沈银忠 李太生

1 复旦大学附属公共卫生临床中心感染与免疫科，上海 201508；2 中国医学科学院北京协和医院感染内科，北京 100730

中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组于2005 年发布了第一版 《艾滋病诊疗指南》，并分别于 2011 年、2015 年和 2018 年进行了更新修订[1]。2021 年学组再次对2018 年版指南进行更新修订，修订的指导原则是基于我国的临床实践和研究数据，同时参考和借鉴国际相关领域的研究进展。 指南的推荐意见能很好地指导我国临床实践，具有很强的指导性和可操作性。 经过学组委员一年时间的努力，《中国艾滋病诊疗指南(2021 年版)》(以下简称2021 版《指南》)于 2021 年 10 月在重庆市举办的中华医学会第十三次全国艾滋病、丙型肝炎学术会议上正式发布。 2021 版《指南》在机会性感染的防治、抗反转录病毒治疗(ART)的启动和随访、暴露后预防(PEP)、暴露前预防(PrEP)、预防 HIV 母婴传播、HIV感染全程管理等方面做了较大更新[2]。 现就2021 版《指南》更新的主要内容及其临床意义进行解读。

一、强调HIV 感染的综合预防，体现防治结合

2021 年联合国提出至2030 年终结艾滋病的流行，为此要求将预防作为优先事项，并提出“四个95%”的目标：确保至2025 年艾滋病综合预防措施覆盖95%的具有HIV 感染的风险人群，2030 年前实现95%的HIV 感染者能得到确诊，95%的确诊者接受ART，以及95%治疗者HIV 得到抑制[3]。目标要求2025 年之前消除HIV 母婴传播， 将每年新增HIV 感染人数控制在37 万例以下，每年因艾滋病死亡人数控制在25 万例以下， 并消除针对HIV 的污名化以及对艾滋病患者的歧视[3]。 为了实现这一目标，需要采取综合防控措施。因此，2021 版《指南》从高危人群的行为干预、HIV 感染的早诊早治、ART的广覆盖、PrEP、PEP、HIV 传播的母婴阻断等方面强调预防HIV 感染的重要性，体现了医防结合的要求和理念。 2021 版《指南》中特别提出，对于感染HIV 的高风险人群， 在知情同意及高依从性前提下提供抗病毒药物以进行相应的PrEP 和PEP， 提示药物干预措施应成为HIV 综合预防的重要措施。 在实践中， 应综合应用各种预防干预措施来取得HIV预防效应的最大化。

HIV 感染的早期诊断对于疾病防控至关重要。在HIV 感染的早期诊断方面，2021 版 《指南》 中把HIV 核酸检测(核酸定性和定量检测)作为筛查试验后HIV 补充试验之一[2]。核酸检测包括HIV RNA 和HIV DNA 的检测，2021 版《指南》中首次提到 HIV DNA 载量检测也可作为HIV 早期诊断措施之一。HIV 核酸检测具有窗口期短和敏感性高的特点，更适合HIV 的早期诊断[4]。HIV 核酸检测作为HIV 感染诊断的补充试验，尤其适用于以下情况：急性期/窗口期及晚期患者的诊断、HIV 感染者的诊断和小于18 月龄婴幼儿HIV 感染的诊断。对抗体补充试验结果为“不确定”的患者更应及时进行HIV 核酸检测。

ART 是治疗艾滋病的主要措施，同时也是预防HIV 感染的重要措施，“治疗即预防” 的理念已成为支持早期而广泛启动ART 的依据之一。 2021 版《指南》在ART 启动和随访方面做了较大更新[2]。在强调所有艾滋病患者均应接受ART 的同时，首次提出了“确诊当天即启动ART”或“快速启动ART”的理念。越来越多的研究显示，早期快速启动ART 有助于更好地重建机体免疫功能，缩短治疗上达到病毒学抑制的时间，减少机体出现的异常免疫激活，进而改善患者预后，提高患者生存质量[5]。 有研究显示在急性期和早期HIV 感染者中快速启动ART 的策略是可行和有效的[6]。目前国际指南尤其是WHO 指南均倡导早期快速启动ART[7]。 此外，目前的医疗技术水平以及高效、低度、便利而耐药屏障高的抗病毒药物的可及性也为快速启动ART 提供了可能。基于以上情况，2021 版《指南》做出了以上推荐。 在具体临床实践中，临床医生应尽可能创造条件，实现早期确诊HIV 和早期实施ART。

