薛含丽，熊益亮，段晓华

（北京中医药大学，北京 100029）

医学知识的起源，首先是治疗医学的起源。在治疗医学的起源中，首先又是外治医学的起源问题[1]，而我国现存记载早期外治法的主要载体是先秦两汉简帛外科医方。从简帛外科医方占有比例来看，外治法在治疗医学中是最先成熟并发展起来的。笔者拟通过对这些医方的系统整理，总结当时已有的外治法及其特点。现已公开出版的简帛外科医方文献包括马王堆帛书的《五十二病方》《养生方》《杂疗方》、周家台秦简医书《病方》、里耶秦简、武威汉简、敦煌汉简、居延汉简中的散在医方，以及部分公布的成都老官山汉墓医简《六十病方》中的医方。

1 外治法分类

通过归纳整理，其中残缺过多的简帛外科医方不纳入统计，可以将先秦两汉简帛外科医方分为疮疡类、体外创伤类、虫兽咬伤类、肛肠生殖器类等四大类，共计172则医方，其涉及外治法的医方有107则，主要运用的外治法有敷法、熨法、洗浴法、熏法、灸法、手术疗法、摩法、角法、砭石疗法。单独使用敷法的医方有62则，单独使用洗法的医方有9则，单独使用熨法的医方有11则，单独使用熏法的医方有7则，单独使用摩法的医方有2则，单独使用灸法的医方有4则。另有多种治法合用的如：敷法与熨法合用1则，敷法与熏法同用1则，敷法与洗法同用1则，敷法与摩法同用1则，洗法与摩法同用1则，洗法与熨法同用1则，熏法与熨法同用1则，砭法与灸法同用1则，角法与手术疗法同用1则，手术疗法与熏法同用1则，手术疗法与敷法同用1则，手术疗法、灸法、敷法同用1则。现分述如下。

1.1 敷法敷法是将药物制成某种剂型施用于某一部位，以达到治疗目的，是简帛外科医方中运用最多的一种外治法。据统计共有68则医方运用敷法。根据敷药时的具体操作不同，或称作傅、鉇（施）、印、封、涂等。有些医方直接将药物涂敷在患处，另一些是用基质调和药物后外敷。根据调和药物所用的基质不同，又可分为两类，一类是用膏脂调制，是外敷法中最常见的一种，即将药物与膏脂煎熬或捣匀调和成油膏外敷患处，运用这类方法的简帛外科医方共有18则。最常见的是用猪脂调和药物，例如《养生方》所载治疗阴茎肿大方，即将柳柎与膱膏调和外敷患处，敷药后“即裹以布”[2]，体现了当时人们已具备局部外敷后包扎固定的医疗技术。另一类是用非膏脂类基质调和药物外敷。如武威汉简“治人卒雍方”中“冶赤石脂，以寒水和，涂雍上”[3]1041。用冷水调和赤石脂末，涂敷患处治疗突发痈肿。再如《五十二病方》胻膫（爒）第一方用赤豆研末与狗胆调和治疗小腿灼伤[4]274。还有一种是直接将药物炮制后涂敷伤口，其中最常见的炮制方法是“燔”，即将药物焙烤成炭敷于患处。如《五十二病方》“闌（爛）”第四方将秫米煮熟后干煎，“令爲灰”外敷患处[4]271。马继兴[5]288认为“闌（爛）”指的是体表溃疡一类的疾病，周一谋等[6]176则认为此为烧伤病，有待进一步研究。老官山《六十病方》143医简：“治金伤。熬蜀椒、弓窮，冶二，弓窮一，合入刀刲一，酒二斗，□□之，燔冶鯆鱼头二分，人发一分，以傅伤。”[7]运用敷法治疗金创时，不只使用单味药外敷，而是采用复方方剂。其后“裹以彘生膏，月（肉）生半，伤即干矣，干者冶龙骨以傅伤，毋以彘膏而用羊煎脂，以黍米为糜，而以裹伤”[7]，根据病情发展情况侧重治疗，前期将人发等药物焙烤成炭外敷止血，后期运用龙骨末外敷以敛疮生肌，并且用羊脂等包裹患处以固定。这些医方的记载为后世炭类药物用于外伤止血开辟了先河。

