张立瑶 房晓杰 朱宁 冯会玲(综述)

1淄博市中心医院护理部 255036；2淄博市妇幼保健院保健部 255000；3淄博市中心医院急诊科 255036

通信作者：冯会玲，Email：15553315567@qq.com

以问题为导向的教学方法(Problem-Based Learning，PBL)，是一种以学生为中心的教育方法，它鼓励学生主动探索知识，并进行分析、辩论与讨论，旨在提高学生独立进行学习、解决问题和分析问题的能力。PBL最初是在20世纪50年代和60年代由北美两所医学院凯斯西储大学与麦克马斯特大学设计和试验的，被认为是医学教育中最为重要的创新〔1〕。不同于传统教学方法中的死记硬背和短期学习策略，PBL提供了以学生为中心的学习环境，在学习的过程中充分激发了学生的好奇心，使之发现问题、解决问题并进行评价，最终获取新的知识与学习技能〔2〕。PBL执行过程主要分8个步骤〔3〕：①问题的定义(要解决的问题或者存在疑问的知识点)，②收集数据，③确立问题(要提问的问题)，④制定解决方案，⑤评估学习需求，⑥进行独立学习研究，⑦形成报告，⑧对独立研究进行总结。PBL已在世界各地的医学院中广泛应用，它已成为世界范围内高等医学教育的首选教学策略。近年来，我国的多数医学高校也开始进行PBL的教学实践，因其教学效果显著，临床护理人员也逐渐将PBL理念运用到护理健康教育工作中。PBL式护理健康教育能够增加医护人员与患者之间的互动，激发患者主动获取健康知识的动力，提高治疗依从性和自护能力，健康教育效果明显，丰富了护理健康教育工作的内涵。

1 基于PBL的护理健康教育的实施要素

1.1 确定问题

提出临床问题是实行PBL的关键也是核心。张金萍等〔4〕在老年冠心病患者的健康教育中，首先依据PBL模式调查采集患者普遍感兴趣的问题，确定患者及家属的教育需求，然后再确定教育目标，个体化的健康宣教收到良好的效果，基于PBL 的健康教育模式提高了老年冠心病患者的疾病知识知晓度，能够使患者积极主动地参与疾病治疗过程，自觉采取有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，实现预防疾病、促进健康进而提高生活质量。不同的研究中确定问题方法有所差异。

1.1.1 问卷调查法确定问题 在实施PBL式护理健康教育之前，先采用问卷调查法对患者进行调查，确定患者现存的、感兴趣的问题，形成问题库。陆淑仙等〔5〕分别于孕产期不同阶段采用问卷方式调查孕产妇存在问题及相关需求，然后对相关问题进行评估、总结，最后形成全面细致的PBL 问题库，进而展开以问题为导向的护理健康教育，最终PBL 式孕期健康教育组的产妇产后焦虑、抑郁水平及睡眠质量、生存质量的影响明显优于常规孕期健康教育组。朱瑞丹〔6〕在对妊娠期糖尿病患者实施PBL式健康教育前，先进行问卷式收集患者问题并归纳总结，依据问题涉及的有关知识进行分类，制成“问题库”作为实施 PBL式健康教育基础。

1.1.2 综合评估法确定问题 健康专业人员通过自身专业知识与工作经验对健康教育受众进行评估，确定健康教育问题，并分析归类，形成问题库，以此制定健康教育方案。洪艳群〔7〕对社区老年人实施PBL健康教育模式的研究中，对社区老年人的健康需求及面临的健康问题进行评估，然后对老年人普遍存在的问题进行归类总结并排序，然后由健康教育专业人员设定健康教育目标，最终确定健康教育的主要内容。张小学等〔8〕的研究中，由临床医生和负责护士对产妇进行心理状况评估，确定孕产妇关心的主要问题，进行分类整理，然后形成问题库。

1.1.3 归纳总结法确立问题 朱洁等〔9〕通过搜罗脑卒中患者健康教育方面存在的共性问题，进行归纳总结，形成 PBL 模式的基础问题库，然后针对不同的患者制定针对性的健康教育内容。高先静〔10〕通过总结既往护理经验、查阅相关资料、借鉴其他医院的护理经验等途径，总结针对妊娠期糖尿病患者健康教育过程中的重点内容并制定相应的PBL式健康教育方案，在健康教育过程中根据患者感兴趣的问题再进行重点宣教。徐晓琳以问题为导向的教育模式研究中〔11〕，先由研究者评估子宫切除术患者普遍关心的问题和需要解决的问题，将所有问题分类归纳，再制定健康宣教材料，个性问题个别指导；然后进行PBL教育模式课堂，将共性问题提供给患者小组讨论。

