许锐

广州中医药大学第二临床医学院乳腺科，广州 510120

医学生临床实习安排在大学四年理论学习之后，在医学理论知识学习与医学实践技能之间架起了一座桥梁，是医学生综合素质从纯知识型向知识-技能型的转折。乳腺外科临床带教是医学生接触乳腺各种疾病知识、理论联系实践的关键阶段，这一阶段的学习直接影响到学生乳腺疾病知识体系的构建［1］。

传统的临床带教模式采用“主题导向”，以教师为主导，按照教学大纲安排教学内容。这种方法的优点是系统讲解理论知识，节省教学资金和教学资源，然而教学信息量往往很大，不利于调动学生的主动性和积极性，也没有挖掘学生发现问题、解决问题的能力，限制了临床思维的建立。

随着我国信息化工作的不断深入推进，“互联网”“云计算”“区块链”“大数据”等技术的发展，日常的工作、生活已经离不开网络，潜移默化中我们已经进入“互联网+”时代。教育行业也受到了信息化带来的影响，“互联网+”也给医学的传统教学模式带来了思考。2021年12月，在第十二届新华网教育论坛上，教育部高等教育司司长吴岩表示，混合式教学要成为今后高等教育教学新常态［2］。

混合式教学法把面授学习与网络学习混合，使学习不仅局限于课堂和书本，而更注重学习内涵、学生的信息技术素养和综合素质的培养［3］。我们尝试把这种线上-线下混合式教学法应用于乳腺外科临床带教中，期待能够提高临床带教质量，使学生尽快地融入临床角色，从而达到预期的教学效果。

线上教学部分

1、基于线上的教学手段

教师在教学中使用各种多媒体技术，例如视频软件、APP、慕课、翻转课堂等，赋予了教学内容生动活泼的形式［4-5］。但也要注意教师中信息技术水平参差不齐，如何能熟练掌握这些智能软件工具，成为现代教学发展中急需解决的问题，也成为教学技术的基本功之一。

2、基于线上的教学信息

互联网使医学教育打破了时间和空间上的桎梏，互联网海量的信息和医学知识迅速地更新的特点相辅相成。大量生动的、形象的、特殊的病例图片、数据、视频等信息能够方便获取［6］。另外基于互联网能够从多方面和多角度获取教学资源，方便优秀教师的教学资源进行共享，弥补青年教师教学知识和经验的不足［7］。

3、基于线上的带教模式

本科室基于使用的广泛性、便捷性，借助微信群建立师生间的沟通渠道［8］。乳腺外科实习学生的轮训时间一般为1个月。基于微信群的带教模式按照时间节点的安排如下：（1）破冰期（入科1 d）。实习学生新来到一个科室，因为环境的陌生、人员的陌生、知识的陌生，对学习产生恐慌。微信群在这一时期，首先推送乳腺外科专科介绍（视频、PPT形式），包括科室环境、科室情况、收治病种、物品摆放、专科学习资料，其次群里的既往轮科学生带领“破冰”，消除陌生感。（2）初识期（入科2～5 d）。介绍乳腺外科的基础知识，包括理论知识和临床操作两部分。理论知识通过PPT和视频讲解的形式，临床操作通过独立视频的方式呈现。（3）进展期（入科6～20 d）。学习乳腺外科常见病种的基础知识、临床路径、诊疗方案。通过PPT、百度文库、有道云笔记的方式。分时段分享临床案例。（4）娴熟期（入科21～30 d）。根据自己学习心得，就一个知识点进行总结，形式为PPT、微课、视频，交带教老师审核。

从学生方面，通过微信群的带教，解决如下问题：（1）对当天日常工作中的疑问进行解答；（2）当天带教老师布置工作的继续回答；（3）交流新知识点学习心得、体会；（4）与老师交流医患沟通技巧，提高人文素质，培养医者仁心。