1.2 熨法熨法是指采用药物或其他材料，经过加热处理，敷于患处或腧穴[8]，现今发展为与摩法结合治疗疾病。据统计，在简帛外科医方中使用熨法的医方共有14则，其中《五十二病方》中有10则，《杂疗方》中3则，《六十病方》中有1则医方将熨法与洗浴疗法同用。其所用的材料有盐、蚯蚓屎、井上甕底泥土、公鼠、商陆、卤土等。需要注意的是，大多数药物选取源于生活实践，某些药物已被淘汰，有些由于年代久远仍需进一步考证。熨法根据操作方法的不同有直接熨和间接熨。

简帛外科医方中有8则运用了直接熨法，即将药物直接置于体表进行治疗。推测熨法的起源与古人在生产生活中取烧热的石块接触身体疼痛部位可使疼痛缓解有关，简帛医书中就有以石为熨的记载。《五十二病方》牡痔第四方：“燔小隋（橢）石，淬醯中，以尉（熨）。”[4]261在治疗外痔时，将敷法与熨法结合，无法切除痔核时，施用敷法后，烘烤小卵石，投入醋里拿出后热熨患处。采用间接熨法的医方，如《六十病方》中治疗足部瘙痒时，“取桐根、□（蛇）床，莝，各一斗，盐一升，煮以水六斗，一（沸），济取其汁以渍足，已，炙巾尉（熨）之”[9]。先以清热解毒之药浸泡患处，后以热布包裹熨治足部，使气机条达且促进药液的吸收。又如《五十二病方》伤痉第一方中，由于金创痉（即因外伤导致的痉病）导致“身信（伸）而不能诎（屈）”时，“熬盐令黄”，裹布后放入酒中，拿出后用围裙垫着温熨头部。在治疗过程中，如果太烫就取下等温度合适再熨，如果盐包变凉就再次将盐炒热施熨，持续温熨直至“寒汗出，汗出多”即可使患者“能屈伸”[4]221。在治疗期间和治疗结束后的4 d之内，要保暖避风。施用这种温熨疗法没有禁忌。这是一种用将食盐干煎后通过其热力和酒的活血行气之性相结合的热熨疗法。盐不仅有药理作用还能很好的传导热量，故将盐作为温熨材料。在《素问·阴阳应象大论篇》中提出了理论依据：“其有邪者，渍形以为汗”[10]，并与《灵枢·寿夭刚柔》中“……以熨寒痹所刺之处，令热入至于病所，寒复炙巾以熨之，三十遍而止”[11]22类似，都运用汗法使营卫调和，驱除寒邪。

《五十二病方》中治疗“久疕”时“以黎（藜）盧二，礜一，豕膏和，而以尉（熨）疕”[4]292。另一则医方治疗痈肿时“取烏豙（喙）、黎（藜）盧，冶之鈞，以彘膏□之，以布裹，□□之，以尉（熨）穜（腫）所。有（又）可□□手。令廱（癰）種（腫）者皆巳（已）”[4]282。这两则医方均制备调和药物用以熨治患处。学术界对简文中“”字释义不一，周一谋[6]215、马继兴[5]349等学者认为此字当为“索”字形讹，应意为“求、取”，即取前述药物用来熨治患处，而周祖亮则认为同“膆”，《玉篇·肉部》：“膆，与嗉同”[12]。嗉，即禽类食道末端的食囊，这两则医方意为以鸟嗉为袋装上药物熨敷患处。但有待进一步考证。

1.3 洗浴法在简帛外科医方中，洗浴疗法被称作浘、洒、沃、沐、洗，均表示用温度适合的药液冲洗患处。目的是在发挥药物疗效的基础上，充分利用水的去污力和水温的熏蒸，使腠理疏通、血气调达，从而起到祛风除痹、舒筋活络、消肿止痛等功效[7]。洗，《说文解字》释作“洒足”[13]236；浴，释为“洒身”[13]236。可以引申为洗为清洗局部，浴为沐浴全身[14]。简帛医方中治疗婴儿高热惊厥时采用全身洗浴，而在外科医方中都为局部洗浴。据统计，简帛外科医方中用到洗浴疗法的医方共有12则。

