而且在生物力学代偿下，还会逐渐出现髋部、腰部及踝部的退变。KOA患者由于疼痛会减少膝关节的活动，因此在行走和坐立时会增加腰部、髋部及踝部的代偿作用。KOA患者为避免疼痛，通常会减少活动，相应地就会增加坐位时间，而长时间的坐位会增加腰椎间盘的压力，加速腰椎的退变。KOA患者为减轻膝关节疼痛和维持人体力学的平衡，在站立或行走时身体重心会向健侧及腰部、髋部转移，日久会导致腰部、髋部活动功能障碍。髋-膝-踝关节是一个整体的下肢动力链，任何一个关节发生病变，都会影响整个下肢力学的平衡。髋关节居人体中间部位，是人体活动中的重要关节，一旦发生功能障碍就会导致下肢整体受力失衡，出现下肢力线偏移，使膝、踝关节受力不均衡，进而出现KOA、踝关节炎等。膝关节作为腰部及整条下肢力线的中心，向上接受来自腰部及髋部向下传导的力量，向下负责向踝关节传导力量，所以膝关节最易受伤而发生骨关节炎[19-20]。郭运岭等[21]的研究结果显示，67.5%的腰椎间盘突出症患者会合并KOA，55.8%的KOA患者会合并腰椎间盘突出症，而且腰椎间盘突出症与KOA具有相关性，二者相互影响。缪克难等[22]通过建立兔腰椎管狭窄模型来观察其后肢运动功能及关节软骨病理形态,结果发现造模后12周模型组可见中期骨关节炎的改变,表现为滑膜增生明显、滑液少、软骨表层裂隙形成、软骨细胞排列紊乱、基质染色不均；认为腰椎退变与KOA存在相关性。

4 小 结

目前，临床上推拿手法治疗KOA时，多局限于膝关节局部的治疗，而忽视了腰、髋、踝部的调整对改善下肢力线的重要作用。“腰-髋-膝-踝”整体性推拿手法不仅重视膝关节局部的调整，更重视腰、髋、踝部的调整，这不仅是中医整体观的重要体现，还是经筋理论、肌筋膜链理论在临床上的具体应用。虽然从经筋理论、肌筋膜链理论及下肢生物力学的角度分析“腰-髋-膝-踝”整体性推拿手法治疗KOA具有可行性，但是“腰-髋-膝-踝”整体性推拿手法治疗KOA的疗效还需开展多中心、大样本的随机对照试验进一步验证。