李英红，姚庆萍

（天津市北辰区中医医院脑病科，天津 300400）

缺血性脑卒中是一种因血管管腔狭窄、闭塞或血栓形成导致血液供应中断，引发局部脑组织缺血、缺氧性坏死的急性脑血管疾病。据统计，2007—2017年中国缺血性脑卒中患病率呈持续上升趋势，缺血性脑卒中患病率由2007年的1 053/10万持续上升到2017年的1 470/10万；发病率由2007年的119/10万持续上升到2017年的156/10万，年均增长2．74%[1]。缺血性脑卒中仍然是世界范围内死亡和残疾的主要原因，研究报道显示，成人缺血性脑卒中的年平均发病率为 0．58%～0．61%，复发率为 12．9%～21．8%[2]。2009—2012年，中国进行的全国多中心CHANCE研究显示，3个月缺血性脑血管病复发率为9．7%，仍处于较高水平[3]。目前急性缺血性脑卒中的治疗仅限于溶栓治疗，包括血管内取栓和重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓。然而，作为唯一的食品药品监督管理局（FDA）批准的溶栓药物，rt-PA静脉溶栓的再通效率远未达到最佳，且由于存在出血性转化、脑水肿和神经毒性的风险，只能在脑卒中发作后4．5 h内使用[4]。狭窄的时间窗，导致超过95%的缺血性脑卒中患者无法接受rt-PA的治疗[5]。近年来，随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，脑血管疾病的发病呈年轻化趋势，青年卒中发病率逐年增加。然而，目前脑卒中相关的临床研究主要集中于老年患者，治疗方案是否适用于青中年脑卒中患者尚不清楚。基于此，本研究将选取2017年1月—2020年2月就诊于天津市北辰区中医医院脑病科的271例给予rt-PA溶栓治疗的风痰阻络型急性缺血性脑卒中患者作为研究对象，分析天降血栓通丸口服联合rt-PA静脉溶栓治疗不同年龄段急性缺血性脑卒中患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年1月—2020年2月就诊于本科室的271例给予rt-PA溶栓治疗的风痰阻络型急性缺血性脑卒中患者进行回顾性研究。根据患者的年龄分为老年组（≥65岁）和青中年组（＜65岁），按照是否予以天降血栓通丸口服治疗进一步分为治疗组和对照组。其中，老年组年龄范围是65～80岁，治疗组67例，平均年龄为（70.30±3.56）岁，男33例；对照组63例，平均年龄为（70.35±3.97）岁，男31例；青中年组的年龄范围是40～65岁，治疗组79例，平均年龄为（57.84±5.17）岁，男 53例；对照组62例，平均年龄为（55.71±6.22）岁，男47例。患者基本信息中，两个组别的人数、年龄和性别组成均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本研究获得天津市北辰区中医医院伦理委员会批准后开展，批件号：HS2008001-05。

1.2 入排标准 1）入组标准：符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[6]中相关西医诊断标准，并经头颅计算机断层扫描（CT）未见出血或核磁共振成像/弥散加权成像（MRI/DWI）高信号，T2及T2flair未见异常；血常规、凝血功能、肝肾功能均正常；符合《中药新药临床研究指导原则》[7]中风痰阻络的辨证标准，症见头晕目眩、口眼歪斜、言语不清、四肢麻木、半身不遂，舌暗紫、苔白腻，脉弦滑；治疗前美国国立卫生研究院中风量表（NIHSS）评分为4～22分；年龄为40～80岁；属于急性缺血性脑卒中新发，发病时间4.5 h，获得溶栓同意。2）排除标准：患有影响行为能力的疾病，如骨折、癌症、癫痫等；患有严重视觉、听觉障碍、语言障碍及合并精神病；血糖<2.7 mmol/L，收缩压>185 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同），或舒张压>110 mm Hg；CT 提示低密度影范围>1/3大脑半球或其他明显异常、出血患者；既往颅内出血病史；近3个月有重大头颅外伤史或脑梗死病史；近1周内存在不易压迫止血部位的动脉穿刺史；主诉发病时间超过半月；合并有肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重疾病；关键性数据不完整。

