谢妍妍，吕 青，杜正贵

（四川大学华西医院乳腺疾病中心，四川 成都 610041）

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，发病率呈上升趋势，2020年其新发病例已超过肺癌，成为全球发病率最高的恶性肿瘤[1]。针对乳腺癌的外科治疗，起始于1894年Halsted创立的乳腺癌根治术。随后经历了扩大根治术和改良根治术。目前早期乳腺癌倾向于保乳术（肿块扩大切除+放疗）以及保留乳头乳晕乳房切除 （nipple-sparing mastectomy,NSM）联合重建手术[2-3]。从历史演变中可看出，乳腺癌的外科治疗已从“可耐受的最大治疗”模式转变至“最小有效治疗”模式[4]。主要因为乳腺是女性的第二性征，在外科治疗乳腺癌的同时，还需减少创伤并兼顾美容需求和生活质量。

然而，无论保乳手术还是乳房重建手术，虽保留乳房的基本外形，但乳房仍不可避免留下明显瘢痕，及手术切口导致的相关术后并发症。一些自体重建病人如取背阔肌、腹部皮瓣等，还会在供区（背部、腹部）留下巨大瘢痕，给女性病人带来严重心理创伤[5-6]。如何把乳腺手术切口做得微创、隐蔽，并尽可能减少术后并发症发生，以提高形体美观、满意度及生活质量，是乳腺外科医师努力的方向。腔镜外科技术的发展提供了新思路。目前腔镜手术已被广泛应用于胃肠外科、泌尿外科及胸外科等[7-9]，但尚未成为乳腺外科的主流术式。本文回顾乳腺腔镜手术发展的历程，分析目前存在的问题和发展困境，同时介绍笔者团队所创腋窝入路非吸脂逆序法乳腺腔镜的手术技巧，为乳腺腔镜手术的发展提供新思路。

传统腔镜技术在乳腺手术中的应用

1992年，Kompatscher[10]报道用腔镜取出隆乳后的挛缩假体，这是腔镜技术在乳腺手术中的首次应用。在乳腺癌治疗领域，1996年，Salvat等[11]报道首例采用吸脂技术行腔镜乳腺癌淋巴结清扫术。2003年以后，国内较多医院开展乳腺腔镜手术[12]。2005年，骆成玉等[13]发表腔镜乳腺良性肿瘤切除和腋窝淋巴结清扫术的研究结果。2008年，国内多个研究机构共同制定了第一部溶脂法腔镜乳腺癌治疗指南——《治疗乳腺疾病腔镜手术技术操作指南》[14]。然而，在过去30余年里,尽管腔镜微创技术已在其他外科专业开展得如火如荼，乳腺腔镜手术却尚未发展为主流术式，未广泛普及推广应用。主要因为乳腺是实质性器官，无自然腔隙，腔镜下建腔困难，导致操作空间小、难度大，进而产生手术时间长、学习曲线长等困境[15]。因此，乳腺腔镜手术首要问题是建腔。目前建腔方式主要分为吸脂法或非吸脂法，以及联合悬吊法、CO2充气法或支撑法[16]。