消除HIV 母婴传播是终结HIV 流行的重要目标。 2021 版《指南》推荐尽早 ART+ 安全助产 + 产后喂养指导作为预防HIV 母婴传播的标准措施，强调所有HIV 阳性的孕妇均应尽快接受ART[2]。 根据国内外研究进展，2021 版《指南》在HIV 母婴传播阻断方面主要的更新内容包括：（1） 首次把多替拉韦(DTG) 写入孕妇首选ART 方案，DTG 在孕早期使用的安全性得到了认可，而比克替拉韦(BIC)在孕期应用的数据不足，目前不推荐其应用于孕妇；（2）含丙酚替诺福韦/恩曲他滨(TAF/FTC)的ART 方案作为孕妇备选方案，可用于妊娠14 周以后的孕妇，但此方案在孕早期使用的安全性数据尚待进一步积累；（3） 更新了HIV 孕妇所生新生儿的预防用药方案，根据暴露的风险等级加以区别，高风险的推荐三联用药；（4） 首次提出病毒载量得到抑制的HIV 孕妇可以自然分娩；（5） 婴儿HIV 的早诊检测时间进一步明确， 要求在出生后48 h 内、6 周以及3 个月提供HIV 核酸检测以进行HIV 感染早期诊断，而HIV抗体检测在出生后12 和18 个月进行，并且首次提出核酸检测阴性而18 个月时抗体阳性的HIV 暴露婴儿需在出生后24 个月再进行一次HIV 抗体检测；（6）对HIV 单阳家庭生育的选择更具可操作性，首次提到HIV 阳性的男方未达到病毒抑制而试图自然受孕时，HIV 阴性的女方应在排卵期无套性交之前20 d 至之后1 个月连续服用替诺福韦/恩曲他滨(TDF/FTC)[或者TDF+拉米夫定(3TC)]进行暴露预防[2]。

《艾滋病诊疗指南(2018 年版)》首次提到PrEP的概念[1]，但并未对其使用进行说明和规范。2021 版《指南》对PrEP 的适用人群、启动流程、用药方案、注意事项和随访等作出详细规定[2]，说明PrEP 在我国的应用已进入实施和推广阶段。

2021 版《指南》对PEP 用药方案进行了更新，整合酶抑制剂成为主要选择，同时提到我国学者将含融合抑制剂艾博韦泰(ABT)的方案(ABT+DTG；ABT+TDF+3TC)作为PEP 的相关研究，研究结果提示融合抑制剂作为PEP 方案的可行性[8]，但尚需积累更多研究数据。

二、 更新艾滋病相关机会性感染的诊治进展，体现精准诊治的理念

机会性感染是我国艾滋病患者发病、就诊和死亡的重要原因，因此及时诊断和治疗机会性感染是改善患者预后的关键。 近年来，病原体分子诊断技术发展迅速，并且有较多研究探讨了合并机会性感染患者的 ART 时机与方案，为此，2021 版《指南》在机会性感染方面进行了大幅度的更新[2]。

人感染结核分枝杆菌(MTB)后可表现为潜伏结核感染(LTBI)和结核病两种情况。 HIV 感染者LTBI进展为结核病的风险较HIV 阴性者显著增加，WHO指南推荐HIV/AIDS 患者如排除了活动性结核病的可能， 无论免疫抑制的程度或即使未进行LTBI 检测的情况下，均应接受结核病预防性治疗(TPT)[9]。我国是结核病高负担国家，结合WHO 相关指南，2021版《指南》推荐对HIV/AIDS 患者实施TPT[2]，这是降低艾滋病患者中结核病发病率的重要措施。

