熊玉梦，彭旭明

（广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州 510000）

非特异性肋软骨炎，又称Tietze’s综合征，由学者Tietze于1921年首次报道本病，是指发生于肋软骨与胸骨交界处，原因不明的非化脓性肋软骨炎性病[1]。该病尤其以青年女性发病率更高，表现为局部肋软骨轻度肿大、凸起，患者多有胸部疼痛及压痛，当咳嗽、上肢活动或转身时，疼痛加重，临床上与气胸、胸膜炎、急性乳腺炎、心绞痛所致的胸痛易相混淆，也让患者精神心理高度紧张，同时也需要医者详细鉴别，值得研究和重视[2]。

彭旭明教授为全国第4批名老中医学术继承人,师承名老中医张家维教授，现广州中医药大学第一附属医院推拿科副主任医师，广州中医药大学硕士研究生导师，广东省中医药学会推拿专业委员会理事，国外多家中医学院客座教授，从事推拿教学及临床30余年，并独创“彭氏分筋推拿”法。彭氏分筋推拿法，广泛适用于运动系统疾病、脊柱相关疾病，如桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、肱骨外上髁炎、颈心综合征、腰背肌筋膜炎等均获得满意效果，已报道于各大期刊。笔者在临床跟诊时发现，运用彭氏分筋推拿疗法治疗非特异行肋软骨炎的效果同样显著，且具有操作简便易行、见效迅速、可重复性强、患者易接受等优点。与传统推拿相比，该法是在《黄帝内经》经筋理论指导下，“以知为数，以痛为输”，将解结作为原则，其采用的扶持一指禅推法，力道可分为“平”“浅”“深”“陷”4层，能更有效地松解深层组织粘连，减少炎症渗出，释放肌肉的弹性，以达理筋顺筋之效[3]。现将彭氏分筋推拿疗法治疗非特异性肋软骨炎经验介绍如下。

1 西医对非特异性肋软骨炎的认识

关于本病确切病因尚未明确，多数人认为与前胸壁的多重微创伤、病毒或细菌感染、内分泌分泌异常等有关，有时，在疾病发展之前可能会出现慢性过度咳嗽、呕吐、外伤或胸部撞击、病毒或细菌感染，或胸部手术[4]。其病理特点主要为肋间大量软骨细胞增生,软骨膜纤维增厚,过度生成血管,骨膜粘连硬化，逐步产生慢性炎性浸润，导致肋软骨见的应力动态失衡，进一步牵涉、刺激肋软骨膜表面的肋间神经前皮支神经末梢，产生疼痛[5]。非特异性肋软骨炎是非化脓性，轻度自限性关节病，其特征在于胸部肋软骨触痛、疼痛和水肿(70-80%)，容易和肋软骨炎混淆，后者不伴有胸肋关节内的组织肿胀[6]。临床上本病的西医治疗没有特效方法，主要为对症治疗，抗生素治疗不明显，以口服非甾体类镇痛消炎类药物、类固醇激素药物局部封闭疗法为主[7]，但远期疗效多不理想，且副作用大，甚至特别条件下必要时手术治疗，给患者带来沉重负担。

2 中医对非特异性肋软骨炎的认识

本病的中医病名为“胸肋骨痹”，又因其发病部位，《医宗金鉴·胸骨（附胁肋）》云：“胸骨其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名曰胁...肋者，单条骨之谓也，统胁肋之总，又名曰胠”[8]，故也有称为“肋痛”、“胁痛”、“胸痹”等。其发病原因按《灵枢·百病始生》云：“夫百病始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒”[9]，而《素问·痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”[10]，本病多因外感风寒湿邪引起。同时，肝为将军之官，喜调达而恶抑郁，肝主疏泄气机，主情志，喜怒则伤脏，又可因情志内伤，引发疾病，尤在泾言：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气，两胁骨疼痛，筋脉拘急”，指出情志致病。

