王越颖

摘要：社区居家养老作为一种新型养老模式，需要政府引导、社会参与、社区服务、家庭配合，其核心是融社区上门护理服务于居家之中，满足老龄群体的身心需求。当前我国社区居家养老上门护理服务已有相关政策支持，但其发展相对缓慢，而且在实施过程中暴露出众多问题。文章从五个方面对社区居家养老存在的问题加以分析，在找出根源的前提下提出可行性措施以促进社区居家养老模式推广，为人口老龄化和养老问题提供有效解决途径。

关键词：社区居家养老；上门护理；服务

当前，人口老龄化问题突出，加之广泛的人口流動和家庭结构核心化，传统家庭养老模式服务功能不断弱化；而机构养老因费用、设施和社会隔离等方面的缺陷，受众较少，养老的迫切需求难以满足。因此，以家庭为单位的社区居家“上门护理”养老模式应运而生。

“上门护理”指专门的社区居家养老服务人员汇聚起来，以组织为单位为老年人提供起居照料、护理医疗等服务，以解决其难以出门或不愿出门的问题。中国老龄科学研究中心指出，社区居家老人急需“上门护理”这种人性化服务。这种模式可以满足老年人不出家门并享受专业、细致的养老服务需求，既可以提高幸福指数，还可提高家庭与社区资源利用率，使资源得到最大化利用，从而缓解政府压力。上门护理将“居家”、“养老”、“医养”相结合，把一条龙服务送到家庭，精准养老，让社区居家高龄老人在享受高效便捷的护理服务同时，减少医疗花费，无需出门便能解决专业护理问题。

当前我国已有上门护理服务，但总体来看尚处于初步探索阶段，未形成成熟的模式。随着经济不断发展，老年人对生活品质也提出了更高的要求，社区居家“上门护理”养老服务供需差距日益扩大，完善的居家养老服务模式亟需构建。

一、社区居家养老“上门护理”服务的现状分析

（一）社区居家养老“上门护理”服务发展现状

当前，医疗服务水平在全世界广泛提高，养老观念也不再局限，“上门护理”这项服务并非起步，美国、日本、英国等一些国家已经有了相对完备的配套政策和较为齐全的软硬件设施。但是我国社区上门护理服务发展相对缓慢，上海、深圳、杭州等城市汲取了部分国外经验，但本土化还未做到完善，其他城市还未或尚在接触，但也需结合国情推广。例如对社区居家养老存在认识偏差和不信任，资金投入不足且来源不稳定，社区独立性与自治程度低，专业服务团队的缺失以及内外监督机制的不健全等等都是目前需要解决的硬性问题。由此可见，我国在社区居家养老提供上门服务这方面存在着认知、资金、内容、监督机制等缺陷，需要加以改进，真正做到“家庭养老为基，社区养老为依，机构养老为补”，让社区居家养老覆盖到每家每户，让这一民生工程惠及普通百姓。

（二）社区居家养老“上门护理”服务相关政策梳理

2008 年全国老龄办、发改委等十个部门联合下发的《关于全面推进居家养老服务工作的意见》中指出，居家养老服务是指政府和社会力量以社区为依托，以家庭为单位载体，通过提供起居照料和精神安慰等综合专业的上门服务，满足当下老年人的养老需求。传统家庭养老和机构养老各有优势与不足，针对性地加以整合，有助于取长补短。《关于加快发展养老服务业的若干意见》（2013）对加快探索社区居家养老新模式十分重视。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（2009）中明确指出推行医生多点执业，虽然具体政策不够明确，但不失为一个良好的开端。但由于部分医院资源不足，不满足护士外出多点执业的条件，而且目前国内并没有专门专业从事上门护理服务的工作人员，人才极度紧缺。与此同时，上门护理服务并未形成规范化制度化的收费标准、服务内容，服务质量和行业标准不明，政府的监管难度不小。种种细节问题使得该项服务进展缓慢甚至停滞不前。

二、社区居家养老“上门护理”服务存在问题的原因

（一）对社区居家养老存在认知偏差和不信任

虽然政府出台了许多有关社区居家养老政策，但是由于宣传不到位等原因，社区老人认知欠缺，政策了解模糊，警惕戒备心较重，老人、家属和社区配合度低，居家养老服务进展缓慢艰难。另外，当前社区卫生服务中心主要提供生活护理、基础护理等护理服务。但当前的形势已经出现了变化，居家养老人数增加，老人需求更加多样化，基础护理难以满足当下需求，心理护理、用药护理及危急重症等专科护理需求量剧增。目前社区卫生服务中心难以提供完备服务，设备不足、专业人员紧缺、专业知识和临床经验较少，老年人对此感到不信任，不愿投入资金到自己认为不够完善的养老服务中，即使养老问题迫在眉睫，也宁愿遵循传统的养老模式，社区居家养老“上门护理”服务认可度和接受率较低。

