凌亚萍

（泰州市第二人民医院，江苏 泰州225500）

冠心病由冠状动脉腔狭窄或闭塞所致，冠状动脉粥样硬化后会引起血管狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧、坏死，患者表现出胸闷、胸痛的症状，严重者发展成心力衰竭或心律失常，甚至危害生命。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）为冠心病主要的手术治疗手段，首先通过冠状动脉造影定位血管，确定狭窄程度和部位，置入支架将狭窄的血管扩张，恢复心肌供血，降低心绞痛频率，预防冠状动脉进一步狭窄并降低心肌梗死发生。而老年冠心病患者慢性病多且身体基础情况较差，冠状动脉病变较复杂，PCI 术后易发生再次狭窄、再次心肌梗死、脑血管意外等主要心血管不良事件（Major adverse cardiovascular events，MACE）[1]。Selvester QRS 心电图评分通过记录细微心肌电活动，较其他检查手段具有创伤小、快速廉价的优势，评估心肌瘢痕面积，已在临床中广泛应用于心脏疾病的评估和诊断，具有评估和预测PCI 术后患者发生MACE 事件后心血管狭窄程度及心肌缺血状况的潜在价值。基于此，本文重点探讨了Selvester QRS 心电图评分对老年冠心病患者PCI 术后主要心血管不良事件的评估价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入我院心电图室2019 年2 月至2021 年2 月冠心病PCI 术后老年患者（年龄≥60 岁）152 例为研究对象。随访时间历时9.5-12.4 个月，中位随访时间为10.7 个月。本研究纳入标准：（1）基于《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[2]，符合稳定性冠心病诊断标准且有PCI 指征；（2）年龄≥60 岁；（3）临床资料完整。排除标准：（1）既往有冠心病诊断和PCI 手术史的患者；（2）合并先天性心脏病、恶性心律失常、心力衰竭、心源性休克等心脏疾病；（3）合并脑血管等重大器官疾病；（4）对PCI 治疗不耐受；（5）合并严重肝肾功能不全；（6）伴有凝血或纤溶功能障碍的疾病，如血友病等；（7）临床数据不完整；（8）中途退出临床研究者。本研究经本院伦理委员会批准后实施，入组患者及家属均知情且签署知情同意书。

1.2 方 法

1.2.1 Selvester QRS 心电图评分 所有患者入院时统一采用南京图瑞心电信息管理系统12 导联记录心电图，设定振幅1 mV、走纸速度25 mm/s 并进行

描记，QRS 评分依据Loring Zak 等人2011 年发布的Selvester QRS 评分系统[3]，通过计算Q 波、R 波、S 波振幅及持续时间、R/Q 和R/S 振幅之比，计算各导联相应的分数，累积相加即为Selvester QRS 评分。每次均由2 名以上有丰富经验的心内科医师完成心电图的计算分析和评估。根据Selvester QRS 心电图评分的平均值，将患者划分到低评分组和高评分组。

1.2.2 治疗方法 根据CT 冠状动脉造影确定患者血管梗死灶的位置，由两位高年资心血管内科医师评估，根据PCI 手术指南[4]确定术式和支架，术前使用拜阿司匹林林（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021，规格: 100 mg/片）+氯吡格雷（乐普药业股份有限公司，国药准字H20123116，规格: 75 mg/片）或替格瑞洛（石药集团欧意药业有限公司，国药准字H20193166，90 mg/片），术中给予肝素（河北常山生化药业股份有限公司， 国药准字H20143110，0.2 mL:5000 IU×2 支）皮下注射，所有患者术后均接受1 年冠心病二级预防治疗，即给予口服抗血小板药物治疗（氯吡格雷75 mg/d 或替格瑞洛180 mg/d）。

1.3 观察指标

1.3.1 收集患者临床资料 包括年龄、性别、有无吸烟、BMI，糖尿病、高血压和高脂血症的患病情况。采集两组患者血液，离心后取清液放置全自动生化分析仪，对比心肌损伤指标和血清学指标，检测肌钙蛋白（TnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、高敏C 反应蛋白（hs-CRP）、肌酐及尿酸；空腹12 h 后分离静脉血血清检测甘油三酯（TG）、血清总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），统计患者冠脉病变个数。

1.3.2 术后随访 建立定期规范的术后随访记录，对患者进行每月1 次心内科复诊随访，随访截至2021 年3 月31 日，随访终点事件为发生主要心血管事件（MACE）。包括：再发心绞痛、恶性心律失常、心力衰竭、非致死性心肌梗死和心源性死亡（死因不明确者亦认为是心源性死亡）。心力衰竭诊断标准根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2018）》[5]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件计算χ2检验和Kaplan-Meier检验，曲线差异用对数秩分析，生存率用寿命表法计算; 计数资料采用χ2检验，其中1