从经络角度来说，《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉...上贯膈，布胁肋...胆足少阳之脉...循胁里，出气街...循胸，过季胁....心胁痛，不能转侧...胸、胁、肋皆痛。”经脉所过，主治所及，肝胆两经循行与心胸胁肋部位密切相关。黄元御曰：“肝脉行于两胁，经气郁冲，故胁肋满痛”，即循行以及郁闷都会使胁肋胀满疼痛；此外，经筋是经络系统的重要组成部分，受经脉之气濡养筋肉骨节的体系，《素问·痿论》云：“诸筋主束骨而利机关也”，经筋具有结、聚、交、合的特性，遇胸腹壁或入胸腹腔则散于或布于该部而成片。《灵枢·经筋》：“足太阴之筋...结于肋，散于胸中...足少阳上乘䏚季肋，上走腋前廉系于膺乳...寒则筋急”，而非特异性肋软骨炎属于胸肋，足太阴、足太阳经筋对其影响重大，临床表现多是胸部疼痛，寒性收引凝滞，寒邪阻滞筋脉，不通则痛，筋急结聚成“压痛点”。压痛点同时也是我们治疗的关键点。

本病的中医治疗形式丰富，针刺方面，有学者扬刺局部阿是穴以畅达局部气血[11]，也有学者以远端选穴，取用阳陵泉、尺泽、手三里、太冲以理筋止痛，行气活血[12]。在十三五《推拿治疗学》教材中[13]，无“胸肋骨痹”这一病证，本病相近于胸胁屏伤，但后者是指外伤后气机壅滞出现的胸胁板紧不适，牵掣隐痛，治疗以舒筋活血，温通经络为主，而本病属于痹病范畴，无外伤史，多因“风寒湿三气夹至”所致疼痛为主要临床表现。依据“气伤痛，形伤肿，筋出槽，骨错缝”，正骨手法治疗采用整复胸椎的方法以消除肿胀[14]。中药方面多从气滞血瘀和气血不足两方面辨证，有学者根据从认为本病为气滞血瘀，不通则痛，多从行气活血，通络止痛出发，方为“血府逐瘀汤”之类[15]，同时此类方药也可外敷于皮肤，通过十二皮部到经络系统到脏腑，直至病所[16]；也有学者认为本病由于正气亏虚，外邪才得以侵袭，久之筋脉不荣，气血不养，复元活血汤合八珍汤加减补益气血[17]。

3 彭氏分筋推拿法手法操作

《素问·调经论》：“神不足者，视其虚络，按而致之...以通其经，神气乃平。”通过按摩的形式，能疏通经络，调和形神。医宗金鉴·正骨心法要旨》记载：“按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散郁结之肿”，指出手法治疗按其经络，有行气活血、散瘀消结之作用，现代医学也表明，推拿手法消除疼痛是因其能够促进局部血液循环、消除炎症反应、减少对神经根的刺激等等[18]。

3.1 彭氏分筋推拿法具体操作 患者侧卧位，患侧在上，自然呼吸。医生坐于患侧。首先与扶他林软膏均匀推抹于患者患处，介质以方便操作，同时以抗炎镇痛。时间约1分钟。(2)继上势，沿着第2-4肋骨、肋间隙方向予指揉法与掌揉法以放松肌肉，解除紧张。时间约3分钟。(3)继上势，用扶持一指禅推法沿着第2-4肋骨、肋间隙部位、肩胛骨内侧缘以“平、浅”力道分别逐层至皮肤、皮下、浅筋膜处，在分推过程中寻找肿块或者条索结节以重点治疗，以调和气血，疏通筋脉。时间约5分钟。(4)继上势，患者对疼痛耐受增高，继用扶持一指禅推法以“深、陷”作用于第2-4肋骨、肋间隙部位、肩胛骨内侧缘的深筋膜、骨缝处，在分推过程中寻找肿块或者条索结节重点治疗以散结止痉，活血祛瘀。时间约5分钟。(5)继上势，重点点按压痛点、大包、膏肓、膈俞、等穴以行气止痛。时间约5分钟。(5)予小鱼际擦法施术于患处以温经散寒、行气活血。时间约1分钟。