关于艾滋病患者结核病的诊断，2021 版《指南》推荐快速分子诊断技术如Xpert MTB/RIF 和Xpert MTB/RIF Ultra 作为初始诊断检测技术以提高敏感性[2]。 在临床实践中，临床医师应根据患者病情，使用症状筛查、影像学检查、炎性指标如血沉和C 反应蛋白检测、临床样本抗酸染色涂片和培养、病理学检查、快速分子诊断技术等方法来提高结核病早期诊断的准确性[10]。

关于艾滋病合并结核病的治疗，2021 版《指南》在ART 启动时机和方案方面做了新的推荐：（1）在抗结核治疗2 周内启动ART， 强调早期ART 的重要性； 对于结核性脑膜炎， 推荐在抗结核后的4～8周启动 ART；（2）HIV 合并结核病的 ART 方案，推荐使用含依非韦伦(EFV)或DTG 的方案，而含拉替拉韦(RAL)方案不再作为优选方案推荐[2]。 临床上对于合并结核病(非结核性脑膜炎)的患者均应尽早开始ART，2021 版《指南》不再根据CD4+T 淋巴细胞计数来推荐ART 时机。近年来的研究显示含DTG(50 mg，2 次/d) 的ART 方案用于合并结核病的艾滋病患者的抗病毒疗效非劣效于含EFV 的ART 方案[11]，而含RAL 的方案未能取得非劣效的结果[12]，故本次指南更新作了相应的推荐。

对鸟分枝杆菌复合群(MAC)感染而言，2021 版《指南》在一级预防方面做了调整：立即启动ART 的艾滋病患者，不再推荐一级预防；如未接受ART 或已接受ART，但HIV RNA 未被完全抑制，且目前还无有效的 ART，CD4+T 淋巴细胞计数＜50 个/μL，排除播散性感染的患者，应予以一级预防[2]。 此推荐意见的调整提示艾滋病患者应尽快启动ART 来降低各种机会感染的可能性。

隐球菌病是艾滋病患者另一常见的机会性感染，2021 版《指南》对于艾滋病患者隐球菌抗原血症的处理首次进行了推荐[2]。 对于艾滋病晚期患者，隐球菌感染极为常见。国内外指南[7,13]均推荐对晚期艾滋病患者常规进行隐球菌抗原筛查，阳性的患者应进一步排除肺部及中枢神经系统等部位的隐球菌病，否则，应启动预防性治疗以降低隐球菌病的发生率。2021 版《指南》根据国内外的研究进展而做了相应的推荐，提示临床实践中要注意对隐球菌病的筛查，后者应纳入艾滋病患者临床关怀的常规中[2]。

关于肺孢菌肺炎和弓形虫脑病的二级预防，2021 版《指南》对停止二级预防的标准做了调整，增加了以下表述：接受ART，患者CD4+T 淋巴细胞计数在 100～200 个/μL， 病毒载量持续低于检测下限3～6 个月，也可考虑停止二级预防用药[2]。 临床实践中， 部分患者ART 后病毒载量已经得到控制而CD4+T 淋巴细胞计数仍较低， 这种情况下有研究认为再次出现机会感染的风险较低，因此，可以考虑停止二级预防。

三、抗病毒治疗方案不断优化，强调规范随访

2021 版《指南》依据我国目前抗病毒药物的可及性以及基于我国的研究数据， 结合国际指南对ART 方案做了更新：（1） 首次写入二联方案 (DTG+3TC)作为首选推荐方案之一；（2）整合酶抑制剂成为ART 的主要推荐选择之一；（3） 多个单片制剂写入推荐方案中；（4） 我国自主研发药物如阿兹夫定和艾诺韦林等作为备选方案选择首次写入指南；（5）首次提出含400 mg EFV 的方案可作为首选方案选择，且指出EFV 不用于病毒载量大于50 万拷贝/mL的患者；（6）儿童治疗方案将DTG 和RAL 写入首选方案；（7） 我国自主研发药物ABT 推荐可用于某些特殊患者的治疗选择，包括耐药的患者[2]。

