陈 硕，辛有清，赵文景

（1.北京市鼓楼中医医院，北京 100009；2.首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050；3.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010）

[关键字]微小病变肾病；中药；赵文景；名医经验

微小病变肾病（minimal change disease，MCD）以肾小球脏层上皮细胞足突融合为形态学特征，光镜下肾小球结构基本正常，是肾病综合征常见病理类型，最常见于儿童，占肾病综合征的10%～15%[1]。目前改善全球肾脏病预后组织（kidney disease:improving global outcomes，KDIGO）指南推荐其首选治疗药物为激素，但6个月足疗程治疗完全缓解率仅50%，平均缓解时间为3～4个月，且超过一半的成人MCD患者可出现复发，约1/3的患者可能出现反复或者激素依赖[1-2]。对于激素抵抗或依赖的MCD患者，现代医学多采用联合免疫抑制剂治疗，但疗效仍不确切，且副作用明显，目前仍是临床常见且难治的慢性肾脏病之一[3]。针对目前西医治疗存在不良反应大、治疗时间长及复发率高等问题，许多MCD患者开始寻求中医药治疗。

赵文景教授为国家级名老中医张炳厚学术继承人，第四批全国中医临床优秀人才，从事肾脏病临床工作二十余年，在多种肾脏疾病治疗方面积累了丰富的经验。笔者在跟随赵文景学习过程中发现单纯运用中药治疗成人MCD有较好的临床疗效，有幸聆听师教，受益匪浅，现总结其经验如下，以飨读者。

1 病因病机

中医古籍文献对MCD这一病名并无直接记载，其以水肿、蛋白尿为主要临床表现，中医临床学者常将其归属于中医“水肿”“尿浊”等范畴。赵文景针对其临床特点，在继承张炳厚“补肾八法”及姚正平“命门-三焦气化”学术思想的基础上，认为MCD病位以脾肾为中心，涉及肺、三焦，病性多为本虚标实，脾肾亏虚为其本，湿热、水湿、血瘀为其标，其不同阶段亦各有侧重。早期以脾肾亏虚，水湿内停为主，后期在脾肾亏虚的基础上，标实渐显，并导致疾病进展。脾居中州，斡旋三焦，为制水之脏，脾虚则运化无力，水无所制，水湿泛滥而发水肿；肾处下焦，为先天之本，主水液，关门不利，故聚水而从其类也，溢于皮肤，故为肿；肾不固精，脾不敛精，精微外泻，则发为尿浊。赵文景认为，湿热为病，十分常见，如朱丹溪在《格致余论·生气通天论病因章句辨》中所云：“六气之中，湿热为病，十居八九。”[4]目前，气候变暖、生活水平改善、过食肥甘厚味，易导致饮食停滞，湿阻中焦，郁久化热，形成湿热，且肾病患者利尿药物的应用，耗伤阴液，阳热自生，以及激素、免疫抑制剂的长期使用使机体阴阳失调，产生“药源性湿热证”。赵文景认为湿热内蕴贯穿蛋白尿的始终，湿热日久必致血瘀，湿热血瘀阻碍三焦决渎，气道不利，水湿内停则发为水肿。赵文景在治疗过程中重视调整体质，其认为不同体质状态，对致病因素的耐受性也不同，个体体质状态还决定致病因子的易感性、发病与否及病证类型的倾向性。素体肾虚体质、湿热体质、血瘀体质可能对MCD更为易感，因此，在发病早期纠正偏颇体质可能会阻断疾病的进展。