（二）资金投入不足且来源不稳定

居家养老“上门护理”服务想要在社区开展，必须有充足的经费支持。这部分经费主要来自个人收费、政府划拨以及社会捐赠三种渠道。当前，政府划拨数额远不及人口老龄化增长速度，社会捐赠也只是杯水车薪，无法从根源上解决资金短缺困境，个人收费还是占据主力。资金短缺一方面导致资源及设备的不完善，硬件设施不达标；另一方面导致居家养老服务“上门护理”服务团队工资水平低下，服务团队积极性降低；并且导致老年人购买“上门护理”服务所需投入增加，这对于经济条件较差或一般的家庭来讲确实是一笔不小的开销。个人承担的费用比重过大，致使很多家庭望而却步。“上门护理”服务的对象只能限于部分经济条件不错的老人，无法满足绝大部分老人的需要，大多数普通人家想要享受这项服务难度较大，仅限于“上层服务”的情况比较普遍，费用成了最大的绊脚石，这严重制约社区居家养老“上门护理”服务发展。

（三）社区独立性与自治程度低

在居家养老服务体系中，政府应该扮演一个“守夜人”的角色，服务而不是“掌舵”，主要发挥引导、协助作用，为社区独立自主开展服务提供政策支持，扫平道路阻碍，保障正向透明。但据调查发现，政府现如今对该领域插手较多，管理“度”尚未达到最优和平衡，出现大包大揽趋势，致使社区独立性较低，无法自主自治，以完成政府要求任务为准，将自己放在次要位置，责任感不足，出现懒、怠、倦现象，社区内提供的服务设施也不能充分良好利用，造成资源浪费。在和部分工作人员交谈后，他们表示，政府对此规定了硬性指标，社区必须要在规定时间完成规定的任务量，政绩效应广泛存在于社区，他们无暇顾及更为细致的规划与考量，只能以完成任务为首要目标，再考虑质量，但往往完成首要目标已经占据了大部分时间和精力，留给细化精化的时间空间少之又少。在这种情况下，“上门护理”服务的开展遇到的阻力相对较大，政府的干预使得社区在资金方面就难以保证。而“上门护理”所需投入大，要求高，专业度高，社区没有足够的独立性和自治性，很难在政府宏观大包大揽的情况下提升微观“上门护理”服务的质量，从而使“上门护理”服务推广遭遇瓶颈。

（四）专业服务团队缺失

纵观社区居家养老服务人员，其构成可以归纳为三个层面：一是居委会工作人员；二是专职服务人员；三是大学生志愿者。对于专职服务人员来说，一般为公开招聘，招聘人员多为女性，全职工资在2000元上下浮动，非正式员工无社保，且需随叫随到。由此我们可以看出，从事居家养老“上门护理”服务并非优选：工资水平低、承担责任大，还需保持崇高的服务奉献精神，这对于为生计奔波的普通人来说条件太过苛刻，致使该行业流动性高，吸引力不大。对于志愿者来说，绝大多数未接受过正式的岗前培训，在专业知识和技能方面较为缺乏，工作效果不佳。《广州市社区卫生家庭病床服务管理规范（试行）》对执业范围有明文规定：提供家庭病床服务需取得法定执业资格，并且拥有医疗机构5年以上工作经历。满足条件者不仅要医学理论和实操能力兼备，还需要有极强的心理素质和应变能力。只有专业知识、实践能力和职业素养同时满足，才能达标。显然，当前绝大多数社区所提供的“上门护理”服务是不达标的。这对于社区居家“上门护理”服务的推广无疑是不利的。

（五）内外监督机制不健全

社区在开展社区居家养老“上门护理”服务，曾提出过将“志愿者非无偿”理念贯穿于志愿者招募中来，这样有助于提高服务人员的积极性，有利于志愿服务人员流动的有序性，为社区注入活水，进而提升该行业的社会吸引力。但实践中，该理念并未很好地贯彻实行，原因在于策划运行非专业非正式、监督制度不够严谨健全。此外，服务人员在做上门护理服务时存在一定风险。从招聘要求和应聘情况统计来看，从事护理工作绝大部分是女性，而女性在上门护理时，因所处区域较为私密封闭，工作存在着不确定性和不安全性因素，处于弱势的女性群体通常面临着难以预知的安全风险。而且在护理途中，有极大的概率会遇到需要进行急救护理操作的情况。如遇到紧急的过敏反应、休克反应、变态反应等一系列突发状况，不能冷静正确及时处理可能会增加医疗风险。而当前我国对这一类型风险的监督机制还不够健全，对于责任认定还存在一定的模糊性，一旦发生此类事件，可能出现家属闹事、负责人推诿扯皮等现象，不利于养老问题的妥善解决，社会稳定存在风险。

