毛 珍，江 润，段 骏,张红星

(1.武汉市蔡甸区人民医院,湖北 武汉 430100; 2.武汉市中西医结合医院,湖北 武汉 430000)

膝骨关节炎是一种临床常见的骨关节疾病，以膝关节疼痛、肿胀、伴或不伴关节活动障碍为典型表现。本病发病率较高，超过60岁以上的患者发病率为50%，大于75岁的患者发病率为65%，本病已经成为危害老年人身心疾病之一[1]。本病的发病机制尚未完全明确，大多数学者认为本病多为软骨细胞、细胞外基质内参与骨质代谢的酶合成和分泌失衡所致，加之超生理负荷的压力作用于膝关节周围软组织，从而导致关节间隙变窄、囊腔挛缩等[2]。目前本病多采用关节腔注射、康复理疗等方法，但不良反应较多，疗效不持久[3]，病情易反复，如何提高本病的临床有效率成为当前研究的热点。热敏灸为常规艾灸改良的一种新型艾灸方法，利用艾灸的温热之性，对体表敏感腧穴进行局部施灸，其有效率及安全性已经在膝骨关节中得到初步验证[4-5]。灸量影响疗效在诸多文献中得到证实[6-7]，本研究设置3组不同灸量旨在探讨热敏灸的最佳灸量，现汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

90例受试者均来自武汉市蔡甸区人民医院康复疼痛科、风湿科就诊患者，均满足膝骨关节炎的纳入标准。其中男性46例，女性44例;年龄40～75岁，平均年龄(48.25±3.25)岁；根据中医辨证分型，属于阳虚寒凝型30例，痰瘀互结型28例，肝肾亏虚型32例。采用数字随机分组法将所有患者分为A组(15 min热敏灸)、B组(20 min热敏灸)和C组(30 min热敏灸)，每组30例。3组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 西医诊断标准

采用2001年美国风湿病学会制定的关于膝骨关节炎(KOA)的诊断标准：①年龄>50岁，每次晨僵时间>30 min；②既往有膝关节疼痛、肿胀和活动受限等症状，且病程>3个月；③膝关节X线显示关节间隙变窄，伴骨质增生或骨赘形成等；④关节活动时有骨响声。

1.3 中医诊断标准

参照1994年版本《中医病证诊断疗效标准》[8]。①阳虚寒凝型：关节怕冷，冷痛感，遇寒则疼痛加剧，关节活动不利，舌淡，苔白，脉沉；②气滞血瘀型：关节局部刺痛感，痛有定处，舌暗红，苔白，脉涩；③肾精亏虚型：腰膝酸软，关节喜按揉，时隐痛，舌淡，苔白，脉细弱。

1.4 纳入标准

①满足上述膝骨关节炎的诊断标准；②自愿参加本研究，并愿意遵循试验方案，同时签署知情同意书。

1.5 排除标准

①有严重心血管系统疾病、脑血管系统疾病和血液系统疾病等疾病患者；②伴有膝关节骨折、骨关节结核和肿瘤等疾病患者；③膝关节周围皮肤局部溃烂或皮肤过敏患者；④妊娠或哺乳期患者；⑤有严重精神疾病者，如精神分裂、重度抑郁症等。

2 治疗方法

2.1 A组

热敏灸操作方法：患者全身放松，取仰卧体位，充分暴露双侧膝关节，在膝关节周围阴陵泉穴、阳陵泉穴、梁丘穴及血海穴组成的区域内进行热敏灸的探查，用点燃的艾条在距离皮肤3 cm左右施行温和灸，当患者膝关节感受到透热(热感从浅层向深部组织扩散)、扩热(以施灸点为中心向周围扩散)和传热(热感从某处向四周传导)时，即为发生腧穴热敏化现象，该探查穴点为热敏穴，在整个区域内进行探查，总共选择4个热敏穴并做好记录，每次治疗时，均在同处施灸。艾灸时间15 min，1次/d，每周5次，共治疗两周。