一、吸脂法腔镜技术在乳腺癌手术中的应用及效果

目前国内、外已开展的乳腺癌腔镜手术大多采用吸脂法联合CO2充气、悬吊或支撑法来创造腔隙。《乳腺疾病腔镜手术专家共识及操作指南（2021版）》[17]也建议先应用溶脂、吸脂技术形成操作空间。第一步是配制溶脂液 （灭菌蒸馏水200 mL+0.9%氯化钠溶液200 mL+2%利多卡因溶液20 mL+0.1%肾上腺素溶液0.5 mL）。腔镜操作前将溶脂液注入乳腺及腋窝以溶解脂肪。然后负压抽吸，将溶解的脂肪吸出，建立乳腺的手术空间。进一步采用CO2充入手术野以形成气腔，设定CO2压力6～10 mmHg、流量20 L/min来维持操作空间。在充气法建立的空间不够大时，也可辅以特制拉钩、缝线、布巾钳悬吊皮肤，以形成足够的操作空间[17]。国内屈翔团队采用吸脂法联合充气和悬吊法行腔镜乳房皮下腺体切除术联合Ⅰ期假体植入乳房重建，平均手术时间（313.4±11.7）（200～485） min[18]。 中国台湾Lai等[19-20]腋窝单切口腔镜辅助NSM联合假体Ⅰ期重建术采用吸脂法联合光源牵开器，平均手术时间为（244.3±82.8）min。使用3D腔镜技术后可缩短至（159±33）min。 韩国 Lee等[21]采用吸脂法联合CO2充气建立腔隙行腔镜NSM联合假体Ⅰ期重建。腔镜组平均手术时间（269.1±39.6）min明显长于开放组（235.9±43.8） min（P=0.04）。 结合目前国内、外报道，腔镜组美容效果及病人满意度明显高于开放手术组[18-21]。在肿瘤安全性方面，有报道在特定人群中吸脂法腔镜乳腺癌根治术与传统乳腺癌根治术的远期无病生存及总生存差异无统计学意义[22]。然而，对于吸脂法，目前仍存在很多争议，尤其是肿瘤安全性缺乏大样本随机对照研究证实。因此，很多乳腺外科医师质疑溶脂、吸脂过程的暴力操作可能使肿瘤及淋巴结破碎，导致肿瘤细胞种植及入血，增加术后复发风险。也有学者认为负压吸出溶解脂肪时可能损伤邻近的皮肤或重要血管及神经，吸走脱落的淋巴结，影响肿瘤的准确分期[23-24]。且乳腺皮下脂肪的保留有利于重塑乳房外形，吸脂法导致皮下脂肪过多丢失，不利于乳房外形的重塑[25]。此外，吸脂法还存在手术时间长、操作复杂、学习曲线长等缺陷。以上种种可能是吸脂法乳腺腔镜手术临床推广困难的原因。然而吸脂法也有优点。除构建操作窗简便外，对于重建病人，溶脂后能更清晰地观察到乳腺周围韧带，术中避免过度切除韧带，使重建的乳房更圆润、更美观。

二、非吸脂法腔镜技术在乳腺癌手术中的应用

因为吸脂法存在上述争议，所以有乳腺外科专家尝试非吸脂法腔镜操作。目前非吸脂法在保乳术中应用较多，主要利用腔镜进行腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检。许双塔[26]通过环乳晕切口完成肿瘤切除手术，非吸脂法完成30余例腔镜腋窝前哨淋巴结活检术与腋窝淋巴结清扫术。Malur等[27]报道，不采用溶脂和吸脂的情况下，对100例早期乳腺癌病人行保乳手术+腔镜腋窝淋巴结清扫术，清扫腋窝的中位手术时间为75（30～130）min，术后无严重并发症发生。非吸脂法腔镜技术在NSM±乳房重建方面的相关报道较少。Wu等[28]采用非吸脂、CO2充气法行乳腺皮下腺体切除联合腔镜腋窝淋巴结清扫，平均手术时间 85.5（50～180） min，但分离乳腺皮下层采用延长乳晕切口行直视下游离。伍冀湘团队报道应用皮肤悬吊系统腔镜NSM联合即刻乳房重建术[29]。自腋窝切口沿浅筋膜浅层向内侧游离皮瓣6～8 cm后，经乳房皮下平行插入悬吊固定针3～4根，间距4～5 cm，连接至悬吊系统，在腔镜监视器下完成皮下腺体切除。平均手术时间（185±43） min，长于开放手术（165±33） min，但差异无统计学意义。该研究选择入组的病例乳房下垂不超过Ⅱ度,植入假体容积平均为240 mL。该方式去除溶脂步骤，但需采用特殊器械将皮瓣挑起，增加悬吊设施来形成操作空间。乳腺腔镜手术采用非吸脂法可减少吸脂操作环节，手术步骤与开放相似而易被外科医师接受。但目前已报道的乳腺腔镜非吸脂手术方式增加腔镜操作难度和手术时间，加上切口的隐蔽性欠佳，空间暴露尤其是较远范围的空间暴露并不理想，常需配合特殊牵开器械及悬吊器械的使用，且经牵拉构建的操作空间也并不稳定，因此推广和普及有难度。

乳腺机器人技术的发展史

机器人技术作为新兴的手术方式，具有微创、精准、切口隐蔽及三维可视化等优点。达·芬奇机器人系统由医师控制台、成像系统、机械臂组成，为术者提供高分辨率的三维视觉及机械臂7个方向的自由度。与传统腔镜手术相比，机器人系统在继承腔镜手术微创优点的基础上，提供放大数倍的高清、立体手术视野以及操作中更高的稳定性、精确性和更大操作范围。

