孔丽宇，万建伟，彭国良,韩丽琴*

(1.吉林医药学院，吉林 吉林 132013;2.联勤保障部队临潼康复疗养中心，陕西 西安 710699)

肩周炎也被称为肩关节周围性疾病,俗称凝肩。肩周炎引发的疼痛主要是在肩膀的位置，有些肩周炎患者的脖子、手部有疼痛感。起病初期阵发性疼痛，然后慢慢加剧，甚至出现刀割般痛感，并且具有“昼轻夜重”的特点。成年慢性病患者主要发病年龄在40～70岁，其中高发人群年龄约为50岁。女性患者的总人数高于成年男性，男女发病率约为1∶3，该病在体力劳动者中更为常见。肩周炎分为疼痛期、僵硬期、缓解期三个阶段，若得不到有效的早期护理和治疗，会直接影响到人体肩胛骨关节的正常机能。本研究采用系统评价方法,对当归四逆汤治疗肩周炎的临床疗效进行综合评价。

1 资料与方法

1.1 检索策略

文献来源于中国医学知网数据库(CNKI)、维普全文期刊数据库(VIP)、万方数据库、中国生物医学文献数据库(AinoMed)和PubMed，运用当归四逆汤作为药物医治慢性肩周炎的临床随机对照试验，检索时间限定均为各数据库建立至2021年5月。中文检索词包括“当归四逆汤”“肩周炎”“肩关节周围炎”“凝肩”；英文检索词包括“Danggui Sini Decoction”“scapulohumeral periarthritis”“frozen shoudler”“periathritis humeroscapularis”。

1.2 纳入标准

①所纳入的研究均为随机对照试验；②研究的对象已经被确诊为肩周炎患者；③根据临床疗效而选择的检测标准，应当包括有效率、无效率等指标；④试验组采用当归四逆汤结合针灸或推拿进行治疗，对照组采用与试验组相同手法的针灸或推拿进行治疗。

1.3 排除标准

①没有随机分组的试验或没有设置对照组的试验；②重复出版的刊物或多次发表的文献；③病案举隅或综述；④药品信息或试验数据模糊；⑤试验组和对照组组的病例<30例；⑥纳入的研究对象还存在其他影响判断的重大疾病。

1.4 疗效标准

疗效评定依据2009年中华医学会颈肩外科治疗分会所组织制定的《肩周炎疗效评定标准》。①痊愈：肩部多年无疼痛,肩关节功能恢复正常；②显效:肩部的疼痛可以得到缓解,肩关节功能基本恢复；③有效：肩部疼痛症状明显减少，肩关节功能仍受限；④无效：对于肩部疼痛无明显缓解乃至严重，肩关节活动功能受限，随时间增加病情加剧。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

1.5 数据分析

数据统计分析软件采用Cochrane Collaboration的RevMan 5.3软件。数据均采用相对应的风险测定程度(RR)进行分析,各试验有效率及治愈率的风险测定程度值分别使用95%的置信度区间(CI)函数来表示其在两个不同试验之间的效率差别和可能异质性,检验用卡方检验进行描述。如果模型P>0.1，I2≤50%，说明统计不存在异质性，应采用固定效应模型；P<0.1，I2≥50%，说明统计数据不同，故采用随机效应模型进行分析。分析结果以森林图为代表，发表偏倚用漏斗图表示。

2 结 果

2.1 文献纳入结果

共收集相关文献共计326篇，其中期刊论文269篇，文献综述20篇，Meta分析16篇，硕士学术论文12篇，博士学术论文9篇。收集文献中重复文献98篇，去除重复文献剩余228篇，最终纳入文献8篇，纳入的文献均为中文文献。

表 1 纳入文献的基本特征

2.2 纳入文献的基本特征

8篇文献[1-8]记录了当归四逆汤联合针灸或推拿与单独使用针灸或推拿治疗肩周炎的疗效对比，对照组为单独使用针灸或推拿治疗肩周炎，试验组则为相同条件下联合当归四逆汤加减疗法对肩周炎进行治疗，纳入文献多采用痊愈率、显著率、有效率、无效率为观察指标。

