任缘，束永兵

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 安徽省六安市中医院 安徽六安 237006

蛋白尿是肾脏发生损害的临床诊断指标之一，也是加重肾脏病发展进程的重要风险因素。在一定程度上，对评价慢性肾脏的预后也具有重要意义。蛋白尿发生的主要机制是肾小球滤过膜通透性增强和肾小管的重吸收功能受损，西医治疗蛋白尿主要是在治疗原发病的基础上是应用ACEI、ARB、免疫抑制剂、激素等药物治疗，但是在治疗过程中存在各种副作用，如皮肤溃烂、脱发、免疫力降低、胃肠功能紊乱等。[1]中医对治疗蛋白尿有独特作用，蛋白尿的主要的病机为肺失宣降，脾虚失运，肾失固涩，导致精微下泄，形成蛋白尿。所以针对其病机，治疗蛋白尿的关键是肺、脾、肾三脏。

升提法[2]是基于“虚则补之”“陷则举之”的理论提出的，主要治疗气陷证，气陷指的是气的提升不足，亦可以指气的下陷太过。最早的理论见于《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》“气虚宜掣引之。”其中掣引，具有引导、益气提升之义。金元时期补土派医家李杲创补中益气汤治疗气虚证，此为升提法的代表方，对治疗中气下陷，脾胃亏虚具有显著功效。明代医家张景岳提出益气升提治法，创建举元煎，此方对治疗气虚下陷、血崩具有独特疗效，在妇科血证有重要作用。近代中医大家张锡纯在《医学衷中参西录》中也论述了大气下陷证，并根据其疾病特性创造出升陷汤。本文将立足于“陷者举之”理论，探讨升提法对肾性蛋白尿的治疗，为治疗蛋白尿提供新思路。

明辨病机，本虚标实

古代书籍中对蛋白尿没有准确的病名概括，但根据其临床症状可以归属于“虚劳”“精微下泄”“尿浊”“腰痛”“水肿”范畴。蛋白尿的病因与情志失调，饮食不节、外感邪气、先天不足等有关，其主要病机为本虚标实[3]，其标主要与风、寒、湿、毒、瘀等因素有关，其本主要本于肺、脾、肾三脏，由于肺、脾、肾三脏功能失调，影响体内精微物质的传输，导致精微下泄，形成蛋白尿。

1 肺失宣降，表虚不固

肺主呼吸之气，是人体气体交换的场所，通过肺吸入自然界中的清气，并且将人体内的浊气呼出体外，同时肺脏也是宗气形成的一个重要环节，肺吸入自然界中的清气与脾胃运化的水谷之气结合，共同形成宗气，宗气盛衰对人体的精神、活动都有很大影响。《素问·刺法论》有言：“正气存内，邪不可干”，宗气具有司呼吸、行气血、资先天的功能，是人体一身之气的集中体现，若宗气盛，则人体不易受邪，从西医角度而言，肾性蛋白尿有很大一部分是由上呼吸道感染导致肾炎、肾病综合征等肾系疾病所导致的，而疾病发生之初，病毒、细菌侵袭人体的过程离不开肺卫，肺卫为人体的第一道屏障，可以抵御外邪。同时肺为水之上源，主宣发肃降，影响水液、精微、气血的运行。若肺失宣降，表虚不固，外邪入侵人体，体内水液、精微不能正常宣降，清反化浊，聚于膀胱，化小便而出，形成蛋白尿。

2 脾虚失运，升清无权

在人体正常生理过程中，蛋白质在中医中可视为“精微物质”，其生成离不开脾胃的运化。脾主升清、运化，可以将水谷转化为人体所需的精微营养物质，并输布至体内各个脏腑，以化生气血，营养全身，同时可以调节人体内水液代谢。脾主升清，胃主降浊，两者相互将其中的清气升提运化为人体所需要的营养物质、精微等输布于全身，其浊气下降于膀胱，化生为小便排出，此过程也论述了“清阳出上窍，浊阴出下窍”这一理论。若中焦脾胃亏虚，脾失健运，统摄失司，脾气亏虚，升举无力，清气下陷，精反化浊，精气下泄，从而导致蛋白尿的产生。