1.1.4 由患者制定个体化问题 此类研究的患者参与度较高，在收集问题之前，先对患者进行相应的知识培训，然后再让患者提问题，这样的方式会使患者提的问题比较有针对性，后期讨论后学习效果较好。来自伊朗的一项研究中〔12〕，研究者首先向患者提供一些疾病相关的基本信息，并请患者根据自身经历与所掌握信息提出问题，然后研究者向病人提供满足病人所提问题所需的资料，最后训练者要求患者根据所进行的学习研究和收集的资料讨论他所提出的主要问题。

1.2 PBL护理健康教育方案设计 目前大部分基于PBL的健康教育程序基本包括以下步骤，成立 PBL小组，确定问题，制定PBL健康教育方案，将患者分组讨论、学习，最后进行健康宣教效果的验收，所有步骤中以问题为导向的健康宣教是PBL式护理健康教育的关键。

1.2.1 以患者为主体的问题讨论形式 PBL健康教育小组将患者分组，鼓励患者讨论学习，全程予以记录、指导，这种形式比较符合PBL的主旨，将患者放在主体地位，鼓励患者通过主动学习的形式解决问题，医务人员及时指导、反馈，做出总结。冯春伟等〔13〕在前列腺癌手术患者的健康教育中，在问题纲领构建后，医护人员将患者分组，各组集中讨论问题，收集资料的形式不限，讨论过程中医护人员需陪同旁听，并做好不同患者的发言记录，并在接下来的答辩环节整理发言，以做好更有针对性的讲解。组内讨论过后每组推选代表人表达组内统一意见，各组之间进行意见的反驳与交流。靳梅等〔14〕的研究显示，首先由专职护士进行引导，鼓励患者提出问题，然后患者要根据提出的问题自行寻找相关资料，将患者分组讨论并解决产生的各种问题，选出患者代表对所讨论问题进行总结，最后由医护人员做出最终总结，并解答患者存在疑问的、不能解决的各种问题。以问题为导向的剖宫产初产妇围术期健康教育实施中〔15〕，将提出相同问题的孕妇分为一组，通过多媒体等形式提供学习资料与待学习问题，并让小组成员各自发表对问题的见解和看法，然后各组总结意见，确定解决问题的办法，再由责任护士评价总结意见的科学性，最后再予以讲解。

1.2.2 以健康宣教人员为主体的宣教形式 在针对社区老年人的健康教育中，研究人员在确立问题后，健康教育专业人员根据问题排序设定健康教育目标，确定健康教育的主要内容和模式，并根据健康教育过程中受众反馈的意见及时进行修订，每次均进行效果评估总结经验〔7〕。冯丽和陈湘玉〔16〕针对乳腺癌患者的PBL健康教育侧重的仍然是以护理人员为主体的健康教育，干预组主要采取了心理教育、环境护理、患肢功能锻炼、化疗教育和出院健康教育，期间患者也进行了讨论，但所讨论的问题是由护士提出的，限制了患者的参与度。此类健康教育形式尽管冠之以PBL的形式，也确定了问题，但是健康教育过程仍然以健康宣教人员为主体，患者仍然处于被动接受知识的地位。

2 PBL护理健康教育的应用人群

目前多数PBL护理健康教育主要针对慢性病患者，比如糖尿病患者、心脏病患者、高血压患者，还有孕产妇，社区居民等。慢性病患者需要通过健康教育获取健康知识，建立健康行为，改善健康结局，最终提高生活质量。这一过程并不是短时间就能完成的，需要长期的、行之有效的健康教育才能收获一定的效果。研究表明，基于PBL的护理健康教育，通过鼓励患者主动探索疾病相关知识，不断强化自我学习，能够获得患者所需的健康知识，进而获得终身学习的能力〔17-18〕。同时，通过小组讨论，患者能够保持学习的活跃性，也可以向其他人分享自己经历与观点，巩固学习效果。尽管医疗机构普遍应用面对面健康宣教法，但是因其短时间内给患者灌输大量的信息，不利于患者理解和记忆，因此基于PBL的护理健康教育效果更佳〔19〕。除了针对患者及大众群体开展PBL式的健康教育，患者的照顾者也同样适用，因为慢性病患者主要照顾者的健康状况同样值得重视。在国外一项针对糖尿病患者照顾者的研究中发现，对比面对面健康教育法，基于PBL的健康教育组的生活质量更高，疲乏程度更低〔20〕。另一项研究中，患有精神疾病患儿的父母，通过接受PBL式的护理健康教育，其生活质量得到了极大的提高〔21〕。我国一项针对艾滋病携带者与大学生的研究中发现，通过PBL式的健康教育，艾滋病携带者的治疗依从性以及大学生群体对艾滋病的疾病知识掌握均显著提高〔22〕。

