蒋 丽，杜 鹃，赵 丽，向 玲，程长浩，涂韶恒，王文慧

(武汉市肺科医院 武汉市结核病防治所，湖北 武汉 430030)

膝骨关节炎(KOA)主要临床特征为关节周围继发性骨质增生和关节软骨退行性变，主要表现为膝关节疼痛、僵硬、畸形、肿胀和功能障碍等[1-2]。目前在KOA早中期主要通过减少关节负荷、西药疗法与物理疗法等手段治疗，具有一定疗效。除此之外，温针灸、火针等中医疗法也经常被广泛地应用[3]。该病在中医上属于“痹证”的范畴，多因素体亏虚、卫外不固和风寒湿邪入侵所致[4-5]。针刺疗法可起到通络祛痛的作用，改善局部微循环。故本研究探讨松解针法联合火针治疗KOA的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经本院伦理委员会批准，选取2020年10月—2021年8月门诊收治的KOA患者68例，采用随机数表法分为对照组35例和观察组33例。对照组男性19例，女性16例，年龄40～75岁，平均年龄(56.39±5.74)岁，病程8～30月，平均病程(17.85±1.89)月。观察组男性18例，女性15例，年龄40～76岁，平均年龄(56.47±5.81)岁，病程8～30月，平均病程(17.91±1.92)月。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 ①膝关节骨摩擦音；②膝痛持续数月，甚至数年；③晨僵时间<30 min；④年龄>40岁；⑤膝关节检查可见骨性膨大[6]。

1.2.2 中医诊断标准 符合“骨痹”的诊断，中医辨证为阳虚寒凝型，主症：①屈伸障碍，关节酸痛；②疼痛遇寒加重，得热则减。次症：①多在天气变化时病情加重，且夜重昼轻；②膝关节活动时伴有摩擦音；③畏寒肢冷；④存在一处以上压痛点。符合主症及2项以上次症即可确诊[7]。

1.3 纳入标准

①符合KOA的诊断标准；②患者目前神志清楚，病情基本稳定；③患者近期未服用其他药物治疗；④患者均签署知情同意书。

1.4 排除标准

①患者近3个月使用过糖皮质激素或镇痛消炎药物治疗；②依从性较低或认知功能异常者；③患者伴有膝关节内翻畸形、膝关节结核、肿瘤、晚期畸形、类风湿、丧失劳动能力及残疾等疾病。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 给予火针疗法，取穴：足三里、梁丘、犊鼻、外膝眼、内膝眼、血海、阳陵泉、阴陵泉及阿是穴。对针刺穴位消毒，采用环球牌火针(0.50 mm×50 mm)将针尖部分烧至通红透亮，快速刺入，深度约10 mm，速刺不留针。隔日针刺1次，3次/周。

1.5.2 观察组 在此基础上给予松解针法，取穴：髌骨周围及膝关节内外侧筋膜及韧带附着点处的结节、条索状物压痛点，治疗点不超过5个。取仰卧位，对针刺穴位消毒，结节状压痛点松解法：采用华佗牌毫针(0.40 mm×40 mm)直刺过皮，毫针与皮肤夹角成90 °，加压使针尖迅速到达结节上缘；在结节面变换针刺角度做梅花型点刺，要求每一次点刺针尖必须穿透结节到达骨面；点刺完即刻出针，不留针。条索状压痛点松解法：采用华佗牌毫针(0.40 mm×50 mm)直刺过皮；下压针柄，毫针与皮肤夹角成15 °进针，使针体倾斜在皮下疏松结缔组织层调整针尖方向；在针尖接触肌束表面；刺入条索状软组织，沿着条索平行方向，纵形分离、松解，以改善局部粘连，每条条索松解3～5下，针下有松动感时出针。1次/2 d，每周治疗3次。

两组均持续治疗4周。

1.6 临床疗效判定标准

①临床控制：X线显示正常，关节活动恢复正常；②显效：X线显示显著好转，关节活动不受到限制；③有效：X线显示有所好转，关节活动仍有轻度受限；④无效：X线显示无变化，关节活动无改善；总有效率(%)=(临床控制+显效+有效)例数/总例数×100%[8]。

1.7 观察指标

1.7.1 Lequesne评分 治疗前后采用Lequesne指数量表评价患者关节功能，该量表满分为8分，包括运动痛、休息痛、肿胀、压痛、行走能力及僵硬等，其中行走能力评分0～8分，休息痛、运动痛、压痛、肿胀及僵硬评分为0～3分，总分为24分，评分越高膝关节功能障碍越严重[9]。

1.7.2 AIMS评分 治疗前后采用AIMS量表评价患者生活质量，该量表包括活动度、体力活动、灵巧度、社会活动及家务活动等内容，总分为46分，评分越高生活质量越低[10]。

1.7.3 VAS评分 治疗前后采用VAS评分评价膝关节疼痛度，评分为0～10分，评分越高疼痛度越高[10]。

1.7.4 中医症候评分 治疗前后对关节疼痛、畏寒肢冷和晨僵等症候根据严重程度评分为0～6分，症候越严重评分越高[8]。

1.7.5 血清与ESR、RF水平 治疗前后采用免疫比浊法测定血清ESR水平,采用自然沉降法测定血清RF水平。

1.8 统计学处理

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，治疗前后计量资料用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后Lequesne评分、AIMS评分和VAS评分比较

