王国锐,曾旋丽,徐国峰

(1.广州中医药大学,广东 广州 510405；2.广东省中医院，广东 广州 510120)

瘀血是指血液在体内运行不畅,甚或凝聚停滞不行之血。妇科瘀血证是指由于某些病因导致的女子特有的以辨证为瘀血或夹有瘀血的病证[1]。《本草纲目》云：“女子，阴类也，以血为主。”在女性的一生中，经、带、胎和产等生理过程均以血为主，病理状态亦以血病为多见。若瘀血内停，冲任胞宫气血流行受阻，即可出现疼痛、妇科出血、闭经与肿块等多种病症，这些与现代医学所说的子宫内膜异位症、盆腔炎症、月经不调、子宫附件囊肿与妇科肿瘤等疾病相应。现代医学在此类疾病的治疗上，有明确器质性病变且有手术指征者以手术方式治疗；无明确手术指征者则多以对症止痛、激素治疗或观察随访为主，存在远期疗效欠佳、不良反应多、禁忌症多及手术创伤等问题。中医药在妇科瘀血证的治疗上历史悠久，源远流长，其中针灸治疗不但可从整体改善瘀血体质进而改善疾病进展及预后，而且操作简单，安全无副作用，在临床上受到广泛重视。笔者受国内著名针灸学家左常波教授“调气、调血、调经筋、治神”即“三调一治”观点的启发，运用左氏温阳针法合刺络放血治疗妇科瘀血证取得较为满意的疗效，遂整理成文供同道批评指正。

1 妇科瘀血证的病因病机

论及妇科瘀血证之病因，不外乎有寒、热、虚与实。临床上可分为寒凝血瘀、瘀热互结、气虚血瘀、气滞血瘀与痰瘀互结等证型[1]。然而，笔者通过临床实践观察发现，阳气受损，寒邪入侵，阴血因寒而滞，内阻冲任胞宫是形成经、带、胎、产及杂等诸多妇科疾病的主要原因。现代女性工作、生活经常处于空调环境下，加之受现代审美观点影响，常常着装上保暖不慎，饮食上又多喜冷饮、冷藏瓜果等寒凉之品，内外加之，易于感受寒邪。寒主收引，寒气入于血脉，血脉挛缩，则血液凝涩而运行不畅，形成瘀血，正如《医林改错·积块》中所载：“血受寒则凝结成块”。故寒凝血瘀是妇科瘀血证中最为常见的证型,临证可通过以温通经脉、活血祛瘀为治则入手治疗妇科瘀血证。笔者通过运用左氏温阳针法温阳祛寒、疏通经络及调畅气机，刺血疗法则直接排出局部瘀血，使瘀血得去，新血乃生，二者配合运用，气血双调，可以有效治疗妇科瘀血证所致的病症。

2 左氏温阳针法

左常波教授是广东省中医院特聘专家及主任医师，广州中医药大学教授，博士研究生导师，是左氏系列气化针法的创始人。该系列针法讲究穴位的配伍组合，提倡微针调气、治神，使人体气机通畅调和，达到一气周流的状态。气为血之帅，具有推动温摄之力，《景岳全书·血》云:“血必由气,气行则血行,故凡欲治血,则或攻或补,皆当以调气为先。”是以调气亦能调血，气能温则血行，气能通则血活。

笔者治疗妇科瘀血证常用“月窟针法”通调任督二脉，“气机升降针法”祛寒以生阳气，“立极针法”温阳而退阴寒。在针具方面，选用的是直径为0.16 mm或0.14 mm的极细微针。微针可更灵敏地调动气机的运行，同时能减轻患者疼痛，减缓患者的紧张情绪以配合呼吸及提高自身的专注力。针刺操作要求在安静舒适的环境中，医者手法和缓轻柔，患者取卧位，闭目养神，关注呼吸，仔细体会身体的变化。