先秦到两汉时期是洗浴疗法的起源与确立时期，其从卫生习俗逐渐发展为治疗方法[15]，充分应用药液洗浴来治疗疾病，并已通过经验积累初步认识到了一些药物的功效。例如《五十二病方》治第一方中记载，外敷药膏之前，“（洗）以叔（菽）汁”[4]297，菽汁即大豆煮汁，这与历代药书中所记载的功效相合，如《神农本草经·中品》：“生大豆，平。涂痈肿，煮汁饮杀鬼毒，止痛”[16]。《本草纲目·谷部·大豆》中引用《子母秘录》中记载的“汤火灼伤”方：“大豆煮汁涂之，易愈，无瘢”[17]。在医方中，取其解毒止痛功用，暗含了在敷药之前清洗创面的卫生意识。又如《六十病方》中治疗“身大疕”时，“取柏叶莝之、舂之，木臼中孰（熟）之，可一石所，以美酒六斗，三□煮之已，浚，温汁令热，以沺疕，百日已”[18]。此处沺应作“洒”，指用药液冲洗患处以治疗疾病[14]。

1.4 熏法熏法是将药物燃烧，取其烟气上熏，借助药力与热力使腠理疏通、气血流畅而治疗疾病的一种治法。据统计，简帛外科医方中运用熏法的医方共有10则，其中有1则与内治法同用。在治疗肛周疾病时使用熏法的医方就有6则。如治疗肛门瘙痒时，《五十二病方》朐养（痒）第一方描述详细，对后世仍有可借鉴之处。先在地上挖一个洞“令廣深大如有皿”，再将柳蕈和艾放在其中并点燃，“取有皿，穿其斷，令其大圜寸，以復（覆）之”，药物燃烧时的烟从孔中散出，“即令痔者居（踞）有皿 ， 令直（月直）直（值）有皿空（孔），令煙熏直（月直）”，持续用热烟熏蒸患处[4]265。将土封于小盆口与地面接触处，可以防止泄漏药气；又将衣物覆于盆上，既能防止泄气泄热，使药气更为集中地熏灼患处，还能防止烫伤患者[19]。治疗其他疾病时，也用到了熏法，或利用药气解毒，或利用热气温煦患处。例如《五十二病方》蛭食（蚀）第二方用黍米、大豆、术蒸煮之后熏蛭虫咬伤的伤口[4]231；治阑（烂）十八方用秋竹煎煮后的热气熏蒸患处[4]274；另外久疕十四方在治疗足部冻疮时，将地穴烧热后，把脚放入熏蒸[4]294。

有学者将《五十二病方》中治疗内痔的一则医方“未有巢者，煮一斗棗、一斗膏，以爲四斗汁，置般（盤）中而居（踞）之，其蟲出”[4]264归于坐浴疗法，笔者认为不妥。坐浴疗法是指用药物煎汤置盆中，令患者坐浴，使药液直接浸入肛门或阴道[20]。而在《五十二病方》中原文描述为将药液煮好之后放在盘子中，“居（踞）之”，考证“踞”字可知，《说文解字·尸部》曰：“踞，蹲也”[13]41。可见这则医方中记载的是患者蹲在盛放药液的盘子上，而不是坐于其中，所以并不是坐浴疗法，而是熏法。

1.5 灸法早期的许多物品，包括艾及其他物品在内都可以用来点火灼体，起到和艾灸同样温阳驱寒、活血散瘀等作用，都称之为灸，只是到了后期，发现其他物品的效果不好便废弃使用，而改用可燃性较好的艾叶取火为灸[21]。简帛文献中清晰的保留了这种进化发展的过程。如《五十二病方》治疗肠疒颓（即狐疝）时，4则医方都用了灸法。肠疒颓第十方将枲垢用艾包裹，灸患者头顶正中，枲垢现疑为粗麻，“令阑（烂）而巳（已）”[4]255，这则医方治疗身体下部的狐疝时却灸头顶正中的百会穴，体现了中医治法中升阳举陷和下病上治的治疗原则，为《黄帝内经》中“病在下者高取之”[11]29提供了实践基础。这种化脓灸法也对后世艾灸的分类发展提供了可靠的依据。另外三则医方分别灸“中指蚤（爪）二莊（壯）”[4]255、“左胻”[4]259、“灸其痏……灸其泰（太）陰、泰（太）陽”[4]257。肠疒颓一病治疗时帛书中灸百会、阴阳太脉、左小腿，皆为按经脉穴位施灸。除此4则医方外，另1则使用灸法的医方在《五十二病方》蚖第二方治疗毒蛇咬伤时，“以葪（芥）印其中顛”[4]232，这是我国已知最早使用芥子泥外用的医方，芥子具有明显的刺激作用，若涂于皮肤，则有温暖的感觉并使之发红，甚至引起水泡、脓泡[22]。这里的记载相当于后世医家所用的发泡灸、冷灸或天灸。