三、针对社区居家养老“上门护理”服务存在问题的对策建议

（一）加大宣传力度

一项政策是否有效且被接受，宣传工作是必不可少的，除了要加强宣传意识之外，还要创新宣传方式。老年人具有行动不便、部分文化程度低、新观念新服务接受难度大等特点，所以在方式方法上需要仔细斟酌。比如将传统橱窗宣传和上门宣传相结合，做到政策先于行动，为行动的贯彻落实铺平道路，奠定根基；上门宣传宜采用一对一交流恳谈的形式进行，晓之以情、动之以理，以真诚换信任，切不可为完成任务简单粗暴，更不可命令式要求。同时，应从老年人主体入手，增强其对于居家养老模式的需求感，让更多老年人看到社区居家养老服务的优越性，弥补其独自在家孤独的缺陷，解决其子女顾忌不暇的困境，鼓励其主动融入社区大家庭。这样一来，老年人对这一养老模式的信任度增加了，顾虑减少了，认同感也就提升了。

（二）扩宽资金来源

社区居家养老涉及我国民生，不仅关系到社区，更关系到政府与全社会的发展进程。首先，政府作為主导作用的发挥者，完善健全的经费资助机制必不可少，财政预算要做精做细，保证财政支持稳定；另外，服务购买也可纳入考虑范围之内。其次，商业手段整合社会资源也是有效的措施，民间组织与社会力量作为民生工程的极大助力者参与其中，比如投资建立居家养老服务中心，加强多领域合作，旅游业、食品业、房地产、保险公司等均可作为合作对象，优化社会化养老服务同时，提高社会效益，实现多赢。社会力量的参与将会大大缓解社区资金不足的困境，从而提高“上门护理”服务的软硬件设施条件，让其更具备专业性和可信度。

（三）发挥社区能动性

起居照料、紧急救护是居家养老“上门护理”服务的基础，但也要重视精神疏导等方面。社区应对此进行详细策划，因地制宜，让老年人摆脱孤独年老的忧郁，积极快乐地融入社区大家庭。如社区内组建黄梅戏队、老年健身队、棋类培训、唱歌培训、舞蹈培训、心理疏导培训等专业培训，提升上门护理服务人员的特长和专业能力，以便在提供服务时，与老人进行心灵的沟通、生活的娱乐放松等等，从而缓解老年人内心的孤寂，满足其精神需求。此外，提升组织能力和自主性是社区在投资建设方面应考虑的内容，社区养老服务中心应承担起相应责任，自主独立筹划系列工作和活动，科学良好地进行组织，及时为老年人配置基础服务设施，摒弃“面子工程”和“应付观念”，遵循老年人意愿，优化娱乐休闲场所，切不可踏入“政绩效应”丢掉社区居家养老服务的初心。

（四）建设专业队伍

居家养老“上门护理”服务团队的业务专业性与老年人晚年生活质量成正比。提高工作人员的工作效率，要合理调整人员的配置，并且拓宽其服务面，最大限度地满足老年人的养老需求。促进养老事业发展，专业化队伍的建设必不可少。首先要从竞聘选拔制度入手，严格准入条件，细化招聘要求，把好“入口”关，使社区岗位、人员职级等管理体制化。其次需要通过宣传，增加岗位吸引力，如提高工资待遇、完善社会保障、发放补贴等。另外需要高校与政府合作，高校提供专业化培养，政府把关社区养老服务部门，二者共建对接，使养老服务人员的专业化水平再上新台阶。

（五）完善监管体系

居家养老服务可持续发展需要有健全的监管体系加持。没有监管，容易滋生腐败。因此，政府部门要完善居家养老“上门护理”服务考核标准和监督机制。监督需要与时俱进，紧跟时代步伐，利用科学技术优势，提升效率。随着互联网的普及，互联网+上门护理服务成为平台新宠，监管依靠大数据分析，真实可靠，方便快捷，同时要公开平台流程、条款及相应的法律规范，做到公正透明。通过大数据分析，对服务人员的任职资质和护理对象的基本信息有把控，同时出台相应法律条款对医疗隐患和纠纷加以说明，保障社区卫生服务中心、上门护理服务者以及享受服务的居家老人三方的权利义务。这样一来，权利有保障，过程很透明，真正做到阳光服务、法治服务、人性化服务。

四、结语

社区居家养老“上门护理”服务模式除了以上方向外，还可以从多角度进行拓展，在专业招聘手段以外，闲置医疗资源也可充分利用，给带病老人看病治病。近些年来，医养结合发展迅猛，很多省市先行试点，取得了不错的成绩，各方反馈良好，政府也出台了相关政策鼓励其长期发展。社区居家养老“上门护理”服务模式也可借鉴医养结合相关理念，将生活照料、疾病治疗、康复护理、疾病治疗、精神慰藉等集于一体，帮助老人正常生活、自立生活、健康生活、快乐生活，真正提高其幸福指数。由此可见，社区居家养老“上门护理”服务模式无论从实用性还是前景性，都是值得关注重视的，需进一步扩展推进，在相关政策制度、人员水平、监管控制、服务标准、社区能动性和自治性建设、宣传覆盖、资金投入等各个方面加以完善。

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【作者单位：燕山大学文法学院（公共管理学院）】