3.2 手法操作特点及要求 彭氏分筋推拿所采用的扶持一指禅推法操作是用心劲功推拿，集中精神，意念拇指端，意念和力量相结合，以拇指为着力点，其余四指作为辅助支撑，主要依靠前臂和关节的主动摆动带动腕部摆动以及拇指指骨间的屈伸运动，施术者在操作时，做到心平气和、沉肩、垂肘、悬腕、掌虚指实、立身中正。扶持一指禅手法的力道能够聚集于拇指端，使所产生的功力轻重交替、持续不断的作用于人体受术部位，力道便可透过肌表，直达病所，加之四指可作为扶持，悬腕时可构建更稳定结构。由此，才能做到“机触于外，巧生于内，法从手出，手随心转”。

与传统一指禅推法相比，传统一指禅推法是术者手握空拳状，拇指自然伸直并盖住拳眼，其余四指无法辅助支撑，施术者长时间施术而易疲劳；与传统拨法相比，传统拨法是以拇指指端下压至患者有酸胀感时，做与肌纤维或韧带垂直的横向拨动，是以拇指发力，没有前臂带动腕关节的摆动，刺激量较强，患者往往难以接受。

彭氏分筋推拿所采用的扶持一指禅推法同时强调手法量化操作，力道、摆动频率和移动幅度需标准与规范。手法力道可分为平、浅、深、陷四层，在推拿治疗的过程中逐层深入，可分别作用于皮肤、筋膜、肌肉、骨缝，避免了手法本身的刚猛，同时医者做到紧推慢移，即手法频率要快，移动幅度要小。扶持一指禅推法的摆动频率要求120-160次/min，摆动幅度在3-5cm，拇指指端在经络或治疗路线的移动要沉稳、缓慢。同时如此操作，力道便可循序渐进、逐层深透，使可治疗组织更为深层，手法的渗透性更佳，同时避免了传统推拿手法的刚劲，法之所施，使患者不知所苦，进而有效松解各层组织粘连，恢复肌肉弹性促进炎性反应吸收，使力从皮到肉到筋.....层层渗透，从而使肌腠疏通，脉络调和，气血流通，邪去正安，达到“疏其血气，令其调达，以致和平”[19]。

3.3 选穴特点及思路 筋急结聚成“压痛点”，压痛点也是我们的治疗点，《灵枢·经筋》指出治疗方式为“以知为数，以痛为输”，将解结作为原则，这个结就是疾病所表现在外的压痛点。大包：“脾之大络名大包，出渊液下三寸，布胸胁”，大包是脾经的大络，同时也总统阴阳诸络，同时也是病变局部，压痛比较明显，足太阴之筋也结于肋，散于胸中，因此选用大包穴能更好通络止痛。“膏肓穴”是足太阳膀胱经在肩胛部的腧穴，为彭师治疗非特异性肋软骨炎经验用穴，《医宗金鉴·背部主病针灸歌》谓：“膏肓穴，主治诸虚百损，五劳七伤...”李梴云：“膏肓 主阳气亏弱，诸虚痼冷”，可见历代医家对膏肓的重视，虽该病病为在前的胸肋，但肋骨与肩胛骨密切相邻，根据肋间神经走向，疼痛也会放射至肩胛骨内侧，患者往往“膏肓穴”有明显压痛，故临床行之有效，用于实践操作,取得了满意效果。而有学者指出：肋软骨炎所表现的疼痛是胸椎棘突旁、肩胛骨背面三肌软组织向前方损害性导所致，通过经筋针刺足太阳筋结点、足少阳筋结点有不错疗效[20]。膈俞：膈俞同样是足太阳膀胱经穴位，位于背部，血会膈俞，该穴有较强的活血作用，血为气之母，血行则气行，因此膈俞能更好活血行气，缓解疼痛。

4 典型病案

4.1 病例资料 患者林某,女,28岁。因右侧胸部疼痛于2021-05-03来我科门诊治疗。自诉：缘2周前开始咳嗽，服中药后咳嗽刚好转，1天前叹长气后出现右侧胸部剧烈疼痛，呈持续性或间断性，咳嗽、深吸气以及睡时平卧加重，有时放射至背侧肩胛骨，热敷可稍缓解，因彭教授治愈患者慢性脚扭伤，于是再次寻彭教授诊疗。刻诊症见：患者神清，精神一般，第2、3、4肋骨与软骨交界处以及肋间隙疼痛明显，咳嗽时加重，放射至右侧肩胛内侧缘，无恶寒发热，无头晕头痛，纳眠一般，二便调。舌淡红，苔薄白，舌底脉络稍瘀张，脉弦细。查体：形体偏瘦，语声低微，显示第2、3、4肋骨与软骨交界处局限性轻微肿胀，皮肤无红肿，表面光滑，右侧第2、3、4肋骨与软骨交界处以及肩胛内侧缘疼痛压痛明显，X线显示无异常，排除其他疾病。根据其症状、体征及X线，西医诊断：非特异性肋软骨炎。中医诊断：胸肋骨痹，证属气虚血瘀。