2.1 月窟针法

月窟针法之主穴由双侧大叉穴、火主穴组成。大叉穴位于第1、2掌骨之间，在食指与拇指的中间赤白肉际上。见图1。操作进针时徐徐捻转针体，使针尖抵达第1、2掌骨结合处。以全息理论观之，第一、二掌骨相当于人体的双腿，针刺的区域则为会阴至头部之间的躯干正中，留针深度3分许则为人体下丹田的位置[2]。火主穴位于第1、2跖骨结合处的前方。见图2。其从穴位的前1寸处进针，向心刺至该穴定位处，针体穿行的空间意为百会至会阴的躯干正中。以大叉穴配伍火主穴，相当于启动人体自会阴循督脉向上的气机以及自百会顺任脉而下的气机，从而使阴阳交泰、气化流行[3]。任督二脉均起于胞中，分布运行于人体的前后正中线上，合而为阴阳交通之道。任主胞胎，任脉为妊养之本，主一身之阴，为阴脉之海,总揽一身阴经气血。任脉病理状态下通过影响女性经、带、胎和产而导致诸多妇科疾病的发生发展；督脉总督一身阳气，为阳脉之海，与任脉相配，敷布命门元气于十二经，温煦温养胞宫。任督二脉与妇科疾病关系密切。张锡纯《医学衷中参西录》言:“通督脉可治愈身后诸病，通任脉可治愈身前诸病，督任皆通，元气流行，精神健拓，至此可以长生矣。”是以任督相通,总调一身之阴阳，是整体气血得以流行通达的保障。

图1 大叉穴位图

2.2 气机升降针法

气机升降针法的穴位组成是门金穴(右)、水曲穴(右)、木留穴(左)、火主穴(左)及火串穴(男左女右)。定位见图2。进针顺序为门金(右)、水曲(右)、木留(左)、火主(左)及支沟(男左女右)，进针点位于穴位前1～1.5寸处，斜刺到达该穴定位处。“人以天地之气生，四时之法成”，人体气机之运转规律亦同于大自然四时之阴阳变化规律，应于五脏之生理变化则为肝木温升，肺金肃降，使阴升而化阳，阳降而化阴，左右升降有序，而形成一起周流的动态平衡状态。《周易·说卦》载：“圣人南面而听天下，向明而治。”人以面向南方而立为正，人体之左侧为东，右侧为西[4]。气机升降针法以左侧的木留穴、火主穴，从左而升达阳气，以右侧的门金穴、水曲穴，自右而敛降浊阴，火串穴温补命门相火以推动左升右降的气机运动。《素问·六微旨大论》言：“出入废则神机幻灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老矣；非升降则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”故人体气机的升降运动是生命活动的基本形式，其为生理之本，又为病理之源。生理状态下，人体气机升降有序，则气机调畅，气行则血行，故气血安和；病理状态下，人体气机升降失衡，则气机郁滞，血行不畅而导致瘀血的形成[5]。该针法调动了气机升降后，机体可有祛邪外出的反应，阴寒体质的患者往往可出现手心、脚心排出寒气等气化现象，此有祛寒以助阳复之功，故此针法又称为“排寒针法”。

图2 气机升降针法穴位图

2.3 立极针法

立极针法的穴位组成为双侧火连穴、火串穴。针刺操作时，进针顺序男性为火连(左)、火串(右)、火串(左)和火连(右)；女性为火连(右)、火串(左)、火串(右)和火连(左)。该针法以土立基、以火立极，故名“立极针法”。火连穴为十二正经之太白穴，属足太阴脾经。太白穴为土经土穴，具有土之承载、包容之力最强。火串穴为十二正经之支沟穴，属手少阳三焦经，为火经火穴，属相火，通于命门，有温阳散寒之力[6]。太白穴与支沟穴相结合，则火能生土，土能伏火，亦有后天滋养先天、先天温养后天之意，具有温补脾肾的作用。接受立极针法治疗时，患者可在小腹、腰骶部等部位产生由内而外的暖感。《素问·调经论》言:“气血者喜温而恶寒，寒则泣而不能流”。故针刺立极针法温阳祛寒，可直接促进盆腔的气血流通而治疗妇科疾病。

