秦 伟，胡延岩，徐玺谟，蔡正昊，李健文，龚昆梅，冯 波

（1.昆明理工大学医学院，云南 昆明 650504；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院外科，上海 200025）

自20世纪80年代Heald提出全直肠系膜切除术（total mesorectal excision,TME）以来，该术式被认为是直肠癌标准术式[1-2]。然而，对于狭窄骨盆、肥胖男性病人及接受新辅助治疗的低位直肠癌病人，传统的TME术式难以获得安全的手术切缘[3]。为克服上述问题，2010年4月Sylla首次描述了替代方案——经肛门TME（transanal TME,TaTME）[4]。理论上，这种 “自下而上”的手术入路在术野暴露及远端直肠系膜精准切除方面具有独特优势，可克服腹腔镜 TME（laparoscopic TME，LaTME）的局限性[5-6]。虽然有报道称，与开腹和LaTME术式相比，TaTME术式围术期、病理和肿瘤学结果相似[7]。但由于局部复发率较高，挪威、大不列颠及爱尔兰结肠直肠协会建议暂停该术式，这给业界敲响了警钟[8-9]。近年来，随着各国TaTME结构化培训的建立[10-14]，其安全性及有效性亟待进一步验证。因此，本研究进行全面、最新的系统回顾和荟萃分析，旨在通过对TaTME与LaTME短期结局的比较来评估TaTME的疗效和安全性。

资料与方法

一、检索策略

系统评价和荟萃分析按照系统综述和荟萃分析优先报告的条目 （Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis，PRISMA） 指南 （http://www.prisma-state ment.org/）进行。在PubMed、Web of Science （Web of Sci）、 中国知网（CNKI）、 中国生物医学文献 （China Biology Medicine，CBM）和万方医学等多个中外数据库中，检索从2019年3月1日以来所有符合研究主题的文章。中文检索词为直肠肿瘤、直肠癌、腹腔镜及全直肠系膜切除、经肛门全直肠系膜切除。英文检索策 略 为 rectal neoplasms、rectal cancer、laparoscopic and total mesorectal excision、transanal total mesorecetal excision的《医学主题词表》主题词。采用布尔检索逻辑式进行搭配组合。

二、纳入和排除标准

纳入标准：①根据病理检查确诊为直肠癌的病人；②TaTME与LaTME治疗直肠癌的比较；③报告主要成果指标至少1项 （围术期或病理学指标）。排除标准：①文章类型为综述、荟萃分析、信件、病例报告或会议摘要；②非随机对照试验（randomized controlled trial，RCT） 或前瞻性研究；③重复的研究。

三、数据提取和质量评估

根据纳入和排除标准，2名作者独立审查和评估每项纳入研究的风险偏差。并独立进行数据提取。收集信息如下：研究特征（第一作者、发表日期、国家以及研究设计和各组登记的病人数量，年龄、性别、体质量指数、肿瘤部位）；主要结果指标：围术期结果（中转开腹率、手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症），肿瘤学结果[肿瘤大小、淋巴结清扫数目、肿瘤切缘与肛门距离、环周切缘（circumferential resection margin，CRM）阳性率、远端切缘（distal resection margin，DRM）阳性率]。 采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）标准评估匹配病例对照/前瞻队列研究的质量，1～5分为低质量，6～7分为中等质量，8～9分为高质量。期间所有分歧均通过2名评审员讨论解决。

四、统计学方法

使用Cochrane协作网提供的Revman 5.3软件进行统计分析。连续变量用均值±标准差表示。使用比值比（odds ratio，OR）或风险比（risk ratio，RR）评估肿瘤和围术期结局的二分类变量。连续变量采用加权平均差分析，置信区间（confidence interval，CI）为95%。Q检验和I2检验用于评估研究之间的异质性。Cochrane Q统计P＜0.05或I2＞50%表示显著的异质性[15]。在这种情况下，将随机效应模型用于接下来的汇总分析。相反，则采用固定效应模型。所有统计值均以95%CI计算，P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、纳入研究的特点

PRISMA文献检索流程图见图1。对初步检索的1 179篇文献进一步评估和审查后，最终9项研究被纳入合并研究，其中1项RCT、8项前瞻性研究[16-24]。共889例直肠癌病人，其中451例接受TaTME治疗，438例接受LaTME治疗。所纳入文献的研究特征、病人基线和质量评估分数见表1。NOS结果显示本研究纳入文献质量较高（见图2）。

图1 文献检索和荟萃分析中纳入研究的示意图

图2 纳入研究的偏差风险项的评估

表1 纳入研究的基线特征及质量评分（±s）

表1 纳入研究的基线特征及质量评分（±s）

作者 年份 国家 研究类型 年龄（岁） BMI（kg/m2） 文献质量评分（分）TaTME TaTME LaTME顾永兴等[24] 2019 中国 前瞻性 58.1±15.0 57.7±11.8 NA NA 8 Li等[16] 2021 中国 前瞻性 NA NA 27.88±2.03 23.03±2.08 8 Di Candido等[17] 2021 意大利 前瞻性 60.50±12.81 64.32±11.37 24.94±3.58 25.40±3.55 9 Ren等[23] 2021 中国 前瞻性 65.78±12.37 67.16±10.03 22.87±2.66 23.05±2.70 8 Zuhdy等[18] 2020 埃及 前瞻性 53.89±13.99 53.40±11.38 30.74±7.79 25.99±4.68 9 Zeng等[19] 2020 中国 RCT 56.1±11.2 56.1±10.9 22.5±3.1 22.2±2.9 8 Rubinkiewicz等[20] 2019 波兰 前瞻性 59.50±4.00 63.25±2.25 26.13±1.73 26.85±1.70 8 Sparreboom 等[21] 2019 荷兰 前瞻性 61.75±1.83 66.13±2.25 26.65±1.00 25.58±0.92 8 Roodbeen等[22] 2019 荷兰 前瞻性 62.5±10.7 66.0±9.2 26.7±1.9 26.1±4.0 8 LaTME