1.6 手术疗法简帛外科医方中，手术疗法的5则医方用于治疗5种不同兼症的痔疾时采取不同的手术操作。痔核大小不同及有不同兼症的外痔治法不同。《五十二病方》牝痔第四方治疗肛门周围“大如棗核（核），時養（癢）時痛者”[4]261的外痔时，先切除，若不能切除就将龟脑和地胆调和之后外敷在患处，再用烘热的小石块在醋中淬过后温熨患处。第七方是记载最为详尽，手术技术最为巧妙的一则医方，治疗内痔脱出时“殺狗，取其脬，以冒籥，入直（月直）中，炊（吹）之，引出，徐以刀剶（剝）去其巢”[4]264。杀狗取其膀胱，套在竹管顶端，插入直肠再向竹管里吹气，把膀胱吹胀，再将竹管慢慢抽出来，这样能将直肠的患处引出，再用刀割除。这种极其巧妙的手术方法体现了古人的智慧，可见当时的手术疗法已经在丰富的经验积累中具有了较高的水平，推测出在此之前古人已经有了初步的医学经验的积累，也表明中国医学史的发展源流深深根植于临床实践经验中。另外这则医方最后还记载了治疗“人州出不可入”[4]264，即脱肛时，先将油脂涂在脱出处，起到润滑的作用，再将患者倒挂起来，“以寒水戔（濺）其心腹”[4]264就能使脱出的直肠回入。分析其原理，用冷水泼患者的心腹部位时可刺激患者作提肛运动，且利用倒吊的地心引力，便能使脱出的直肠收回。在简帛外科医方中治疗痔疾的手术，展现了高超的外治技术。

1.7 摩法、角法、砭石疗法此外简帛外科医方中还记载了类似外敷法的安（按）、麻（磨）、摩（磨）的方法4则，如《五十二病方》诸伤第六方中，将头发烘烤成炭，运用按法，压于外伤处以止血[4]217。首先血余炭有收敛止血的功效，将药品按压在伤口上，同时起到了压迫止血的作用。这是关于急症压迫止血的最早记载。另外有3则医方采用摩法，如《五十二病方》蚖第三方在治疗毒蛇咬伤时，用产豚喙摩擦伤口以解毒[4]232，产豚喙为何药有待考证；“闌（爛）”篇十四方用“削瓜壯者”摩擦患处以消除瘢痕[4]273。老官山汉简《六十病方》第124医简治疗“疵伤”时运用柳、杨、荆等枝条类药物煎煮取汁洗浴后再对患处进行按摩以消散瘀滞[14]。

中医文献中“角法”的记载首见于《五十二病方》。“角法”类似于后世的拔罐疗法。牡痔第三方治疗肛门旁“大者如棗，小者如棗核（核）者”，先用小角，即古代一种长形的酒器，与现代的火罐功用相近，扣住肛门周围所突出来的外痔，利用张力将其拔出，用细绳捆住痔核，“剖以刀”，将痔核切除[4]261，其内涵包含操作工具、操作部位、吸拔方法及吸拔多长时间，符合拔罐疗法的4个要素。这是目前所知世界上最早的利用负压治疗疾病的记载[23]。这种结扎之后再切除的方法一直沿用至今[24]。

砭石疗法是古人常用的一种治疗方法，砭，《说文解字》释作“以石刺病也”[13]193，据此砭就是刺病的石针。古代砭石疗法有两大基本技法，一种是用针状的尖锐砭石刺入皮肤肌肉，排出脓血，主要用于气盛血聚已化为脓血的情况[25]，例如《五十二病方》治疗肠疒颓时，“先上卵，引下其皮，以（砭）穿其隋（脽）旁；□□汁及膏□，撓以醇□有（又）久（灸）其痏，勿令風及，昜（易）瘳；而久（灸）其泰（太）陰、泰（太）陽□□。令”[4]257。这是最原始的针（砭）灸同时使用的例证。另一种是在气盛血聚但尚未化为脓的情况下，用不尖锐的砭石进行“石熨”[25]，如《五十二病方》中用砭石沏醋热熨治牡痔[4]261。