2017年，Toesca等[30-31]首次报道3例BRCA基因致病突变的女性病人行机器人辅助NSM（robotic NSM,R-NSM）联合即刻乳房假体重建术，操作安全可行，美容效果较好。第1例手术时间420 min，通过学习和完善手术过程，第3例手术时间明显缩短（150 min）。作者后续继续较大样本的研究，且获得较好的效果。Lai等[32]也证实机器人辅助NSM联合即刻乳房重建术的可重复性，并报道其初步经验和结果，平均总手术时间为279.8 min，美容效果满意。Lai等[33]使用累积和控制图（cumulative sum control chart,CUSUM）算法进行学习曲线分析，发现仅需单独完成13例就能熟练掌握该技术。现有的R-NSM报道，大部分联合即刻假体重建，也有联合背阔肌自体重建，在降低手术并发症发生的同时病人满意度较高[30-34]。但机器人手术也有局限性。这些研究多为回顾性，样本量较小，随访时间较短，因此限制研究结果的普适性。机器人手术仍未解决腋窝入路缝合补片的问题，所以适应面较窄。2019年国际内镜和机器人乳房手术研讨会专家小组关于机器人乳房切除术的共识声明建议，对小到中等大小且无或仅轻度下垂的乳腺癌病人行机器人乳房切除术，以C及以下罩杯为宜[35]。共识还指出，对于乳房较大或中、重度下垂的病人实施机器人乳房切除术联合Ⅰ期植入物重建的术后美学效果可能不理想，因此将大乳房和中、重度下垂乳房列为R-NSM联合乳房重建的相对禁忌证。乳腺癌病人大多是中老年，乳房下垂率较高，因此导致机器人乳房手术适用病人较少。另外，机器人手术操作复杂、费用较高、缺少触觉生物反馈，术者需专业技能培训等也限制其使用[36]。目前机器人乳腺手术普遍采用的是吸脂法，存在肿瘤学安全性问题，使该手术方式难以推广普及。

笔者团队技术特色

任何一种手术方式能被推广和普及，均应具有操作简单、手术时间短、效果好、安全性高、具有经济效益、学习曲线短等特点。前述方法报道表明，目前乳腺腔镜手术及机器人手术均有各自的局限性，如手术时间长、操作复杂、学习难度高、涉及特殊器械使用、费用昂贵等。对普遍应用的溶脂、吸脂技术还存在肿瘤安全性的质疑，而非吸脂技术又增加腔镜操作难度和手术时间，导致很多乳腺外科医师在漫长的学习曲线过程放弃乳腺腔镜手术[25-26]。

本中心经过近3年的不断探索和总结，首次提出腋窝入路非吸脂充气法逆序乳腺癌皮下根治性腺体切除联合即刻假体/背阔肌自体/背阔肌±假体重建，还同时开展腔镜保乳术、腔镜男性乳腺发育切除术、腔镜良性肿瘤切除术、腔镜隆乳术等术式。非吸脂充气法腔镜逆序乳腺癌腺体切除手术克服了传统腔镜及机器人乳房重建的一些难点和局限性，满足肿瘤安全性，对设备无特殊要求，花费低，学习曲线短，与常规开放手术一样。且腋窝入路的牵引线“降落伞补片缝合法”扩大乳腺腔镜重建手术的适应证，对一些中、重度下垂的乳房也可实施腔镜手术及Ⅰ期重建，为乳腺癌腔镜微创技术开辟新思路。经过3年的积累，笔者团队已在国内、外发表多篇相关论文，并在国内举办乳腺腔镜技术培训班和论坛。目前已有很多医院应用非吸脂充气逆序法独立开展乳腺腔镜的一系列手术[37-45]。