2.2 B组

热敏灸操作方法同A组。艾灸时间20 min，1次/d，每周5次，共治疗两周。

2.3 C组

热敏灸操作方法同A组。艾灸时间30 min，1次/d，每周5次，共治疗两周。

3 观察指标

3.1 主要结局指标

3.1.1 西安大略麦马斯特大学膝骨关节炎的评分标准(WOMAC) 此表共3个项目，膝关节疼痛、僵硬及膝关节日常活动难度[9-10],总共96分，膝关节功能越差，得分值越高。

3.1.2 Lysholm膝关节功能评定 该量表包括关节跛行、关节稳定性、上下楼梯和起蹲等项目，根据患者实际情况进行评估，得分越高，膝关节功能越好[11]。

3.1.3 中医证候积分评定 根据《中药新药临床研究指导原则》评价标准[12]，主要临床症状为0～9分，0分为无症状，9分为严重症状；次要临床症状为0～6分，0分为无症状，6分为严重症状，统计患者症状总分。

3.2 次要结局指标

患者治疗前后血清ADAMTS-4、MMPs-3含量。所有患者于空腹抽取静脉血3～5 mL置于4 ℃恒温冰箱内24 h，3 000 r/min离心30 min，取上层血清，在-80 ℃冰箱保存待测。采用ELISA测定ADAMTS-4、MMPs-3水平，于治疗前、治疗后检测两次，严格按试剂盒说明书进行操作。

4 疗效评价标准

参照2002年《中药新药临床研究指导原则》[12]制定。①治愈：患者膝关节疼痛症状及相关体征消失，关节活动度恢复正常；②显效：患者膝关节疼痛症状及体征明显改善，膝关节活动功能不受限；③有效：患者膝关节疼痛症状及体征有所改善，膝关节活动稍受限；④无效：患者临床症状无任何改善，关节活动功能甚至加重。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

5 统计学处理

6 结果

6.1 各组治疗前后 WOMAC各项目得分比较

治疗前，各组膝关节疼痛、僵硬度和活动度得分比较差异无统计学意义(P>0.05)；经过2周治疗后，各组WOMAC各项目得分均明显降低，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中B组改善程度最大。表明20 min热敏灸能明显改善膝关节功能，疗效显著。见表2。

表2 各组治疗前后 WOMAC各项目得分比较

6.2 各组治疗前后Lysholm膝关节功能评分比较

治疗前，各组Lysholm膝关节功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，各组Lysholm膝关节功能评分均升高，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中B组改善程度最大。表明20 min热敏灸能明显改善膝关节功能评分，疗效优于15 min、30 min。见表3。

表3 各组治疗前后Lysholm膝关节功能评分比较

6.3 各组治疗前后ADAMTS-4、MMPs-3水平比较

治疗前，各组ADAMTS-4、MMPs-3水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，各组ADAMTS-4、MMPs-3水平均明显下降，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中B组变化最明显。表明20 min热敏灸能调节血清ADAMTS-4、MMPs-3含量，其调节程度优于其他组。见表4。

表4 各组治疗前后ADAMTS-4、MMPs-3水平比较

6.4 各组临床疗效比较

A组总有效率为73.33%，B组总有效率为96.67%，C组总有效率为80%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 各组临床疗效比较 [例(%)]

6.5 不同证型治疗前后中医证候积分比较

治疗前，不同证型中医证候积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，不同证型中医证候积分均明显下降，其中阳虚寒凝型积分差值变化最大。表明热敏灸对阳虚寒凝型患者效果更明显。见表6。