2 外治法特点

2.1 外治之法，丰富灵活先秦两汉简帛外科文献所载外治诸法，诚可谓内容丰富全面，辨证灵活，涉及敷法、熨法、洗浴法、熏法、灸法、手术疗法、摩法、角法、砭石疗法，技术手法丰富多样，有部分医方中使用多种治法同用治疗疾病，各地出土的医学文献对外治法的认识上较为一致，如马王堆医书中运用药物外敷的治疗方法与老官山医简《六十病方》中记载的内容多有类似；《五十二病方》运用敷法治疗痈疽与武威汉简敷法的记载不矛盾。其后的中医外治法都是在此基础上发展完善的，纵览中医外治法的发展，《黄帝内经》中外治法可归纳为涂法、熨法、渍法、浴法、吹耳法、取嚏法、砭石法、牵引法、放腹水法、结扎法、截趾法等12种外治法[26]，相较于简帛外科医方中的外治法更加丰富，先秦两汉时期的外治法为后世外治法的发展奠定了坚实的基础。随后历经千载，逐渐成熟，外治方药由单味药到复方药，外治方法从简单的外敷到多种剂型应用，外治应用从经验到理论升华，逐步形成系统的中医外治理论体系[27]。

2.2 外治之术，操作规范先秦两汉简帛医方中外治法内容丰富全面，它的形成不仅依据一定的理论指导，也是通过实践与经验的积累总结而得出，通过综合分析可知，这些外治方法的操作较为规范，多处体现了当时人们已具有敷药前要清洗创面、抗感染的卫生意识，并且对无菌操作已有初步的认识。例如部分医方中明确记载了“毋以手操（搔）痏”[4]287、“（洗）以叔（菽）汁”[4]297、“傅藥必先（洗）之”[4]298等操作。此外，在治疗外伤时，《五十二病方》记载：“傷者，以續（斷）根一把，獨□長支（枝）者二廷（梃），黃（芩）二梃，甘草□廷（梃），秋烏豙（喙）二□□□□吋者二甌，即并煎□孰（熟），以布捉，取出其汁，以陳縕□□傅之”[4]218。即将药物煎煮之后压榨取汁敷于患处，再用布包裹，表明当时在伤科治疗中，有包扎固定、压迫止血的意识，体现了当时外科治疗方法的先进性。

2.3 外治之药，实践总结在药物使用方面，多数药物选取源于生活实践，或通过经验的积累对药物的性味功效已有了初步认识，例如商陆消肿溃坚，血余炭止血化瘀等，也从侧面反映了先秦两汉时期人们对一些疾病的认识不断地深入。例如《五十二病方》诸伤第十四方提到治疗陈旧外伤时，将杏仁研碎与油脂调和外敷患处，伤口里的虫子就能爬出[4]219。说明当时医疗条件落后，外伤久不愈合，感染化脓，伤口血败，肉腐生蛆的情况。现代药理学研究表明，苦杏仁有杀虫抑菌的作用，表明当时人们选用杏仁外敷伤口是经过不断的尝试而得出的有效方法。此外，《五十二病方》中还有用动物药外敷的最早记载，蛭食（蚀）第二方记载将螃蟹捣碎外敷伤处治疗蛭虫咬伤[4]231。先秦两汉简帛医书中对药物的选用普遍表明了当时医家对药物的功效及性味都有较为成熟的认知，其认识世界的方法与理论大多源于对现实世界的观察[28]，在养生类医方、生育类医方中也有体现[29-30]。

