刘晨欣，董宏利

1 南京中医药大学 江苏南京 210023

2 南京中医药大学附属苏州市中医医院 江苏苏州 215007

失眠，祖国医学称为“不寐”“目不暝”“不得卧”，是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和（或）质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验[1]。随着社会生活节奏的加快，失眠的患病人数逐渐增多，患病年龄也趋向年轻化。自《内经》起，多数医家认为阳不入阴，阴阳失交是本病的基本病机。历代医家也曾从气、瘀、痰等不同角度论治失眠。根据观察可以发现：临床不乏虚证失眠。此类患者大多病程较长，病情反复迁延日久，症状主要体现在睡眠质量差，寐浅易醒，严重缺乏深睡眠期[2]。通过对大量文献病例的分析可以发现，居失眠临床证候的前四位依次是心肾不交、心脾两虚、肝郁化火和肝郁血虚，常见的失眠证候要素依次为阴虚、火热、气虚和血虚[3]。由此可见，虚证失眠患者的基数很大，系统归纳虚证失眠的病因病机及辨证论治很有必要。因此，本篇从气血阴阳的角度分别论述虚证失眠的成因和辨治。

气 虚

《类证治裁·内景综要》中记载：“神生于气，气生于精，精化气，气化神。故精者身之本，气者神之主，形者神之宅也。”气能养神，气是神的物质基础，若气旺，则神充；若气虚，则神衰。神无以养，则神不安舍而失眠。总可归纳为心胆气虚、营卫气虚和脾胃气虚三类。

1 心胆气虚

先天禀赋不足，心气素虚，性格胆怯，或骤遇惊吓，内伤情志，导致心胆气虚发生失眠。《素问集注》中提及：“胆主甲子，为五运六气之首，胆气升，则十一脏腑之气皆升，故取决于胆”。这充分说明胆在脏腑气机升降中起了重要作用：胆气充沛，其余脏腑气机才能正常生发。胆属少阳，又主甲子，胆经所主之时即23时到1时，这正是阴阳交合的重要时机。而现代人常常熬夜晚睡，日积月累胆气渐衰，母病及子，病损及心，心气不足终使神魂不安。故心胆气虚型失眠患者愈发增多[4]。心气虚则不易入眠、寐后易醒，或可见心悸、自汗、气短；胆气虚则善惊易恐，夜寐不宁，终日惕惕。舌脉可见舌淡苔薄白，脉细弦。

临床常用补益心胆之气的方药配伍，如人参、茯苓、甘草等，加之镇静安神的龙骨、牡蛎等，以起到益气镇惊，安神定志的作用。可使用治疗心神不安的主方安神定志丸，其能显著降低PSQI评分，改善睡眠质量[5]。若合并有明显心血管系统症状，可使用温胆汤联合参芍片治疗[6]。若失治误治，病程进展，进一步损伤心脾而使气滞痰生，痰浊上逆，形成心胆气虚痰扰之证，则可用十味温胆汤治疗，可明显减少日间残留效应，改善日间功能[7]。另外，中药制剂如镇惊定志合剂，自拟方如宁心安眠汤、养心宁神汤等都被证明对于心胆气虚型失眠有优异的治疗作用[8-10]。

2 营卫气虚

营卫之气都来自于人体食入之水谷精微，清柔者为营，刚悍者为卫，营行脉中，卫行脉外，两者并行，共司寤寐。卫气夜行于阴二十五度，昼行于阳二十五度，保证了阴阳消长的正常变化，使得气道通利，血脉流畅，人体寤寐得以正常运作。若因年高体弱或大病之后，五脏六腑功能减退失调，营卫之气生化伐源。卫气不足，则防御外邪、调节腠理、温阳全身功能下降，可见精神不济、自汗出、手足怕冷、体虚易感、脉无力等症状；营气亏虚，则不能与卫气正常交合，卫气内伐，可见入睡困难、睡眠浅等症状。失眠日久，又更易损卫伤阳，从而形成顽固性失眠，因此此型可见病程较长，迁延日久之像。