2 结 果

2.1 一般资料

通过统计患者一般资料，截至随访日期，队列中术后发生MACE 的PCI 术后患者共20 例（13.16%）。其中年龄为（70±8.2）岁；男89 例，女63 例；BMI 为（23.75±2.4）kg/m2，吸烟68 例（44.74%），高血压史96例（63.16%），糖尿病史37 例（24.34%），高脂血症46例（30.26%），TnT 为（10.3±2.7）μg/L；CK-MB 为（45.14±14.46）U/L；hs-CRP 为（11.89±3.8）mg/L；肌酐为（91.42±22.4）μmol/L；尿酸为（324.9±44.7）μmol/L；TG 为（1.87±0.61）mmol/L；TC 为（4.75±1.03）mmol/L；LDL-C（3.21±0.83）mmol/L；HDL-C（1.07±0.21）mmol/L；Selvester QRS 评分（5.8±2.4）分，其中低评分组男46 例、女31 例，高评分组男43 例、女32 例；冠脉病变个数单支60 例，2 支55 例，3 支37 例。

2.2 老年冠心病PCI 术后患者单因素分析

单因素分析结果显示，患者年龄、吸烟、糖尿病史、、hs-CRP、肌酐、尿酸、hs-CRP、Selvester QRS 评分及冠脉病变个数与发生MACE 事件相关，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 老年冠心病PCI 术后患者单因素分析

2.3 Selvester QRS 不同评分组PCI 术后生存率比较

如图1 所示，通过计算患者生存率，两组患者的总生存率为83.8%，生存时间为（364.5±3.7）d（95%CI:357.8-371.2），根据Selvester QRS 评分的平均值5.8 分将患者分成两组后，低评分组生存率为93.7%，生存时间为（373.4±3.2）d（95%CI:368.5-378.2），高评分组生存率为74.0%，生存时间为（352.5±5.2）d（95%CI:342.8-361.1）。差异有统计学意义（χ2=13.16，P<0.001）。

图1 两组患者的生存曲线

2.4 PCI 术后发生MACE 的多因素回归分析

单因素分析后筛选影响PCI 术后MACE 发生的危险因素，并将危险因素纳入多因素Cox回归分析可知（见表2），年龄≥70 岁、有吸烟史、糖尿病史、肌 酐≥91.42 μmol/L、尿 酸≥324.9 μmol/L、hs-CRP≥11.89 mg/L、Selvester QRS 评分≥5.8 分及冠脉病变个数≥1 支是冠心病患者PCI 术后MACE 发生的独立危险因素（HR＞1，P＜0.05）。

表2 PCI 术后发生MACE 的多因素回归分析

2.5 Selvester QRS 评分对MACE 事件的预测价值

如图2 所示，通过ROC曲线评估Selvester QRS评分对MACE 事件的预测价值，计算最佳截断值为10 分，根据截断值重新分成低危组（n=117）和高危组（n=35），曲线下面积AUC为0.741，95%CI为0.629-0.852。

图2 Selvester QRS 评分ROC 曲线

3 讨 论

寻找合适且灵敏的心电图测试指标对识别老年PCI 患者术后MACE 的预测具有一定价值。Selvester QRS 评分系统基于心肌纤维化后形成的瘢痕导致心肌正常的电传导功能丧失，通过心电图计算得出的分数能反映电活动异常情况[6]。同时也用于心肌梗死后QRS 波群的变化定量估计梗死区的大小[7]。

本研究发现年龄≥70 岁、有吸烟史、糖尿病史、肌酐≥91.42 μmol/L、尿酸≥324.9 μmol/L、hs-CRP≥11.89 mg/L、Selvester QRS 评分≥5.8 分及冠脉病变个数≥1 支是冠心病患者PCI 术后MACE 发生的独立危险因素。吸烟、糖尿病史及肌酐作为PCI 术后MACE 事件的预测因子已被相关文献报道。同时尿酸作为嘌呤的代谢终产物，也被证实一定程度与心血管不良事件相关。hs-CRP 是由肝脏合成的急性时相反应蛋白，灵敏度较高，可独立预测冠状动脉MACE 事件的危险程度[8]。相关研究表明hs-CRP 可能通过促进炎性递质分泌和氧自由基释放引起血管痉挛、血管内皮损伤，加速冠脉硬化，进而参与老年冠心病PCI 术后MACE 的发生[9]。本研究中发现Selvester QRS 评分可以有效预测PCI 术后患者是否发生MACE 事件，同时高危组的生存率较低危组有显著降低。本研究主要不足为研究基于单中心，研究样本量较小，应纳入多种影像学参数作为辅助参考，多方面全方位对老年PCI 患者术后MACE 事件的发生进行拟合。

综上，Selvester QRS 心电图评分对老年PCI 患者术后主要心血管不良事件MACE 的发生有较好的预测效能，具有一定临床应用价值。