3 刺络放血疗法

刺络放血疗法是指通过针刺体表形态异常、色泽青紫的瘀络，以泻逐瘀血、驱邪外出，达到通瘀散结、疏通经络和调和气血目的的一种针刺疗法。

3.1 刺络放血原理

董氏奇穴创始人董景昌先生提出了“久病必瘀”“怪病必瘀”“痛病必瘀”等络病理论，可见瘀血是众多杂病形成的共同致病环节。《素问·调经论》曰：“病在血，调之络”“视其血络，刺出其血，无令恶血得入于经，以成其疾”。刺络放血可同时祛除体内痰湿瘀浊等有形之邪，使邪去则正安，防止疾病的进展与传变。正如杨维杰老师所提出的“祛一分瘀血，存一分生机”。《类经·四卷·藏象类》言：“血脉在中，气络在外”。络脉系统包含了血络及气络，血脉运血属阴，循行于内，气脉行气属阳，循行于外[7]。左常波教授则认为刺络放血兼有调血、调气双重作用，可使脉络通畅，经气复行。故活血化瘀是治病疗疾的基本治疗手段之一，而祛瘀生新最直接有效的方法就是刺络放血[8]。

现代医学研究表明，刺血疗法可以降低血液黏稠度，清除局部的代谢障碍产物，改善局部微循环，调节血管的舒缩功能，加快局部血流速度，从而增加局部组织的血氧含量，提高局部组织的修复能力[9-10]。有相关文献研究表明，刺络放血疗法对原发性痛经、盆腔瘀血综合征与阴部瘙痒等妇科疾病具有良好的疗效[11-12]。

3.2 腰骶部刺络放血操作

《灵枢·官针篇》记载：“凡刺有九，以应九变……络刺者，刺小络之血脉也”。刺络放血属于九变刺法之一，其所刺的络脉是指血气异常充盛而浮现于体表的细小血管。笔者治疗妇科瘀血证主要采用的是腰骶部刺络放血。

腰骶部刺络放血时，先在光线较好的操作环境下，腰骶部由上到下，从中间到两边寻找颜色青紫或瘀暗的微络。找到瘀络后，局部皮肤常规消毒，医者以辅手食指及拇指撑开刺络处的皮肤，以充分显现微络。刺手持0.8号注射针头，快速垂直地将其刺破，瘀络较多时，可刺2～3个点，见瘀血流出后，将大小合适的火罐吸附其上。留罐约5 min，待瘀血尽数排尽后取罐，并用无菌纱块将皮肤擦拭干净。

3.3 刺络部位的选取及浅析

腰骶部为足太阳膀胱经、督脉所过之处，足太阳膀胱经为六经之长，又与足少阴肾经相表里，肾主生殖，督脉起于胞中，“其络循阴器……贯脊属肾”，故此区域与生殖泌尿系统关系密切。从解剖结构而言，腰骶部局部区域神经血管丰富，分布有股神经、闭孔神经、阴部神经和髂总动静脉分支等，有丰富的出血源。且腰骶部位于盆腔的后方，“诸病于内，必行于外”，盆腔气血郁滞、脉络受阻，表现在腰骶部则有迂曲怒张的血管浮现。根据左教授所提出的“有病必有象，有象必有应，取应必有验”的应象理论，在腰骶部寻找特殊的反应点即“瘀络”进行放血，可以改善盆腔瘀血环境，促进周身的气血运行。