吴门医派中士材学派常用六君子汤治疗此型失眠[11]。六君子汤可补脾气而助后天之本，使营气充沛，卫气固摄。还可加入安神助眠之酸枣仁、益气固表之黄芪，更加强药力之功。还可用桂枝类方[12]，如桂枝汤、桂枝加黄芪汤、黄芪桂枝五物汤等，结合患者兼证，随证加减。其中桂枝汤的总有效率可达92.5%，且能显著改善患者日间状态[13]。半夏秫米汤作为“失眠第一方”，经常被用于治疗因营卫不和所致的失眠，其机理在于交通阴阳表里而使营卫运行有度。其被证实可改善PCPA失眠模型大鼠的失眠状态，且使用姜半夏效果最优，可通过调节下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）通路上神经递质的含量发挥治疗作用[14]。

3 脾胃气虚

劳则气耗，其中最易损伤脾胃之气，以致脾虚而运化失职；或思虑太过，阻碍脾胃气机运行；或饮食不节，损伤脾胃，脾运失健，不能助心养神，神不守舍而发生不寐。另外现代越多人从事脑力工作，多坐少动，久坐伤肉，久卧伤气，可导致人体之气耗伤，气虚则筋肉柔脆，脾胃呆滞，影响心神导致不寐。以入睡困难、易醒、白天疲倦为最多见症状，伴有纳差、腹胀、便溏、畏寒、倦怠等表现，另外还可见忧郁、思虑等精神症状。

治疗应注意健脾益气，以助心安神。常用补中益气汤，以升清脾气，补益中气，气充则神安。其中机制可能是通过调节神经递质，减缓应激反应，从而改善睡眠状况[15]。

血 虚

《景岳全书》记载：“血虚则无以养心，心虚则神不守舍……凡人以劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不寐”。心主血脉，若血虚，则心神失养；肝藏血，血舍魂，若血虚不能养肝，则魂魄不守，皆能引起不寐。常见的临床症有心悸失眠、四肢麻木、头晕、目干涩、淡白舌等。其病机有心脾两虚和心肝血虚两类。

1 心脾两虚

脾主统血，心主行血和生血，心脾两脏是生成血液最重要的脏腑。气血充足，血脉流畅，是寤寐正常的先决条件。若劳累过度、年老体虚，可耗气伤血，久及心脾二脏；或因情志不遂，而“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”，由还可导致脾运失健，气血生化之源不足，饮入水谷之“浊气”不能上归于心，心血生化伐源，以致心神失养而致不寐。通常认为心脾两虚属心血虚与脾气虚同见，但依上所述，笔者认为在不寐病中，此型心血虚更偏于主要矛盾，故本篇暂归于血虚类别。临床多可见心悸失眠、寐浅易醒、日间精神疲惫、纳呆食少、口唇色淡、面色无华、口淡不渴、舌质淡、脉细弱等症状，另外可伴有脐中悸、脐上悸等腹诊表现[16]。

多数文献研究围绕归脾汤展开，说明归脾汤是治疗心脾两虚型失眠的代表方、基础方。归脾汤具有健脾养心、镇静安神之功效，其机制可能是通过调节血清 5-HT及DA水平，从而缓解失眠症状[17]。国医大师朱良春创立甘麦芪仙磁石汤，在甘麦大枣汤的基础上加入炙黄芪补益心脾气血、淫羊藿温阳兴奋及其他宁心安神之品，用于心脾两虚型失眠效果颇佳[18]。养心汤具有补益气血、养心安神的功效，亦可用于治疗此型失眠。心脾两虚患者可有焦虑抑郁等情志异常表现，运用潞党参口服液联合人参归脾丸，能在治疗失眠的同时，有效缓解因失眠所致的焦虑、抑郁等紧张情绪[19]。