4.2 治疗方案 治疗上予彭氏分筋推拿，予一指禅扶持推法，重点处理2、3、4肋骨与软骨交界处、肋间隙、肩胛骨内侧缘，并根据患者压痛点以及条索状区域适当扩大，每周治疗3次，2周为1个疗程。并交代调护以及注意事项：1）避风寒，注意加强保暖。2）畅情志，保持心情舒畅，恬淡虚无，真气从之，精神内守。3）慎起居，少抬重物，避免劳损，可做适宜运动，增强体质。4）节饮食，形寒饮冷则伤肺，宜饮食清淡，避免多食辛辣刺激食物。做到治疗与预防调护一体。当次治疗结束后,患者肋软骨疼痛减轻，压痛点异常疼痛没有初时明显，睡时可平卧，呼吸顺畅。1周治疗结束后,患者自诉恢复正常，查体发现第2、3、4肋骨与软骨交界处正常，压痛不明显，症状明显改善，临床疗效满意。

4.3 按语 彭教授四诊合参,认为患者形体偏瘦，既往有外感病史，寒性收引，影响肺气正常宣发肃降，肺气上逆为咳，而久咳耗伤肺气，正气亏虚，无法濡养筋脉，不痛则痛与不荣则痛，故辨“气虚血瘀”。《素问·举痛论》云：“按之则热气至,热气至则痛止矣”、《素问·调经论》曰:“虚者聂辟气不足,血泣,按之则气足以温之，故快然而不痛”。上述的“按之则热气至”，“按之则气足以温之”说明按摩可使患者局部产生温热感，以散寒止痛、温阳补气，正如推拿减少肌肉张力，增加皮肤与肌肉之间的间隙，促进淋巴及血液循环，减少引致疼痛的刺激物质。同时《素问·咳论》：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也...肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。”中医经络学说认为：“胸肋处是肝胆经脉所过之处，足少阳胆经经筋所结聚交合处。”而本病例疼痛部位刚好位于右侧第2-4肋软骨，定位明确。肝在体合筋，彭氏分筋推拿理念为《黄帝内经》中的经筋理论，取穴原则为“以知为数，以痛为输”，力道分为“平、浅、深、陷”依次作用于皮肤、筋膜、肌肉、骨缝，特别是“浅”、“深”作用于浅筋膜、深筋膜，即通过小鱼际㨰法放松肌肉后，用扶持一指禅推法寻找疼痛部位异常的压痛点并重点治疗以解结，《灵枢·九针十二原》云：“取其疾也...犹解结也。”《素问·调经论》云：“病在筋，调之筋”，达到理筋整复，恢复正常的组织形态，疼痛自然缓解。

5 小结

非特异性肋软骨炎作为临床常见病，往往被临床医师所忽视，临床诊断不易鉴别。通过文献查阅发现，非特异性肋软骨炎病例报道并不多，以推拿手法治疗非特异性肋软骨炎的文献年代较久远，而在临床跟诊中发现彭师用分筋推拿疗法治疗非特异性肋软骨炎大为满意，具有见效快，患者接受度高的优势，大幅度较少了患者痛苦，并且手法规范，临床可重复性强，对推拿治疗有重要意义，值得临床推广。除此以外，彭氏分筋推拿法，不仅适用于非特异性肋软骨炎，对于其他脊柱相关疾病、软组织疾病，如肩周炎、颈椎病、腰椎间盘突出症也有不错的疗效，有待进一步临床验证总结，促使彭氏分筋推拿疗法成为一套更完整丰富体系，更好地为人民健康服务。