2.4 外治之理，内寓于法虽然简帛外科医方中关于中医的基本特点与治则并无明确理论表述，其只注重实践和疗效，但是多则医方中暗含了中医基础理论的雏形和治则理论的框架，其治法是在正确的治则指导下所确立的。辨证论治是中医学理论体系的重要特点之一，是中医学术特点的集中体现，在先秦两汉简帛外科医方中虽未见辨证论治的具体表述，但部分医方的记载中暗含了辨证论治的思想萌芽，例如运用灸法治疗肠疒颓时，同一疾病施灸不同的部位，体现同病异治、循经灸治等治则。正治是临床常见的治疗原则，用于疾病本质与外在表象一致的病症的治疗，简帛外科医方中这种治则思想应用较为普遍，记载较多。例如《五十二病方》疽病第三方记载，疽病初发时将商陆放在醋中浸泡后熨贴患处[4]266，疽病初发多为阳热实证，商陆苦寒，故用商陆熨治消肿止痛，有消肿祛坚的功效，可使痈肿消散，此外，在武威汉简中治疗“人卒廱”方记载：“冶赤石脂，以寒水和，涂雍上，以愈为故，良”[3]1041。治疗痈疽突发时以赤石脂与冷水调和以外涂患处，都为热者寒之、坚者削之治疗原则的具体体现，同时暗含外科以消为贵的重要治则。反治是在疾病外在表现与其本质不相符时，治疗时以治病求本为指导思想，采用方药性质与病症中假象性质相同治疗疾病的方法。例如《五十二病方》治疗小腿部灼伤时，“取無（蕪）夷（荑）中（核），冶，豶膏以樠，熱膏，沃冶中，和，以傅”[4]274。芜荑辛苦性平，取其核与腌猪的油脂加热调和外敷伤口，使用温热治法治疗阳热实证的热因热用的体现，此方法有待进一步验证运用。先秦两汉简帛外科医方中还明显记载了早期医学治疗中对辨明疾病标本的具体用法，为后世治病权衡标本奠定了基础。《五十二病方》中诸伤第十一方中记载金刃所伤，急用乌头外敷镇痛，第六方中用血余炭压迫止血，皆为急则治标的具体体现。医方中也有内治与外治合用，标本兼治的体现，例如治疗毒蛇咬伤时，内服用酒浸泡的兰草以通散血脉，驱除毒邪，外用药渣封其外伤，这样汁滓皆用，标本兼治，提高疗效。先秦两汉时期，虽外治方药味数较少，方法简单，但其理论已经初步形成，为后世外治法的发展奠定了坚实的基础。

3 外治法不足

中医学是在不断验证中发展的，早期医学起源中，有部分医方使用人泥、马屎、井中泥、女子布等外敷，是不合理、不科学的医疗方法，在后世医方中也逐渐被淘汰。如《五十二病方》犬噬人第一方，“取丘（蚯）引（蚓）矢二升，以井上（罋）（斷）處土與等，并熬之，而以美醯□□□□之，稍垸（丸）”[4]226，记载了被狗咬伤后，取蚯蚓屎和井口甕底的泥土一起干煎，并用好醋等粗略制作成丸状温熨伤口。这则医方中的“井上瓮断处土”，严健民将其释作井台旁边小水塘里长有青苔之类低等植物的淤泥[31]，但是从现代看来，这些药物没有经过任何加工处理，直接外敷患处，不科学而且违反了无菌操作的原则。然而一些研究表明在现今社会泥土疗法仍有其价值，已成为一种保健治病的手段[32]，这种用法有待考证。另一物为蚯蚓屎，在《千金翼方》中提到蚯蚓：“屎封狂犬伤毒，出犬毛，神效”[33]。选取这两种药物用于治疗，表明古医书中的药物多取自于生产生活，明显为粗浅朴素的治疗方法，缺乏一定的科学依据，有待进一步研究。

4 小 结

先秦两汉简帛外科医方中对于外治法的记载虽然不够详尽，但是却为我们展现了当时最真实的外治法概貌。其中最具特色的手术疗法，如脱肛的复位、外痔的结扎切割、扩张牵引出痔瘘等，虽然这些手术手段精巧，但其隶属于整个中医外科外治法的范畴，与其他治法并存，都为医者在解决病痛时采用的一种适宜的方式、手段，所以对于外治法的研究及其特色与价值，各种治法各有所长，应全方位、多方面、多角度的明晰其特色与发展。另外对于无法用现代科学理论阐明之处，值得商榷，应保持怀疑的态度，进一步探索和研究，这与其他简帛医方的现代研究是一样的[30,34]，应取其精华，去其糟粕，厘清分歧，古为今用。