微信群为师生交流提供了良好的平台，学生可以将平素不愿意、不好意思当面对教师表达的话以及临床实践过程中的心得体会发于微信群内，使教师能换位思考，从学生的角度来体验学生的学习经验，同时教师可以协助学生整理思路，从纷繁复杂中抽丝剥茧，梳理脉络，并及时回答学生的疑问，也有助于老师全方位掌握学生的学习、生活、心理情况，提供具体的指导，增进师生的情感交流，有研究表明这是促进教学反馈，实现“教学相长”的有效方法［9］。

作为一种认知工具，微信优势明显，它有助于分层指导。根据学生的接受程度不同，针对学生学习过程中多元化的需求，设计多层次、互补性的学习问题。作为情感激励工具，微信有助于老师表达对学生的激励，有助于激发学生自主学习的兴趣。学生带着问题参与学习过程，潜移默化中发展终身学习的能力。

线下教学部分

1、以问题为基础的学习（PBL）教学法

PBL教学法在临床医学中的具体运用就是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教学法［10-12］。它突出了以学生为主体，学生在提出问题、寻求答案、解决问题的过程中主动获取知识，同时培养了自主学习的能力。在乳腺外科临床带教中，带教老师可以把临床病例提前通过线上微信群发布给学生，在通过线下以小组为单位进行讨论、发言，也可以用一定方式呈现讨论结果，例如病历汇报或者情景模拟。

2、行为学习法

乳腺外科除了理论知识学习，还包括临床操作部分，带教老师自身需要夯实业务能力，对常见的临床操作做到规范、熟悉，在临床实践中，学生已经通过线上视频学习后，让学生亲身实践，在实际操作中发现错误、纠正不足［13-14］。

3、激励学习法

在这个阶段，教师要注重对优秀作业、优秀学生的表扬、激励［15］。一方面让小组代表介绍作品，进行小组展示，让学生获得成就感和团队荣誉感，进一步提高学习的积极性和持续性，有条件的可以给予学生一些物质奖励；学生还可以通过小组内的互相评价或自我评价，实现多样化的评价方式，提高学生的学习兴趣。再者，优秀作品通过教师的再加工，可以收纳入乳腺外科资源库，从而丰富教学资源。

线上-线下混合式教学法的体会

通过线上-线下混合式教学法的构建，打破了时间、空间的界限，改平面教学为立体教学，既有理论知识，又有实际操作，既有文字材料，又有声音、图像、动态视频的辅助，给予学生全方面的体验，实现了多维度教学的有机结合［16-17］。我们的体会如下：（1）线上-线下紧密结合，实现无缝链接，形成线上预习-线下实操-线上讨论的模式。通过师生的共同努力，逐步形成乳腺科课程公共资源库［18］：按课程收集相关教学资源，包括PPT、视频、讲义、文本资料等，存储在课程公共资源库中，供学生自由查阅，提高主动学习意识，加深对学习知识的理解，满足学生深入学习的个性化需求。（2）加强师生互动。通过网络，学生与教师可实现积极的互动，学习结束后，学生可以通过网络随时与教师进行交流，在线交流缩短了师生之间的距离，有利于提升学生的学习质量。（3）加强生生互动。通过小组合作实现生生互动，在很大程度上调动学生学习的积极性，利用小组成员的个人优势进行交流、互动和共同学习，不仅锻炼了学生之间团结合作的精神，而且提高了学生的责任心与学习动力。其次，理论知识、操作技能优秀的学生，将有机会制作相应的学习课件、录制相应的操作视频，极大地提高了学生学习的主动性和积极性。

然而，此种教学模式也有弊端，其内容少于传统课程，它以知识点的形式呈现，学生有可能会专注于解决问题，而忽视学习目标。再者，此教学模式需要教师在工作时间之外，投入业余时间进行线上教学，时间的保证也是迫切需要解决的问题。总之，线上-线下混合式教学法在乳腺外科临床带教中是一个很好的尝试，很多细节还需要不断完善，包括相应的评价机制，以更好地实现从以教为中心向以学为中心的学习模式的转变［19-20］。