4 验案举隅

黄某，女，42岁，2021年3月27日初诊。主诉：月经淋漓不尽20余日。患者平素喜冷饮及熬夜，既往月经规律，28～32 d一行，经期7～10 d，量多，色暗，有血块，经期第1～2天痛经。末次月经：2021年1月29日—2021年2月4日。患者2021年3月5日月经来潮，经行不畅，至今未净。刻下症：阴道点滴出血，经色暗红，腰骶、小腹时有刺痛，面部色斑，平素怕冷，触诊脐周及小腹发凉，胃纳可，眠欠佳，二便调。舌淡暗，舌体两侧瘀斑，脉弦涩。西医诊断：异常子宫出血。中医诊断：崩漏(寒凝血瘀证)。治疗：腰骶部刺络拔罐放血，可流出暗红色血液约25 mL；针刺处方予气机升降针法。针刺时嘱患者闭目养神，做缓慢深长呼吸，关注身体的变化。患者诉针刺时脚底有凉气排出，出针后呼吸较前顺畅。

2021年4月6日二诊：阴道出血减少，有红褐色分泌物，腰骶、小腹刺痛减轻，睡眠改善。予腰骶部刺络拔罐放血，可流出暗红色血液约8 mL，针刺月窟+立极针法。患者诉针刺时脚底有凉气排出，后脚底开始发暖，有暖流至大腿处，小腹觉暖。

2021年4月9日三诊：阴道已无出血。精神较前好转，腰骶、小腹无刺痛，脐周及小腹稍凉，舌体两侧瘀斑减小，眠尚可。继续予腰骶部刺络放血合针刺气机升降针法。

嘱避风寒，戒生冷，调整作息时间。予气机升降针法及月窟+立极针法交替治疗，每周治疗两次，连续治疗1个月。随访3个月月经周期正常，怕冷症状改善，痛经亦未再发作。

按语:患者平素起居饮食习惯耗伤阳气，寒邪入中，客于冲任、胞宫，日久成瘀。寒主收引凝滞，故经行不畅，频发痛经；寒为阴邪，损伤阳气，故患者怕冷且脐周、小腹发凉；腰骶、小腹痛有定处、舌边瘀斑和脉象弦涩均为瘀血内阻之象，其证属寒凝血瘀证。故治以温阳散寒、活血化瘀为法，先以气机升降针法祛寒助阳，配合局部刺络活血化瘀，治疗侧重驱邪于外；次诊再继续以针刺月窟+立极针法通调任督，温补脾肾，继续配合刺络放血之法活血化瘀，治疗侧重扶正。二诊后患者崩漏已止，续守温阳之针法调理体质以善后。

5 结语

妇人性阴静，以血为本，在生理上有天癸、经水、带下与妊娠及产育等特点，瘀血是诸多妇科疾病发生的主要病因之一。瘀血成形之初，阻滞气血运行，则可发为痛经、功能失调性子宫出血等功能性疾患；瘀血留滞日久，结于血分，凝结成形，可形成妇科囊肿、肿瘤等器质性疾病。笔者认为阳虚阴盛，寒客于胞宫冲任是妇科瘀血证形成的主要中医病机。笔者根据左常波教授“三调一治”思想，运用左氏温阳针法温阳调气、刺血疗法祛瘀生新，对改善女性瘀血体质、治疗妇科疾病具有良好的临床疗效。左氏温阳针法配合刺血疗法治疗妇科瘀血证具有取穴少、操作针对性强、方法简便易掌握和安全无副作用等特点，发展和补充了中医治疗妇科瘀血证的方法，值得临床推广与运用。左氏温阳针法配合腰骶部刺络放血虽对于寒邪入中、瘀血阻滞等实邪存在的妇科疾病均可辨证使用，但其操作过程要求环境安静舒适；针刺操作过程中患者可能出现气化反应如手脚排寒、身体发热和体表出现皮疹等，需要提前与患者做好沟通，消除其担忧恐惧心理；同时刺络放血祛邪快速，有耗伤气血之弊，若患者气血本亏，刺络放血当酌情用之或配合补益气血之品。