2 辨证论治及用药特点

2.1 顾护脾肾为根本《景岳全书·肿胀》记载“水肿证，以精血皆化为水，多属虚败，宜温脾补肾，此正法也。”[5]《丹溪心法》提出水肿治疗要“大补中宫”，强调“水肿因脾虚不能制约水，水渍妄行，当以参、术补脾，使脾气得实则健运，自能升降运动其枢机，则水自行，非五苓、神佑之行水也。”[6]赵文景临床治疗MCD主张从脾治肾，强调调理后天脾胃，以培补先天肾气之阴阳，常选六君子汤加减，于平和中顾护中焦，坚固后天以充先天。张炳厚认为，肾具有“精易耗，阴常虚”特点。在其学术思想的指导下，赵文景临床治疗MCD重视滋补肾阴，强调阴中求阳，常选平调肾阴之六味地黄汤加减，其阴虚明显者，酌加龟甲、枸杞子、女贞子、墨旱莲等滋养肾阴之品，阴虚则内热生，故在滋阴的同时其常选用知母、黄柏、鬼箭羽清虚热以坚阴；阳虚明显者，酌加附子、淫羊藿、巴戟天、紫河车、桂枝等温补肾阳；肾虚不固者，酌加莲须、覆盆子、金樱子、菟丝子、五味子等益气固肾。此外，赵文景认为MCD患者以虚为本，故大多不耐过度攻伐及药性太重太偏之品，在治疗过程中要注意维护肾元，临证应当谨守病机，适当配伍，以免误犯虚虚之戒。

2.2 清利湿热贯穿始终《临证指南医案》云：“湿热无形，入肺为喘，乘脾为胀……其湿热布散三焦。”[7]赵文景认为，蛋白尿为脾肾不固，精微下泄所致，而湿热稽留是影响脾肾统摄封藏功能的重要因素。湿热为患，并非独见一证，湿邪黏滞重浊、缠绵难愈，湿阻气机，热耗气津，血行不畅，湿热致瘀；湿热合邪，如油入面，内风自生，致湿热生风；湿性趋下，湿热久蕴，热邪伤阴，易伤肾阴。因此常形成湿热夹瘀、湿热生风、湿热伤阴等诸多变证，湿热合邪，壅滞三焦致脏腑功能失调，从而进一步加速湿、浊、瘀等有形病理产物的堆积，导致疾病的进展与反复发生，故湿热留恋是肾性蛋白尿反复发作迁延不愈的重要因素。《丹溪医集·金匮钩玄》亦云：“滑者，小便精滑下也，俱是膀胱湿热，虽有赤白之异，终无寒热之别。”[8]赵文景重视补肾清相火，清利湿热，认为湿热不除，蛋白难消，水肿难利，湿热除则三焦畅，三焦畅则气化复，湿热为患，蒸腾上下，临床中亦根据湿邪所在部位偏重各有不同予以相应侧重。MCD患者湿热之邪多分布于脾经、膀胱经、大肠经，亦常有弥漫三焦之例，赵文景提出“湿之所在，治之所向”。湿在足太阴脾经者治以苦辛通降，常用黄连、半夏、厚朴、陈皮、苍术、白蔻等苦辛通降之品；湿在足太阳膀胱经者，治以淡渗利湿，常用云茯苓、猪苓、土茯苓、车前草、石韦、薏苡仁、泽泻、白花蛇舌草等淡渗利湿；湿在手阳明大肠经者，治以通下逐湿，常用土大黄、芒硝等通下之品；湿邪蔓延三焦，治以宣通分消，常用三仁汤以宣上畅中渗下，使得湿热之邪从三焦分消。

2.3 从肾络论治，重视活血，善用虫类通络五脏皆有络脉，肾脏亦然。赵文景认为MCD早期阶段就已存在“肾络损伤、肾络瘀滞”。肾单位是由微血管组成的血循环网络，是肾络的重要组成部分，尤其是肾小球毛细血管袢，其结构特点导致其易形成瘀滞阻塞，易入难出、易积成形的络脉发展特点，导致肾脏功能受损，精微物质外泄及水液代谢障碍，从而出现蛋白尿及水肿。蛋白尿的出现是肾络受损的标志，早期干预可有效阻止疾病的进展。及时合理应用活血化瘀通络之品，使肾络渐通，气血精微重新得以输布至关重要，但肾络瘀阻难通难破，非单纯草木之品所能奏效，惟血肉有情之虫类药物才能松动病根，疏络剔邪，将潜伏于内的风痰湿瘀剔逐于外。因此治疗上在应用活血化瘀之品的同时，常常合用大量虫类药物，以活血息风、逐邪通络。赵文景临床常用丹参、当归、川芎、桃仁、赤芍、莪术、牡丹皮、三棱等活血化瘀药物，以及水蛭、全蝎、地龙、龟甲、蝉蜕、僵蚕、穿山甲等虫类药物。