3 存在问题

3.1 忽视了PBL健康教育受众的年龄与文化水平

诸如前面提到的，以问题为导向的学习方法的内涵就是要发挥学员的主观能动性，培养自主学习、独立解决问题甚至是循证的能力，因此对学习者的文化程度与学习能力有一定的要求。尽管大部分研究中，PBL式的护理健康教育效果优于其他形式的健康宣教，但是，很多研究者都忽略了患者群的年龄与文化水平，特别是很多慢性病如高血压、糖尿病均以老年群体居多，老年人的学习能力与文化水平直接影响PBL健康教育的效果。为了解决这一问题，建议实施者在进行患者分组时，根据实际情况划分年龄段入组，同时要充分评估被教育群体的文化水平，随时做出健康教育方案的调整。

3.2 对“问题”的理解有偏差

多数研究中，PBL式的健康教育的研究者将PBL的内涵理解为患者关心的健康问题，因此搜集整理相关问题并建立问题库，进而形成健康宣教方案。而实际上，PBL的主旨是在被教育者掌握了一定的知识后，PBL实施者通过病例故事等情景抛出几个相关问题，引发被教育者的兴趣和思考，从而主动查找学习资料，小组讨论，共同解决问题，最终掌握相关知识。PBL就是以问题或者故事场景(Scenario)中描述的问题为特征的学习方法〔23〕，它注重的不是解决问题而是通过问题理解和获得知识〔24〕。小组患者使用故事场景作为开端，进而引发由指导老师促进并掌控的问题解决过程〔25〕，此时，护士不是传统意义的老师，也不是单纯的健康教育者，既不透漏情景故事真相也不能提供解决方法，而是规定以问题为导向的学习方法和指导患者自我学习，并监督和指导全过程，前提是这些护士必须受过PBL训练〔26〕。因此，基于PBL的护理健康教育应该遵循以问题为导向的学习方法的精髓，即以问题为基础、以患者为中心，通过开展PBL式护理健康教育增加患者的自我管理能力、主动学习能力和责任感，让患者充分发挥主观能动性，提高患者治疗的依从性，主动获取健康知识，培养健康意识，形成健康行为，改善健康结局。

3.3 PBL护理健康教育实施必要条件的缺失

经典的PBL除了规定每组成员数(8～10名)，从成员中推选一名主持人和记录员，还需要特定的故事情景作为开场的引导，比如一个真实的病例，这个病例的相关信息可以由主持人宣读或发放材料大家一起学习。PBL成功的关键在于故事情境的质量〔24,27〕，在大多数本科生PBL课程中，教师需提前确定学习目标，编写故事情景，该场景应引导学生进入特定的学习领域，以实现这些学习目标。国内文献报道的PBL护理健康教育很少应用由真实案例构成的故事场景，往往是直接让患者进入讨论环节。另外，PBL实施还需要特定的教室，比如教室里应该有白板或挂图〔24〕，用以记录PBL教育的实施进程。现有的基于PBL的护理健康教育研究中，大部分研究者仅仅是向患者提供了学习资料，然后组织学习讨论，并没有注重PBL的精髓——通过问题激发学习兴趣，进而主动学习去解决问题。因此，为了保证PBL健康教育的效果，实施者要确保根据健康教育目标准备好故事情景，也就是典型病例，以引导患者进入到特定的学习领域，实现健康教育目标。

3.4 干预时间过短

PBL最早应用于医学生的教学，它贯穿医学课程学习的全过程，需要一定的时间才能见成效。因此，将PBL引入健康教育，其社会效益应该定位于改变健康意识、提高健康素养、维持健康行为。许多针对住院患者的研究中仅在住院期间进行了PBL式的护理健康教育〔8，10-11〕，尽管也获得了良好的宣教效果，但是其长远效益未能证实。郜艳丽〔28〕对心肌梗死患者实施了为期2个月的问题导向式健康教育后，患者的自护能力显著提高。国外的一项随机对照研究中〔26〕，除了与对照组接受相同的常规的冠心病护理方案与接受同样健康宣教资料，经过为期1年的PBL式健康教育(包括13次讨论会，每次2 h)后，PBL健康教育组的冠心病患者体重控制较好，BMI与胆固醇水平均低于对照组，表明基于PBL的健康教育在提高冠心病患者自护能力方面有更好的效果。

4 小结

基于PBL的护理健康教育能使传统健康教育中患者处于被动接受的地位转为主动参与，既激发了患者的学习兴趣，又提高了自我学习能力，从而获得持久的疾病知识与健康知识，健康宣教效果显著。笔者就未来基于PBL的护理健康教育发展方向提出以下展望：①将PBL健康教育与延续护理纵向结合，结合回访增加宣教频次，以巩固健康教育效果；②秉承治未病的理念，在社区人群、老年群体、养老机构等不同人群中制定个性化PBL健康教育方案，以期增强人们的健康意识，培养健康行为，提高健康素养；③利用互联网技术发展数字化以问题为导向的学习方法(Digital Problem-Based Learning，DPBL)，创新健康教育方式，提高健康教育效果〔29〕。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突