二、围术期结果

纳入的9项研究手术方式均采用腹腔镜辅助下杂交TaTME。4项研究报道中转开腹率，共包括278例。TaTME组的中转开腹率（0.72%）显著低于LaTME 组 （12.95%）（RR=0.13，95%CI：0.04～0.47，P=0.002）。此外，研究中的异质性并不显著（I2=0）（见图3A）。所有纳入本研究的文献中术后并发症均根据Clavien-Dindo分类进行评估。两组术后并发症（RR=1.05，P=0.72）、手术时间（RR=15.48，P=0.18）、术中出血量（RR=2.34，P=0.81）、住院时间（RR=-0.91，P=0.14）差异均无统计学意义（见图3B-E）。

图3 随机效应模型中两组病人围术期比较的森林图

三、病理学结果

6项研究报道DRM的结果，TaTME组的DRM阳性率 （5/302，1.66%）低于 LaTME 组（16/305，5.25%），且异质性不显著（RR=0.39，95%CI：0.17～0.90，P=0.003；I2=0）（见图4A）。肿瘤大小 （RR=0.04，P=0.55）、 淋巴结清扫数目 （RR=-1.71，P=0.17）、肿瘤切缘与肛门距离（RR=-1.26，P=0.20）、CRM阳性率（RR=0.77，P=0.53）两组间差异均无统计学意义（均 P＞0.05）（见图4B～E）。

图4 随机效应模型中两组病人病理学比较的森林图

讨 论

LaTME术式在直肠癌治疗中的安全性、有效性已得到国内、外的广泛证实[25]。其难点在于对DRM的判断及远端系膜的完整切除。这将对“困难骨盆”病人TME的完整实施构成严峻的技术挑战[26]。作为替代方案，TaTME较易显露直肠系膜周围间隙，也可相对简便地完成远端直肠系膜的游离切除，从而使远端切缘更精准可靠。然而，自2019年7月挪威暂停TaTME以来，TaTME术式争议不断，引发广泛讨论[8-9]。最近随着结构化培训的建立，这一技术越发成熟和标准化，但其技术本身的优劣性仍未得到充分证实。因此，本研究对近3年的相关文献进行荟萃分析，旨在对TaTME的安全性、有效性作出评估。

本荟萃分析表明，与LaTME相比，接受TaTME的病人较少会发生中转开腹和阳性DRM，而在手术时间、术中出血量、总体术后并发症、住院时间、肿瘤大小、淋巴结清扫数目、肿瘤切缘与肛门距离、CRM阳性率的结果上未观察到明显差异。TaTME似乎在不影响短期安全性的情况下，手术过程更顺畅，切除距离更安全。

之前的荟萃分析中转开腹率结果相互矛盾[27-28]。但其中大多数研究存在较严重的偏倚，研究结果尚存争议。本研究结果显示，TaTME的中转开腹率低于LaTME。其主要原因可能是TaTME可克服因骨盆狭窄、前列腺增生或肥胖导致的手术视野不佳而造成的操作困难。同时，本研究观察到手术时间、术中出血量、住院时间、总体并发症等在两组之间差异无统计学意义。这可能是技术越发成熟、技术操作标准化和术者经验更丰富所致。此外，本研究纳入的9项研究手术过程均采用腹腔镜辅助的杂交TaTME，这可能也是获益的潜在因素之一。因此，TaTME可作为潜在的替代术式，用于具有上述不良因素的直肠癌病人。

病理学结果CRM、DRM阳性率是判断直肠癌TME复发风险的关键指标。TaTME手术方式对这两个指标是否有改善目前尚有争议[29-32]。Veltcamp等[33]通过术后盆腔磁共振成像比较TaTME与LaTME术后肠系膜残留。结果显示TaTME术后肠系膜残留率显著低于LaTME术后，且术式是影响术后残留直肠系膜的唯一独立危险因素。LaTME组残留的直肠系膜大部分位于吻合口下方或周围，表明LaTME手术期间远端直肠系膜不完整。本研究荟萃分析显示，TaTME组302例中有5例DRM阳性（1.66%），LaTME组 305例中有 16例 DRM 阳性（5.25%）。这可能是肿瘤位于齿状线附近时，LaTME无法精准获得相对较长的DRM。对于TaTME术式，“自下而上”的入路使操作空间不受限，可能进一步确保安全的DRM。

本研究的主要优势是所纳入的文献中包含1项RCT研究，其余均为前瞻性研究。且NOS结果显示这些纳入文献质量相对较高。然而，这项研究仍然存在一些局限性：①TaTME术式难度较大，学习曲线较长，不同主刀医师经验差别可能使结果存在偏倚。②由于荟萃分析自身属观察性比较研究，其中可存在不受控制的混杂因素，且不同的临床特征会给研究带来潜在的异质性。

综上所述，本项荟萃分析表明TaTME治疗中低位直肠癌安全可行，相比常规LaTME术式，TaTME术式的中转开腹率更低，可获得更安全、精准的DRM，可能是低位、超低位直肠癌的良好选择。这项荟萃分析受到非随机研究的限制。因此，未来还需进一步的RCT来提供更高级别的循证医学证据。