一、非吸脂逆序法的应用

传统的腔镜重建手术按照开放手术步骤。游离顺序是皮下脂肪层-乳房后间隙-胸大肌后间隙，这种顺序在游离完第一个层次后，导致整个乳腺直接下坠，遮挡视野。既往其他机构只能采用悬吊、牵引器及扩张气囊等方式进行第二层次（乳房后间隙）及第三层次（胸大肌后间隙）的游离，操作困难且耗时较长。笔者团队提出，胸肌后假体重建按照胸大肌后间隙-乳房后间隙-皮下脂肪层来逆序游离（见图1）。胸肌前假体重建则按照乳房后间隙-皮下脂肪层来逆序游离。腔镜背阔肌重建同样采用逆序法，按照背阔肌深面-背阔肌浅面皮下层来逆序游离（见图2）。逆序法的思路结合CO2产生的气腔张力及各种组织重力可构建清晰的操作窗，使每个层次的解剖分离操作流畅，手术时间明显缩短，加上整个过程不需使用特殊器械，节约了人力，还易于教学。早期本中心采用该方法进行乳腺癌皮下单纯切除联合全胸肌后假体Ⅰ期重建手术时间单侧为（179±40.96） min,双侧为（271±45.29） min[37]。 腋窝入路腔镜乳腺癌皮下腺体切除联合胸肌后假体+补片Ⅰ期重建手术时间 3.0（2.6～3.4）h[38]。腋窝入路腔镜乳腺癌皮下腺体切除联合胸肌前假体+补片Ⅰ期乳房重建手术时间 161.1（125～201）min[39]。 上述均是本中心早期探索期间的数据，短于已报道的大多数文献乳腺癌腔镜假体重建手术时间。经过学习曲线后，目前本中心Ⅰ期假体重建手术大多在2 h内完成。笔者认为，逆序法是乳腺腔镜手术的基石，使作为实体器官的乳腺腔镜手术也可与腹腔镜和胸腔镜一样有广阔的发展空间。

图1 腔镜NSM联合全胸肌后假体乳房重建逆序法

图2 腔镜NSM联合腔镜背阔肌切取乳房重建逆序法

二、华西1号、2号、3号辅助孔的应用

腔镜NSM，取乳晕旁辅助孔 （华西1号孔）[37-39,41,44-45]。腔镜背阔肌切取时，取背部辅助孔（华西2号孔）[45]。上述辅助孔具有接力棒效应。乳晕旁辅助孔辅助腋窝顶切口完整切除内下区域腺体，避免腺体残留。背部辅助孔适应背部解剖学弧形结构，使完整背阔肌切取的腔镜操作变为可能。同时，辅助孔可避免操作杆的 “筷子效应”，节约手术时间。且乳晕旁辅助孔直径仅2～5 mm，术后几乎无瘢痕，因此美容效果好。且不影响乳头乳晕完整皮下血供，有效避免乳头乳晕缺血坏死。行腔镜保乳或良性肿瘤切除手术时，会在肿瘤表面近腋窝处皮肤取辅助孔（华西3号孔）。既易于完整垂直切除肿瘤及周围腺体，又有助于术后腺体移位塑形。且辅助孔直径仅2～5 mm，美容效果好。

三、补片缝合技术的突破

假体联合补片重建时，若将补片直接塞入假体腔，易出现补片打折、无法均匀覆盖假体等情况。为使钛网补片均匀包裹假体，笔者团队独创 “降落伞补片缝合法”（见图3）和“三向牵引线补片缝合法”（见图4）分别用于胸肌后和胸肌前假体重建。上述补片缝合技术突破腋窝入路腔镜重建的适应证，使中度下垂甚至大部分重度下垂的病人也适用腔镜假体重建。当然此类病人也适用腔镜背阔肌±假体重建。

图3 用于胸肌后假体联合补片乳房重建术的“降落伞补片缝合法”

图4 用于胸肌前假体联合补片乳房重建术的“三向牵引线补片缝合法”

本中心应用上述方法常规开展乳腺腔镜的多种术式，仅需常规腔镜器械和乳腺开放手术器械即可完成（见图5），具有良好的操作体验及普及前景。目前常规腔镜假体重建手术仅需1.5～2 h，甚至短于开放重建手术时间，且创伤小、恢复快、并发症发生少，改善了病人的心理健康和生活质量，是美观、安全、可操作、易普及的微创无痕手术。在符合适应证的病人中有广阔的应用空间。因为手术技术较成熟，本团队还常规开展腔镜保乳、假体重建、男性乳腺发育等多种术式的日间手术。前期研究发现其安全性及病人满意度均较高。初步总结了腔镜重建技术在日间中心的应用范畴，也为新冠疫情下乳房重建的日间治疗模式提供理论和实践基础[40-42]。

图5 本团队创新乳腺癌腔镜术中所用器械

结 语

综上所述，乳腺腔镜手术的发展和推广顺应医患双方的需求。目前报道腔镜及机器人的乳腺手术还存在难点和局限。笔者团队所创的腋窝入路非吸脂逆序法乳腺腔镜手术技巧，为乳腺腔镜手术的发展提供新思路。但任何一个新技术的推广都需要大样本和长期随访数据的支持，尤其对于恶性肿瘤手术，更需兼顾其近期和远期安全性及美观性，从而促进腔镜乳房重建、保乳术在国内医院开展，提升我国乳腺腔镜技术在国际上的影响力，最终造福广大病人。