2.4 体质偏颇要参详《灵枢·论痛》记载：“筋骨之强弱，肌肉之坚脆，皮肤之厚薄，腠理之疏密，各不同。”[9]《灵枢·五变》中记载：“肉不坚，腠理疏，则善病风”，“一时遇风，同时得病，其病各异”，“小骨弱肉者，善病寒热”，“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，“粗理而肉不坚者，善病痹”[9]。人在生长过程中因天地之气不同而形成不同体质，进而决定了不同疾病的易感性。赵文景重视体质因素，临床中发现素体肾虚、湿热、血瘀体质可能对MCD更为易感，认为纠正体质偏颇是治病求本的重要体现，如《景岳全书卷》中说：“当识因人因证之辨。盖人者，本也，证者，标也。证随人见，成效所由。”[5]《医门法律》[10]所谓：“故凡治病者，在必求于本，或本于阴，或本于阳，知病之由，荡生而直取之，乃为善治”。治本就是探求患者的阴阳动静、失衡的倾向性而治，即以体质的阴阳偏颇为本，在疾病的诊疗立法处方方面应充分考虑体质因素。在针对MCD的治疗处方中，赵文景强调辨体论治，重视体质的调整，纠正体质偏颇，往往可收到事半功倍之效。临床中针对肾虚体质，赵文景教授认为调治偏阳虚应温补肾阳，不能峻补，需阴中求阳，且要兼顾温通督脉，常用温阳组药为附子、桂枝、熟地黄、白芍、鹿角片。附子、桂枝配伍熟地黄、白芍取阴中求阳之意，督脉为阳脉之海，敷布命门之火。鹿性阳，入督脉。鹿茸壮督脉之阳，鹿角霜通督脉之气，鹿角胶补督脉之血。赵文景据此，常用鹿角片温通督脉之气血。真阴不足，可涉及精、血、津、液的亏虚，因此赵文景在调治阴虚的同时，注意结合填精、养血之品。偏阴虚体质者强调滋阴与清热并用，且需加理气之品，以防滋腻太过妨碍中焦脾胃。赵文景常用滋阴组方为生地黄、紫河车、陈皮、枳壳、黄柏。生地黄为清热凉血养阴生津之要药，《珍珠囊》记载其“凉血、生血、补肾水，益真阴”[11]。紫河车为血肉有情之品，具有养血、益精之效，肾藏精，精血同源，补阴亏之根，配伍陈皮、枳壳使补而不滞。黄柏清热坚阴分。调治湿热体质应化湿与健脾共行，常用组方为生薏苡仁、赤小豆、白术。调治血瘀体质应理气活血，活血药中常佐以少量理气药，常用药物包括赤芍、丹参、八月札、当归、川芎、桃仁等。