2 肝血不足

《血证论·卧寐》中提到：“人寤则魂归于目，寐则血归于肝”。肝与寤寐的关系体现在：一方面肝体阴而用阳，“血足则柔，血虚则强”，若肝血不足，则肝阳不受制约，夜寐失常；另一方面，肝藏血，血舍魂，若肝血亏虚，夜卧无血归肝，魂不守舍而不寐。可因久病耗血，或女子月事不调，经血时下，肝血被伤所致。肝开窍于目，随着科技发展，人们每天几乎离不开手机、电脑，使用电子屏幕的频率越来越高，“久视伤血”，这也成为现代人肝血虚的一大重要原因。若母病及子，也可出现心肝同病。此外肝血不足，肝失濡养，疏泄失常，常可导致肝生发太过，形成血虚肝旺的虚实夹杂之证。临床特征性见证为多梦、梦游、梦魇等梦疾[20]，其他症状可见难以入睡、心烦急躁、身困乏力、面色少华、视物模糊、女子月经量少色淡、舌淡红苔薄白，脉弦细等。

酸枣仁汤出自《金匮要略》，是治疗肝血不足，虚热内扰所致失眠之首方，重用甘酸质润的酸枣仁为君，以养血补肝，宁心安神。研究发现酸枣仁汤对失眠患者脑部影响是多方面的：可能通过影响多种神经递质及其受体表达、改善海马区神经炎症及神经元损伤凋亡等来起到治疗失眠的作用[21]。此外酸枣仁汤对肝脏具有明显的保护作用[22]，这也许是酸枣仁汤治疗此型失眠的内在机制。费伯雄的名方调营敛肝饮对治疗此型不寐也有一定临床疗效[23]。

阴 虚

阴虚型不寐是在虚证不寐中占比最多的一类，且是所有证型中睡眠质量最差，对工作及生活能力影响最大的一型[2]。五脏虚损皆可导致阴虚，但临床以心、肝、肾三脏阴虚最为多见。若阴虚较重，则不能制阳，所以临床也可见到阳亢的征象。常可见心烦不寐、口干、潮热盗汗、舌红少苔，脉细数等症。具体证型有肝肾阴虚、心肾不交和心阴不足。

1 肝肾阴虚

肝与肾是母子相生，乙癸同源的关系，肝阴与肾阴相互滋养，肝血与肾精相互生化。若一方有所不足，势必影响另一方。通过查阅文献发现，肝肾阴虚型失眠多见于围绝经期妇女及老年人，这可能因为女子以肝为先天，加之处于生理转变的重要阶段，冲任虚衰，天癸将竭，更易出现肝肾之阴的亏少；而老年人主要是肾精衰少，不能滋养肝木。还可由于血虚日久转化而来；或温病后期，失治误治，热伤肝阴；或平素情绪不佳，精神紧绷，经常熬夜等导致肝肾之阴损伤。证见夜间躁烦难以入睡，甚则彻夜不得眠，伴见日间急躁烦热、眩晕耳鸣、潮红盗汗，口渴，腰膝酸痛，舌红苔少，脉弦细而数。

《医宗必读》中提到：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝”，故治疗时应注重肝肾同补。常用六味地黄丸，研究发现运用六味地黄丸合黄连阿胶汤治疗老年性肝肾阴虚型失眠效果显著，其不仅可以通过调节患者的神经递质水平影响睡眠进程和结构，还能减轻患者的焦虑抑郁情绪，减轻失眠肝肾阴虚的中医症状[24]。临床时常根据患者兼证表现，以六味地黄丸为基础方加减治疗。