表6 不同证型治疗前后中医证候积分比较

7 讨论

膝骨关节炎是一种临床常见的骨关节疾病，好发于老年人群，随着年龄的增加，本病的发病率呈递增趋势。膝骨关节炎属于中医学“痹证”范畴，中医学认为本病外因与内因均可导致发病，如果为外因，主要为膝关节感受寒湿之邪；若为内因，多责之于素体阳虚，气血运行乏力，经脉不通所致[13]。临床所见患者多表现为膝关节冷痛、重痛感，且以阳虚寒凝证型居多，故多以温通经络、祛寒除痹为根本大法。灸法是一种将艾草点燃作用于病变部位的传统疗法，其借用了艾草的温阳之性，达到温阳补虚、疏通经络之效。热敏灸是在传统艾灸基础上改良而来，热敏化腧穴对艾灸刺激，呈现“小刺激大反应”，通过热敏穴，从而激发经络之气，达到循经感传、气至病所，能有效地使“不通则痛”扭转为“通则不痛”[14]。《医宗金鉴》云:“凡灸诸病，火足气到，始能求愈。”由此可知，“灸量”直接影响其疗效。从临床经验而言，热敏灸疗效主要由艾灸的材质、施灸的部位和施灸量3个部分组成，对热敏灸而言，施灸量为影响疗效的关键因素[15]。古语有“针所不及，灸之所宜”，表明艾灸在某些疾病的治疗上，其疗效可能优于传统针刺[16]，故确定最佳的施灸量，不仅可以最大程度地利用艾灸耗材，又能达到立竿见影之效，对临床大有裨益，故本研究旨在确定热敏灸的最佳灸量。

前期研究[17]中发现，热敏灸起效最低灸量为10 min，而不引起患者局部皮肤出现水泡等的最大灸量为30 min[18]，故本研究设置3个组来观察。研究结果显示，各组在治疗前，WOMAC各项目得分、Lysholm膝关节功能评分，差异无统计学意义(P>0.05)；经过2周治疗后，各观察指标均明显改善，其中B组(20 min热敏灸组)变化程度更大。表明并非热敏灸时间越长，疗效越佳。采用20 min热敏灸在改善膝关节疼痛、僵硬度与活动度等症状方面，疗效优于艾灸10 min、30 min，不仅能节约医生及患者时间，又能节省艾灸材料，具有简、便、效和廉的优势。研究过程中，大多数A组受试者反映热感持续时间稍短，或热感未完全渗透；C组有受试者艾灸停止后局部有灼伤感；而B组未出现任何不良反应。将所有受试者进行辨证分型，结果显示热敏灸对阳虚寒凝型膝骨关节炎效果较佳，因热敏灸能温经散寒、调和阴阳，通过改善经络的通畅性，达到疏通经络的效果，而阳虚寒凝型属阴证，为素体阳虚、寒凝经脉所致，正合其适应症，故疗效更佳。

ADAMTS-4是一类存在关节软骨细胞基质外的酶类。研究显示，当人体膝关节出现外力撞击或摩擦过度时，转化因子β激活激酶1(TAK1)会大量增生，激活人体ADAMTS系统，加速ADAMTS-4的表达，从而加速软骨破坏[19]。基质金属蛋白酶-3(MMPs-3)是一种存在于细胞外基质的重塑内肽酶，其在血管生成、炎性反应等疾病中发挥重要作用。MMPs-3直接参与关节软骨的降解。当MMPs-3激活时，产生的Ⅱ型胶原蛋白能进一步诱导滑膜成纤维样细胞过表达，从而加剧软骨破坏[20]。本研究将ADAMTS-4、MMPs-3作为客观指标，能客观反映不同灸量的疗效差异，与主观指标结合，使研究结果可信度更高。研究显示，热敏灸治疗后，受试者膝关节疼痛、僵硬度与活动度等指标均明显改善，说明热敏灸对膝骨关节炎有较佳疗效。采用不同灸量进行干预得出20 min热敏灸对ADAMTS-4、MMPs-3调节程度最大，改善度明显优于15 min热敏灸、30 min热敏灸。由此可知，热敏灸可能是通过抑制ADAMTS-4、MMPs-3水平表达，减少关节软骨的降解，从而缓解膝关节疼痛等症状；当热敏灸20 min时，其对ADAMTS-4、MMPs-3的作用最明显，能达到最大效应。

综上所述， 20 min热敏灸能明显缓解膝骨关节炎患者的不适症状，不仅减少了针刺等侵入疗法对患者带来的恐惧感，且无创无毒副作用，安全性高，值得临床推广使用。但当前热敏灸的灸量与疗效的关系研究较少，另本研究灸量组别设置较少，样本量较小及施灸部位等因素，后期还需要多中心、大样本和多组别的随机对照研究，进一步验证本结果。