3 病案举隅

3.1 初发MCD患者，男，21岁，2017年12月8日就诊。主诉：发现尿检异常2个月。现病史：患者2个月前体检发现尿蛋白（3+），尿红细胞（2+），肾功能、血压均正常，无水肿。北京大学医院查24 h尿蛋白：2.09 g/24 h，肾穿刺示：肾小球微小病变。予厄贝沙坦口服，150 mg/次，1次/d。刻下症：大量泡沫尿，口干喜热饮，颜面部痤疮，纳眠可，大便调，夜尿1～2次。舌淡，苔薄白，脉沉细。辅助检查（2017年11月30日，北京大学第一医院）:尿蛋白（4+），尿潜血（+）。24 h尿蛋白总量：3.2 g/24 h；总蛋白：60.4 g/L，白蛋白：32 g/L，肌酐：68 μmol/L，尿素氮6.78 mmol/L；抗核抗体系列（－）。西医诊断：慢性肾炎综合征，微小病变肾病。中医诊断：尿浊病，辨证：脾肾两虚证，兼有湿热。治则：健脾益肾，清利湿热，拟方参芪地黄汤加减。处方：黄芪20 g，党参15 g，熟地黄20 g，牡丹皮20 g，山药20 g，山萸肉20 g，茯苓20 g，川桂枝15 g，覆盆子30 g，菟丝子20 g，青风藤20 g，莲须20 g，白花蛇舌草30 g，黄连9 g，甘草10 g，赤芍20 g。14剂，水煎服，1剂/d，分早晚2次口服。黄葵胶囊（江苏苏中药业集团股份有限公司，0.5 g/粒）口服，5粒/次，3次/d。

2诊：2018年1月8日，患者尿中泡沫略减少，乏力，手足不温，面部痤疮稍改善，舌暗，苔薄白，脉沉细。24 h尿蛋白总量：1.38 g/24 h，总蛋白：66.0 g/L，白蛋白：43.1 g/L。上方黄芪改为50 g，党参改为20 g，去黄连、甘草，加莪术20 g，当归20 g，黑顺片10 g。14剂，水煎服，1剂/d，分早晚2次口服。

3诊：2018年3月4日，患者尿中泡沫明显减少，手足温，偶有咽痒，纳眠可，大便调，夜尿1次或无夜尿。舌淡，苔薄白，脉沉细。24 h尿蛋白总量：0.19 g/24 h，总蛋白：61.7 g/L，白蛋白：40.9 g/L。上方黄芪改为30 g，去当归、黑顺片，加桔梗15 g，土茯苓30 g。继服黄葵胶囊（江苏苏中药业集团股份有限公司，0.5 g/粒），5粒/次，3次/d。

赵文景继守上方，适当加减，嘱患者隔日服。随访2年，患者24 h尿蛋白持续小于0.3 g/24 h。

按语：患者青年男性，既往体健，病程短，既往未使用过激素及免疫抑制剂。本案辨证为脾肾两虚证，兼有湿热，治宜健脾益肾，清利湿热，方选参芪地黄汤加减，方中黄芪甘温，益气健脾，党参甘平，补中益气，党参偏于阴而补中，黄芪偏于阳而实表，两药相和，一里一表，一阴一阳，相互为用，共奏健脾补气之功，合补肾之经典方“地黄汤类”以达脾肾双补之效。桂枝温肾助阳。熟地黄、山萸肉、山药滋补肝、脾、肾三脏之阴，阴阳相生，刚柔相济，使肾之元气生化无穷。泽泻、茯苓利水渗湿，牡丹皮擅入血分，配伍桂枝可调血分之滞。诸药合用，助阳之弱以化水，滋阴之虚以生气，使肾阳振奋，气化复常。在温补肾阳方面赵文景常以桂枝易肉桂，其认为桂枝药性偏走，温下焦的同时，助阳化气利水。初诊时赵文景以覆盆子、菟丝子、莲须、茯苓增加补肾健脾之效。患者湿热之象明显，故加用青风藤、白花蛇舌草、黄连以清利湿热，同时合用黄葵胶囊以增加清热利湿之效。2诊时，患者湿热之象减轻，遂增加黄芪、党参之用量，同时加用附子大温之品以温补肾阳，顾护根本，亦加用莪术、当归以活血通络。