2 心肾不交

心与肾是火与水的关系，心火下温于肾，使肾水不寒，继而可上济心火，使心火不亢，因此平时所说的心肾不交常指肾水过寒而水沉于下，不能上济于心，心火炽盛，不能下温肾水，其本质属实证，常用交泰丸上清心火，下温肾水。然此处所探讨的是由于肾阴不足、肾水亏虚而致的心肾不交，其本质为肾阴虚而致心火亢。多可见于老年患者，因年事已高，肾阴精渐亏，精不养神。其表现多见因心火偏亢而致心烦不寐、心悸多梦，因肾阴不足而伴头晕耳鸣、潮热盗汗，舌脉表现为典型的舌红少苔、脉细数。另外还可能有入睡前情绪焦躁，口干不欲饮，无大便秘结和小便短赤，舌尖尤红，左寸脉沉细，右尺脉浮等特殊见证[25]。

心肾二者都属少阴经，《伤寒论》曰：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”由此可见，黄连阿胶汤就是专治心肾二经病变时，心中虚烦而不寐的方子。方中以黄连、黄芩苦降心火，使心火下移；以芍药、阿胶、鸡子黄敛阴滋阴，使肾中阴精得以补充。此方较交泰丸更注重滋肾水，更适宜虚证时使用。此外还可配伍运用六味地黄丸等滋补肾阴的方剂。

3 心阴不足

心阴是心气中具有凉润、宁静、抑制作用的部分，心的活动依赖心阴的滋养，若心阴不足，则心的兴奋活动不能被制约，夜间便无法安寐。劳心太多，或久病失养，或情志内伤，都易耗伤心阴。失于凉润，则见口干咽燥、潮热盗汗；失于宁静，则见躁扰不眠；失于抑制，则见心悸多梦。心阴不足日久还可累及肾阴而出现心肾阴虚。

治疗可选用天王补心丹，以生地为君，协诸药敛心气而补心阴，同时又可滋肾水而补肾阴，肾水得充，也可上济于心，进一步补充心阴。研究证明天王补心丹不仅能有效改善心阴不足型患者的失眠症状，还可同时改善抑郁的不良情绪[26]。此外还可选用治疗百合病的主方：百合地黄汤。百合病描述为“欲卧不能卧，欲行不能行”，其病机为心肺阴虚而致百脉虚损，出现躁扰不眠。方中用百合配以生地，滋养心阴，清热凉血，可治疗心阴不足、虚热内生的不寐。

阳 虚

一直以来，本着“阳盛阴虚，阳不入阴”的基本病机，临床较为重视以上三种虚证不寐，对阳虚型的不寐研究较少。然而早在《伤寒论》中就开始对阳虚不寐有所提及，如大青龙汤方证中提到，若服用过剂，发汗太过，损伤阳气，而致阳气虚衰，就会出现恶风、烦躁，不得眠。如今随着社会压力的增大，临床上阳虚患者并不在少数，《证治要诀》记载：“不寐有二种，有病后身体虚弱及年高人阳衰不寐”。由此可见，先天禀赋不足，或病后阳气受损，或药食不当损伤中阳，又或年老体虚阳气亏损，人体阳气逐渐衰减，终至阳虚。此外，现代人贪凉饮冷，滥用清热解毒类药物，此皆致寒从中生，克伐人体阳气，以致阳虚。其病机主要为阳气亏虚，虚阳无力，而使阴阳失交，更严重时还可出现虚阳外浮之象。主要从心肾阳虚、脾肾阳虚、肝阳虚三个方面论治。

1 心肾阳虚

肾阳是一身阳气之根本，而心属阳中之阳，为阳脏而主阳气。若先天不足、后天失养导致肾阳亏虚，则一身之阳亏虚，势必影响心阳；若劳心耗神太过，损伤心阳，久而及肾，肾阳也随之亏虚，两者相互影响，最终使心肾阳虚，精神不养而不得安眠。汗为心之液，《伤寒论》中也有描述因误汗误下亡阳而出现失眠。日间正值阳气生发之际，而心肾阳虚，温煦不足，不能振奋精神，出现日间精神不振，昏昏欲睡；夜间阳气本应入阴收敛，然心肾阳虚，入阴不利，出现夜间入睡困难。其余还可证见心慌心悸，畏寒肢冷、夜尿频多、沉脉等。