2.3 纳入研究的偏倚风险分析

根据Cochrane手册提供的偏倚风险评估工具对纳入的RCT进行质量评价。在随机序列产生方面，有3项研究依据随机数字表法进行分组，为低风险；1项研究按照治疗时间顺序进行分组，为高风险；其余4项研究仅提及随机，但未阐述具体方法，其风险尚不清楚。在随机分配隐藏方面，2项研究因其采用选取患者的方式，被评估为高风险；其余6项研究未提及分配隐藏，风险不清楚。盲法方面，1项研究采用双盲原则，故评为低风险；其余7项未提及此类方法，风险尚不清楚。8项研究均无数据缺少或缺失数据在各干预组相当，且缺少原因类似，故评为低风险。纳入的所有研究均未提及对结局评价是否采用盲法，是否选择性发表结果，是否存在其他偏倚，风险尚不可知。

2.4 Meta分析结果

2.4.1总有效率

共有8篇文章记录了治疗过程的总体效果。统计学异质性效应检验模型P=0.99>0.1，I2=0%<50%，表明该组数据不存在异质性，故选用固定异质效应检验模型进行分析。Meta分析结果说明：当归四逆汤配合针灸或推拿治疗肩周炎的总疗效高于单纯针灸或推拿治疗[RR=1.23，95%CI(1.15，1.32)，P<0.000 01]，见图3。

2.4.2痊愈率

共6篇文献报道了治疗过程的总痊愈率，进行异质性检验，统计学异质性检验P=0.48>0.1，I2=50%，故选用固定效应模型进行分析。Meta分析说明：与单纯使用针灸或按摩对比，当归四逆汤联合针灸或按摩对肩周炎的治疗总有效率较高[RR=1.88，95%CI(1.50，2.35)，P<0.000 01]，见图4。

2.5 发表偏倚

因纳入8篇文献中有2篇文献未将治愈率作为观察指标，样本数小于8篇，漏斗图无意义。故将纳入的8篇文献中均提及的总有效率作为发表偏倚的依据，模型结果显示总有效率倒置漏斗图呈基本对称状分布，表明此次系统评价不存在发表偏倚，且所纳入的研究试验方法较优，见图5。

3 讨 论

现代西药治疗肩周炎常用口服消炎药，药物在体内停留时间过长，临床副作用较重。中药结合针灸或推拿用于肩周炎的临床治疗，可以有效地缓解肩周炎患者的不适和症状，提高其关节的活动程度，帮助患者尽快康复。

药理学研究结果表明，当归四逆汤具有温经散寒，养血通脉之效，具有促使毛细血管扩张以促进血液循环、止痛、消炎、改善痉挛的功效。方剂选择配伍严谨，疗效确切，临床上使用广泛，用药的安全性更强，副作用也更少。

当归四逆汤联合运用针灸、推拿等治疗方式治疗慢性肩周炎，有助于达到镇痛、温经之效。应用针灸的疗法能调节血管功能，改善血液循环，使炎症瘀滞区的病理代谢产物加速分解和运走或使其丧失活性，抑制结缔组织的过度增生，减少粘连。推拿按摩可通过力的作用还原滑出的肌腱，增强肩关节周围的血液循环，促使一部分细胞内的蛋白产生组织胺和类组织胺物质，使毛细血管扩张开放，改善身体的血液循环，从而医治肩周炎。

综上所述，当归四逆汤配合针灸或推拿治疗肩周炎具有较高的临床价值，能有效改善肩痛患者的症状和体征，缩短治疗时间，减轻患者的治疗负担。为了帮助患者尽快恢复健康，无论选择哪种中医治疗方法，都必须坚持辨证论治，临床试验也证明中医药治疗肩周炎具有独特性,值得继承和进一步推广。