3.2 激素反复依赖MCD患者，女，26岁，2018年5月5日就诊。主诉：周身浮肿反复发作伴泡沫尿7年余，加重1个月余。患者2010年12月无明显诱因出现眼睑及双下肢浮肿，尿中泡沫多，于宁夏当地医院就诊查尿常规：尿蛋白（3+），诊断为肾病综合征。2011年2月至北京大学第一医院查24 h尿蛋白总量：4.92 g/24 h，肾穿刺示肾小球微小病变，予醋酸泼尼松口服，50 mg/次，1次/d。周身浮肿缓解，约10 d后尿蛋白转阴。1个月后患者自行停用激素，持续中药治疗，间断复查尿常规、血白蛋白未见异常。2011年7月复查尿常规：尿蛋白（3+），血白蛋白逐渐下降，间断周身浮肿，外院经中药治疗后浮肿可缓解。2011年11月周身浮肿加重，尿量逐渐减少，复查腹部B超示大量腹水，右肾大小9.5 cm×3.5 cm×3.8 cm，实质厚0.9 cm，左肾大小9.2 cm×4.1 cm×3.7 cm，实质厚度0.7 cm。白蛋白：19.9 g/L，总胆固醇：18.94 mmol/L，甘油三酯：3.73 mmol/L，口服甲泼尼龙，32 mg/次，1次/d。规律减量，2013年11月21日复查尿常规：尿蛋白（2+），口服甲泼尼龙，32 mg/次，1次/d。规律用药，患者尿蛋白转阴，2018年3月25日劳累后再次出现尿中泡沫增多，双下肢水肿，查尿常规：尿蛋白（3+），24 h尿蛋白总量：6.192 g/24 h。患者近期有生育要求，拒绝激素及免疫抑制剂治疗。刻下症见：双下肢、眼睑浮肿，尿中泡沫较多，尿色黄，尿量约1 000 mL，时有腰酸乏力，纳食不馨，口干喜饮，畏热汗出，眠欠安，大便日行1次，质软成形，舌暗，苔薄白，脉弦细。24 h尿蛋白总量：6.586 g/24 h，尿蛋白（3+），尿潜血（-），总蛋白：45.6 g/L，白蛋白：18.2 g/L，总胆固醇：9.13mmo/L，甘油三酯：1.96 mmol/L，血肌酐：50 μmol/L，尿素氮：7.03 mmol/L。西医诊断：肾病综合征，微小病变肾病。中医诊断：水肿病，辨证：脾气虚肾阴虚，水湿内停。治则：健脾气补肾阴，利水消肿，畅三焦，拟方四君地龟汤加减。处方：党参30 g，麸炒白术15 g，云茯苓30 g，熟地黄30 g，黄芪30 g，龟甲20 g，猪苓20 g，桂枝12 g，鬼箭羽20 g，覆盆子30 g，菟丝子20 g，青风藤20 g，牡蛎30 g，合欢皮20 g，北柴胡12 g，法半夏9 g。7剂，1剂/d，水煎服。

2诊：2018年5月14日，患者双下肢及眼睑浮肿明显减轻，尿中泡沫减少，尿色淡黄，仍时感腰酸乏力，纳食不馨，口干喜饮，畏热汗出稍改善，眠尚可，大便调，舌暗，苔薄白，脉弦细。24 h尿蛋白总量：3.731 g/24 h，尿蛋白（2+），尿潜血（-），总蛋白：49.7 g/L，白蛋白：19.9 g/L。原方黄芪改为50 g，牡蛎改为20 g，去合欢皮，加赤芍15 g。14剂，1剂/d，水煎服。

3诊：2018年6月2日，患者水肿已消退，尿中泡沫时有时无，腰酸乏力明显减轻，稍感口干，纳可，眠欠安，大便调。舌暗，苔薄白，脉弦细。24 h尿蛋白总量：33.8 mg/24 h，尿蛋白（-），尿潜血(-)，总蛋白：58.6 g/L，白蛋白：40.1 g/L。前方去猪苓、半夏、柴胡，加土茯苓20 g，生地黄30 g，茯神15 g。30剂，1剂/d，水煎服。随访1年余，尿蛋白定量持续小于0.3 g/24 h。