3 肾气不固，封藏失司

《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾藏精，可以储藏人体所需要的精气，肾精所化生的气，称为肾气，肾气充足，则精微可以固于体内，肾气不固，失于封藏，故精气外泄，导致蛋白尿的产生。同时，肾主水，在水液代谢、输布过程中起着很重要的作用，若肾气亏虚，水液运行无常，积聚淤体内，则会发为水肿，这也是为什么很多蛋白尿患者多伴水肿的原因之一。

辨证论治，以“升”为用

1 宣肺护卫，助其鼓邪外出

肺为娇脏，在体合皮毛，在窍为鼻，易于受自然界邪气侵袭，其中风邪最易，风为百病之长，可以与其他六淫一同入侵人体。肺气虚，卫表不和，邪气犯肺，而后入里，侵袭脾肾，导致精微运化无权，精微外泄。肺气主降，大多数医家都主张使用降气药治疗肺气上逆证如咳嗽、哮喘等，而升提法的应用，主要是体现在升提肺卫之气，加强肺卫这座“城墙”的厚度，使得邪气不易入侵人体，最常见的代表方为玉屏风散，黄芪、白术、防风三药相合，益气固表。同时升提法还体现在治疗药物的特性上，肺卫受邪，需要“士兵”主动出击，驱逐外邪，而这些士兵便是如麻黄、防风、细辛等解表药，此类药物主上升、向外，可以将邪气发散于体外，同时能固护肺卫，鼓邪外出。

2 升举脾气，助其运化精微

《灵枢·口问》有云：“中气不足，溲便为之变”。中气指的是中焦的脾气与胃气的合称，脾主运化，胃主贮藏、腐熟水谷，可以促进水谷之精化生谷气，将水谷精微输布于全身。此处“中气下陷”便是指脾气的提升不足。脾胃之气不足，脾主升清功能受损，不能将精微物质上升至人体各个脏腑，多余的精微聚于体内，化生浊气，浊气趋下，下泄于二便，导致二便变化。蛋白尿便是“溲变为之变”中的重要变化[4]。健脾以助脾胃运化，使精微物质“蛋白质”濡养全身，各得其所，发挥其用。最常见的方剂为补中益气汤，方中主用健脾和胃之药，配伍黄芪、升麻、柴胡等药，具有补中益气，升阳举陷之功，对治疗中气下陷具有显著疗效。

3 升举肾气，助其固涩封藏

肾气下陷[5]的“气陷”指的便是肾气上升不足，肾气固涩失职，失于封藏，导致精微外泄。首先，简要阐述一下为什么肾气主升，《素问·阴阳应象大论》：“有脏在肾……在志为恐”，而《素问·举痛论》“恐则气下”。恐为肾之志，极度惊恐下会伤及肾气，导致二便失禁，即为“气下”，反而言之，肾气在未受恐的影响下，处于上升状态。而肾气下陷，升举无权，封藏失司，导致精微下泄，从而形成蛋白尿，故采用升提法治疗肾气下陷，可以有效治疗蛋白尿。肾虚又分为肾阳虚与肾阴虚，根据临床症状辨证论治：肾阳虚可选金匮肾气丸，右归丸；肾阴虚可选知柏地黄丸、六味地黄丸、左归丸，同时可配伍金樱子、五味子、菟丝子等药增加固涩之力。

4 升提药的具体药物

蛋白尿乃精微下泄之疾，无升提之药无以治。张元素依据“药性法象分类”提出“风生升”理论[6]，将具有发散升提、气薄味轻的药物总结为“风生升”，主要有防风、细辛、麻黄、藁本、柴胡、升麻等20味药。李杲作为张元素的徒弟，更是创造出补中益气汤，运用了黄芪、升麻、柴胡等“风药”，配合补益脾胃之药，成为后世升阳举陷之要方。有现代药理学研究表明：黄芪[7]可以保护肾小球基底膜的电荷屏障减少蛋白质的滤过，从而降低肾性蛋白尿，同时还具有扩张血管功效，减少血管内皮损伤，增加肾血流量。升麻[8]是清热解毒药，具有抗感染、抗变态反应，可以帮助肾功能的恢复，从而减少蛋白尿。柴胡[9]具有调节肾小球肾炎患者机体免疫紊乱，从而改善炎症达到降尿蛋白的目的。所以在治疗蛋白尿的过程中，可以在补肾健脾的同时，加用升提药，可以有效控制蛋白尿。