两组患者治疗前Lequesne评分、AIMS评分和VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗后Lequesne评分、AIMS评分和VAS评分较治疗前均明显降低(P<0.05)，且观察组Lequesne评分、AIMS评分和VAS评分与对照组相比较降低更显著(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者Lequesne评分、AIMS评分和VAS评分对比

2.2 两组患者治疗前后中医症候评分比较

两组患者治疗前关节疼痛、畏寒肢冷和晨僵评分差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后关节疼痛、畏寒肢冷和晨僵评分较治疗前显著降低(P<0.05),且观察组关节疼痛、畏寒肢冷和晨僵评分与对照组相比较降低更显著(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后中医症候评分比较

2.3 两组患者治疗前后血清ESR和RF水平比较

两组患者治疗前血清ESR和RF水平差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗后血清ESR和RF水平较治疗前显著降低(P<0.05),且观察组血清ESR和RF水平与对照组相比较降低更显著(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后血清ESR和RF水平比较

2.4 两组患者临床疗效比较

经过治疗后，观察组和对照组总有效率分别为93.94%和74.29%,观察组治疗总有效率较对照组明显较高(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

3 讨论

KOA在中医上属于“痹证”的范畴，多因筋骨失养、肝肾亏虚或气血运行不畅，可导致关节僵硬、疼痛等。火针具有针和灸的双重作用，是将针体烧红快速刺入穴位从而起到治疗作用[11-13]。梁丘穴为气血聚集之处，具有通经活络和疏风化湿的功效；足三里为胃经合穴，具有解痉止痛的功效；犊鼻具有通络祛痛的作用；血海为脾经穴，可起到通利关节、活血祛风的作用；针刺阴陵泉可起到通经活络、散寒止痛的功效；外膝眼具有温经散寒通痹和祛风除湿的功效；针刺阳陵泉可起到舒筋活络的功效；针刺阿是穴可起到舒筋通络、活血止痛的作用；火针以上诸穴可加快组织血液循环，改善局部组织渗出、水肿，有助于致痛物质及代谢产物的清除，使受损组织快速修复，从而缓解关节疼痛[14-15]。经筋与经脉相互影响，经脉气血可滋润经筋，经筋出现病变从而形成“横络”，可阻滞气血运行，不通则痛，故治疗经筋痹证的主要取穴依据为压痛点，以疏通“横络”，恢复气血运行[16]。《素问·脉要精微论》篇记载：“膝者筋之府，筋将惫矣”。经筋病变可采用经筋理论指导治疗，说明传统中医针刺治疗经筋痹证主要取穴原则是“以痛为腧”，治疗理论依据是经筋理论[17]。松解针法是卢鼎厚等根据现代解剖学与中医经筋疗法相结合而形成的一种针刺松解法，具有止痛迅速、操作时间短、安全有效和创伤小等优势[18]。松解针法主要治疗区域为髌骨周围、髌骨关节、膝关节内外侧筋膜及韧带附着点处，治疗点为该区域触诊后发现的条索状物、结节压痛点，通过对压痛点松解可形成强烈的刺激，起到疏通经络气血的作用，可能与针刺阿是穴所引起神经体液的调节相关，强刺激可使中枢神经释放镇痛类物质，产生镇痛作用[19]。松解结节状压痛点时可对结节组织形成贯穿，消除炎性增生肿块，减轻局部炎症，恢复痉挛组织的血供，减轻组织压力，起到镇痛的目的。而条索状压痛点多为损伤的肌腱和肌肉形成，通过对其进行纵行分离，可实现粘连的松解，可消除关节腔内高压，改善局部淋巴循环、血液循环和组织代谢，缓解局部张力，减轻对神经血管的牵拉和卡压，起到缓解疼痛的作用[20]。

本研究结果显示两组治疗后Lequesne评分、AIMS评分和VAS评分较治疗前均明显降低(P<0.05)，且观察组降低更显著(P<0.05)，提示松解针法联合火针治疗阳虚寒凝型KOA可缓解疼痛，改善膝关节功能。两组治疗后关节疼痛、畏寒肢冷和晨僵评分较治疗前显著降低(P<0.05),且观察组降低更显著(P<0.05)，提示松解针法联合火针治疗阳虚寒凝型KOA可改善临床症状。KOA患者中纤维蛋白原、γ-巨球蛋白等带电荷分子可致ESR增高，并且ESR越高患者关节肿痛、晨僵等症状越严重；RF在外周关节滑膜和骨髓等产生，可调节激活补体、免疫反应及清除免疫复合物等；血清ESR和RF水平与KOA患者病情严重程度密切相关[21-23]。本研究两组治疗后血清ESR和RF水平较治疗前显著降低(P<0.05),且观察组降低更显著(P<0.05)，提示松解针法联合火针治疗阳虚寒凝型KOA可降低血清ESR和RF水平，缓解局部炎性反应。观察组治疗总有效率较对照组明显较高(P<0.05)，这可能因松解针法针刺经筋后可起到去除“横络”的作用，达到“解结”而发挥活血止痛的目的。另外,松解针法可通过对膝关节周围病变出现的条索状物、结节压痛点进行针刺松解术，可缓解损伤的肌肉软组织的高张力状态，解除对血管及神经的牵拉及卡压情况，可快速恢复血供、减轻炎症反应、缓解疼痛和恢复膝关节功能[24]。

综上所述，松解针法联合火针治疗阳虚寒凝型KOA具有较好的疗效，可改善膝关节功能，值得在临床上推广应用。