按语：本案患者为青年女性，既往体健，肾脏穿刺明确诊断为微小病变样肾病，病程长，激素治疗有效，但反复发作4次，未使用免疫抑制剂。四君地龟汤治疗2个月余尿蛋白转阴。本案以四君地龟汤为主方治疗脾气虚肾阴虚，水湿内停之MCD，获得佳效。补肾地龟汤[12]为张炳厚补肾八法的基础方，其组方为熟地黄、龟甲、全当归、黄芪、泽泻。方中熟地黄、龟甲共为君药，熟地黄甘微温，培补肾阴，滋阴养血，补精益髓，为滋补肾阴之要药，熟地黄得阴气最全，补肾阴最真，龟甲为血肉有情之品，甘寒，得阴气最厚，补肾阴最纯，两药相伍，培补真阴。全当归为臣药，补血活血，助熟地黄生精补血。佐以甘温黄芪，以益气升阳，辅生地黄大补气精，泽泻亦为佐药，《医经溯洄集》言泽泻有“泻肾邪，养五脏，益气力，起阴气，补虚损之功”，故取泽泻泄热利水，兼能补肾之功，并能使熟地黄补而不腻。五药合用，滋补肾阴。赵文景在继承张炳厚重视滋补肾阴、喜用熟地黄学术思想的基础上，根据MCD的病机特点，进一步加强健脾固本、通络之功效，形成了四君地龟汤。其组方为补肾地龟汤合麸炒白术、水蛭、党参、茯苓，以补后天、固先天，此为补肾八法之间补法。方中熟地黄补肾阴生肾血。全当归既能补血又能活血，彻上彻下，可攻可补。龟甲补肾阴，敛虚火潜阳。水蛭活血祛瘀搜络。党参补脾肺之气。炒白术健脾益气，燥湿利水。茯苓健脾利水渗湿。黄芪益气升阳，健脾补中，且能助阳通阳，使本方补而不滞，此外黄芪配伍熟地黄大补气精。泽泻利水道、安五脏，配伍熟地黄增强补肾之功，并佐制熟地黄之滋腻，使补而不腻，取其通也，共奏补肾健脾、益气通阳之功。覆盆子配伍莲须固肾涩精。菟丝子辛润温阳。方中加覆盆子、菟丝子补肾涩精。白花蛇舌草清热解毒利湿。桂枝、猪苓通阳利水，合四君地龟汤，共奏健脾气补肾阴、利水通络、畅三焦之功。

4 小 结

MCD是原发性肾病综合征中常见的病理类型，占成人肾病综合征的10.9%～38.5%[13-15]，激素疗法是治疗成人MCD的一线方案，绝大多数成人MCD对激素治疗敏感，但仍存在激素抵抗、激素依赖或频繁复发等问题[1-3]。目前中医学治疗MCD，往往同时联合糖皮质激素治疗，其目的以减少激素依赖和抵抗、减轻激素副作用、预防复发为主[16]，单纯运用中药治疗MCD难度相对较大。但部分MCD患者因激素依赖、抵抗，导致频繁复发，或者存在使用激素及免疫抑制剂禁忌等情况，而寻求中医药治疗。赵文景采用单纯中药治疗MCD，取得满意疗效。赵文景认为，中医辨证治疗成人单纯MCD初发患者效果更显著，症状缓解更快，合并肾衰竭患者症状缓解较慢；24 h尿蛋白定量6 g/24 h以下的患者好转较快；难治性患者可加用雷公藤多苷片；与膜性肾病等其他类型肾病综合征比较，中药治疗MCD症状缓解较快，完全缓解时间通常小于3个月，且复发率低；中药治疗MCD避免了长期使用大剂量激素及免疫抑制剂所致的副作用。