医案举隅

苏某，女，46岁，2021年10月9日初诊。主诉：双下肢浮肿1年，加重1周。病史：患者1年前无明显诱因下出现双下肢浮肿，患者未予重视，未曾就诊，后浮肿症状间断出现。1周前患者双下肢浮肿再次出现，且自觉较前加重，伴气短乏力，无胸闷心悸，为求进一步治疗，遂就诊于六安市中医院肾病科门诊。既往病史无特殊。症见：双下肢凹陷性水肿，面色无华，语声低微，腰膝酸软，无咳嗽咳痰，无胸闷气喘，乏力腹胀，饮食较差，睡眠一般，大便稀溏，1次/d，小便呈泡沫样，舌红，苔白腻，脉沉细。化验示：尿常规：隐血（+），尿蛋白（++），肝肾功能无异常。西医诊断：慢性肾炎。中医诊断：慢肾风，证属脾肾亏虚，兼夹湿淤。治法：补肾健脾，活血利水，选用补中益气汤加减，拟方如下：生黄芪30g，升麻6g，柴胡12g，太子参10g，茯苓10g，泽泻10g，玉米须20g，生白术10g，淫羊藿15g，金樱子15g，盐杜仲10g，牛膝10g，当归10g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。嘱咐患者服药期间注意休息，清淡饮食，禁食辛辣刺激之品，避风寒，畅情志。

2021年10月17日二诊。双下肢浮肿较前消退，因受凉出现咳嗽、咽喉不利，腹胀纳差较前改善，饮食欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便量较多， 舌红，苔白，脉浮细。复查尿常规：隐血（+-），尿蛋白（+）；肝肾功能未见异常。故于原方基础上加用丹参10g、桔梗10g、薄荷10g。14剂，服用方法同前。

2022年1月18日三诊。患者双下肢水肿消退，无胸闷气喘，无咳嗽咳痰，无腹胀乏力，腰膝酸软缓解，饮食睡眠可，大便尚调，小便未见明显泡沫，舌淡红，苔薄白，脉弦。复查尿常规提示隐血（-）、尿蛋白（+-），肝肾功能无异常。后患者每间断1月复诊，症状明显好转，查尿常规提示隐血及蛋白尿均转阴，肝肾功能无异常。。

按：该患者蛋白尿治疗前后病程约2月余，结合患者症状四诊合参，该患者主要病机为脾肾亏虚，兼夹湿淤。脾胃虚损，不能运化水谷，故见乏力、纳差；脾虚不能运化水液，肾阳不能温煦蒸腾水液，水液聚集于体内，故见水肿；腰为肾之府，肾虚则腰膝酸软。李中梓在《证治汇补》说过：“水则肾主之，土则火生之，惟肾虚不能行水，脾虚不能制水……水渗于皮肤，注于肌肉而为肿。”水肿的主要病机便是脾肾两虚。尿中的蛋白在中医中属于可以濡养人体脏腑的“精微”，宜藏而不能泄，主要依赖于脾的升清及肾的封藏。所以在治疗上以补肾健脾、活血利水为大法，佐以升提。方中太子参、黄芪、白术健脾益气，补益中焦之气，金樱子、淫羊藿、杜仲、牛膝补肾强筋，收敛固涩，玉米须、茯苓、泽泻利水消肿，当归活血化瘀，佐以黄芪、升麻、柴胡三药升提脾肾之气，同时可以与活血药当归相合，助其活血。期间患者又受外邪侵袭，加用桔梗宣肺止咳，标本兼治，达到邪去正安。

结 语

“升提法”治疗蛋白主要是升提肺、脾、肾三脏之气：固护肺卫之气，防治病邪入侵；升提中焦脾胃之气，促进脾胃运化水谷的能力，减少精微物质下沉至膀胱，化小便而出；升提肾中精气，增加肾的封藏固涩之力，减少精微外泄。脾为后天之本，肾为先天之本，健脾可以助水谷精微生成肾中精气，补肾可以助肾阳推动化生水谷精微，两者相互影响，相资互用。运用“升提法”有助于宣肺护卫，健脾补肾，升阳举陷，改善从而达到治疗蛋白尿的目的。