2021 版《指南》推荐所有HIV 阳性患者均应尽早接受ART，并首次推荐在ART 之前应该进行HIV耐药检测[2]。 临床实践中应根据当地的HIV 耐药流行状况以及评估患者存在HIV 耐药的风险，尽可能进行耐药检测，以便于指导ART 方案的选择。 启动ART 后要注意规范随访，2021 版《指南》强调了HIV载量检测的时机和频率，建议ART 后4 周左右即进行病毒载量的检测，然后每3 个月检测1 次直至病毒完全被抑制；治疗2 年以内，建议每3～4 个月检测1 次；治疗2 年以后，如果病毒载量被稳定抑制，则每 6 个月检测 1 次[2]。 2021 版《指南》还对 ART 方案更换后的病毒载量检测时机给出了明确建议：如因ART 失败调整治疗方案，建议第1 次检测应在调整方案后的4 周进行，然后每3 个月检测1 次直至病毒得到抑制[2]。 如因药物毒性或简化药物方案对病毒抑制的患者更换ART 方案，则应在调整方案后4 周进行检测以确认病毒得到抑制。 以上推荐意见突出了病毒载量检测对于疗效的观察和及时发现HIV 耐药的重要性，2021 版《指南》适当增加了HIV载量检测的频次，将ART 后首次病毒载量检测提前至ART 后4 周，同时还对病毒学失败的概念进行了修改：在持续进行ART 的患者中，开始治疗(启动或调整)24 周后血浆病毒载量持续＞200 拷贝/mL，提示提前检测和发现HIV 耐药的重要性[2]。

2021 版《指南》还首次提出ART 方案优化的概念：对于取得病毒学抑制的患者，可根据情况优化或简化治疗方案，但不建议随意进行治疗方案的调整；部分患者也可考虑采用二联的ART 方案；优化治疗应以维持病毒抑制为基础，且不对未来的药物选择构成威胁[2]，这与国际指南的推荐一致[5,7,14]。

四、丰富HIV 感染全程管理的内容，加强合并症筛查和管理

HIV 感染的全程管理这一概念是由我国学者在《艾滋病诊疗指南(2018 年版)》中首次提出，强调了HIV 相关服务的连续性和综合性， 是适应疾病谱变化以及慢病管理和分级诊疗模式而提出的一种多学科合作的综合服务和管理模式[1]。 2021 版《指南》中进步细化了全程管理的五个环节，倡导个体化治疗以及个案管理模式来进一步改善患者生存质量和预后； 首次将HIV/AIDS 患者新冠病毒疫苗接种写入指南；首次将性传播性感染等疾病的筛查和处理纳入全程管理中； 首次提出疫情情况下保持HIV相关服务连续性的问题[2]。 以上更新与近年来国际指南相关推荐意见类似[7,14]，体现了艾滋病作为一种慢病，相应的服务关怀内容和模式的变化，尤其是各种非艾滋病相关疾病的筛查和管理。

五、结语

艾滋病的规范诊治对于终结艾滋病的流行极其重要，2021 版《指南》的发布有助于进一步提升临床医师对HIV/AIDS 的诊疗能力。 2021 版《指南》关注艾滋病的“防”和“治”， 强化 HIV 感染的全程管理理念， 强调多措施促进HIV 感染的预防， 更新HIV 相关机会感染的精准诊治及预防相关推荐建议，优化抗病毒治疗方案，强调规范随访，关注HIV相关疾病和合并疾病的筛查和处理。 此次更新修订为临床医师诊治艾滋病提供了基本规范，临床实践中临床医师需要不断总结经验并进行相关研究，从而不断优化患者的诊疗，改善患者预后和生存质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突