治疗当遵守温阳补虚，潜降安神的原则，心阳亏虚较重时，可选用《伤寒论》的经方干姜附子汤和桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，此二方均为治疗各种原因所致的心阳亏虚而神不内守出现的失眠。此外，桂枝甘草龙骨牡蛎汤也治疗心阳不足所致的烦躁失眠，尤其是对临床上伴有上述兼证的更年期女性有很好疗效。若肾阳亏损严重，真阳不能潜藏于肾，还可出现虚阳上浮扰神，烦躁难眠，似睡非睡之象。正如少阴病提纲中所说：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”此为少阴寒化的典型表现，方用麻黄附子细辛汤心肾同治。

2 脾肾阳虚

脾土居于中央，是阴阳交济、上下交通之枢纽。太阴湿土，得阳始运。若脾胃阳虚，升清降浊失常，运化不行，使阴阳失交，心神失养而失眠。脾肾分别为先后天之本，两者相互影响，互为因果：脾之运化依赖肾阳温煦，肾之精微依靠脾运充养。因此一脏发病，另一脏亦可受累。现代人饮食无节、缺乏锻炼等不良习惯都是引起脾肾阳虚的重要病因。可症见入睡困难或多梦易醒，面色晄白，形寒肢冷，食纳不佳，腹中冷痛，甚则五更泄泻，舌质淡胖暗红，苔薄白，脉沉细滑。郑钦安认为脾肾阳虚型失眠的病机等同于阴火的病机，即阴盛格阳，阳不入阴，故还可出现心烦、口舌生疮、咽喉痛等上焦有热的表现[27]。

郑钦安由此创制了潜阳丹治疗阳虚失眠，以扶阳潜阳；在此基础上加入理中丸斡旋上下，此二方合用组成理中潜阳方，对于脾肾阳虚型失眠有良好疗效[27]。经方天雄散出自《金匮要略》，此以温补脾肾之阳为主，佐以收涩潜阳之品，原文虽未言治失眠之证，然其病机与本型失眠病机相合，临床验证疗效颇佳[28]。

3 肝阳亏虚

《血证论》曰：“肝病不寐者……若阳浮于外，魂不入肝，则不寐。”若肝阳气亏虚，则肝的升发不足，失于疏泄，肝藏血摄魂功能失常，魂不守舍而失眠。主要原因还是由于长期情志不舒，郁而不达，日久损及阳气；还由于中老年人肝气逐渐亏虚，如《内经》中提到的男子七八则“肝气衰”。其失眠多醒于丑时，醒后难以入睡，时有惊醒，且多被噩梦所扰，甚至乱梦纷纭[29]，还可见忧郁胆怯、头痛麻木、四肢不温、筋脉拘急等肝阳虚的特征性表现。

治疗上以通经温阳安神为主，佐以滋阴。可运用《伤寒论》中的乌梅丸治疗此型失眠[29]。乌梅丸为治疗厥阴病之主方，寒温并用，既可温肝阳助肝用，又能清阳郁之热，还以乌梅大酸敛肝魂，最终可使肝阳恢复，阳郁解除，肝气机疏泄恢复正常，魂返于肝而安寐。

总结与展望

综上所述，随着现代生活方式的改变，虚证失眠的患者数量较前增多，从虚论治失眠具有广阔的前景和巨大的潜力。纵观前人研究，存在论述各种虚证失眠的病因病机，及总体治法，但缺乏分类讨论。本文从气血阴阳的角度具体讨论了虚证失眠中的各个子型，并通过查阅文献，总结了适用于各型的方药，为临床的辨证和治疗提供了思路。但仍存在一些不足：如个别方剂未予大量样本的临床实验研究、证型分类仍然没有系统规范等，今后可在这些方面进一步研究。