1.3 治疗方法 脑卒中患者在溶栓时间窗内予以rt-PA溶栓治疗，由上海勃林格殷格翰药业有限公司提供，每公斤体质量用量0.9 mg，最大剂量90 mg，其中1/10于1 min内静脉推注，其余部分融入0.9%氯化钠溶液100 mL中1 h静点。所有患者同时予以降低颅内压、控制脑水肿、控制血糖、调整血压、清除自由基、活血化瘀、维持水电解质平衡、防治感染及醒脑开窍针刺等标准治疗。治疗组在对照组的基础上给予口服天降血栓通丸，早晚餐后0.5 h口服，每次2粒。天降血栓通丸为本院特色制剂，通过10余年各临床科室疗效验证，获得津药批号：Z20120938号；禁忌症：出血急性期脑卒中。该药以补阳还五汤为基础加减而成，以补气为主，同时配伍活血之药，药简而力宏，使以酸温之性的山楂可与诸药共成活血通络之功，又使药气四达，攻补兼施，共奏益气活血，开窍通络之功。处方组成：蝮蛇400g，地龙 100g，人参 100g，黄芪 140 g，丹参 140 g，赤芍 80 g，川芎 100 g，山楂 200 g，水蛭 40 g，葛根80 g，降香 20 g，天麻 80 g，石菖蒲 80 g，安息香 20 g。以上药物制成蜜丸，每丸3 g。

1.4 观察指标 1）采用NIHSS对患者治疗前后神经功能和临床症状进行评分[8]，评分越低表示神经受损越轻。2）采用中医症状分级量化表评估患者治疗前后中医证候变化，包括主证、次证、舌苔脉象进行积分评估[9]。参照国家食品药品监督管理局修订的《中药新药临床研究指导原则》的相关内容，中医证候疗效评定采用尼莫地平法计算：[（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分］×100%。痊愈：中医证候积分减少≥90%；显效：70%≤中医证候积分减少<90%；有效：30%≤中医证候积分减少<70%；无效：中医证候积分减少<30%。3）采用生活质量Barthel指数（BI）评估患者用药后日常生活活动能力，评分越高表示日常生活活动能力越好。4）采用Rankin量表（mRS）评估患者神经功能恢复状态，量表共分为7个级别，mRS评分0～2分为转归良好；mRS评分3～5分为转归不良，mRS评分6分为死亡。

1.5 统计学方法 采用IBM SPSS Statistics 22软件进行数据分析，计量资料以均值±标准差（±s）表示，正态分布的计量资料组内前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，对非正态分布的计量资料进行Wilcoxon秩和检验；计数资料采用构成比或率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。治疗前老年患者，对照组和治疗组的基线NIHSS评分存在统计学差异，两组在对比治疗后NIHSS评分、mRS评分和BI评分时，采用协方差分析，排除基线NIHSS评分对治疗后结局的影响。

2 结果

2.1 神经功能损伤NIHSS的比较 治疗前，老年组中，治疗组与对照组NIHSS评分存在差异。治疗后，治疗组和对照组NIHSS评分均下降，具有统计学意义。老年组采用协方差分析，排除患者在治疗前NIHSS评分的差异对治疗后NIHSS评分的影响。见表1。

表1 两组NIHSS评分对比情况（±s）Tab.1 Comparison of NIHSS scores between two groups（±s） 分

表1 两组NIHSS评分对比情况（±s）Tab.1 Comparison of NIHSS scores between two groups（±s） 分

注：与本组治疗前比较，*P＜0．01；与对照组比较，#P＜0．01。

组别 例数 治疗前 治疗后青中年组 对照组 62 6．52±3．21 3．32±2．51*治疗组 79 6．33±2．95 3．76±2．59*老年组 对照组 63 7．22±3．74 4．30±2．85*治疗组 67 6．00±3．21 3．55±3．22*#

2.2 中医证候疗效比较 老年组中，治疗组的中医证候评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）；青中年组中，治疗组和对照组无统计学差异。详见表2。各组中医证候疗效比较见表3，老年组中两组的总有效率具有统计学差异（P＜0．05），但在青中年组中差异无统计学意义（P＞0．05）。

表2 两组中医证候评分比较（±s）Tab.2 Comparison of traditional Chinese medicine syndrome scores between the two groups（±s） 分

表2 两组中医证候评分比较（±s）Tab.2 Comparison of traditional Chinese medicine syndrome scores between the two groups（±s） 分

注：与本组治疗前比较，*P＜0．05；与对照组比较，#P＜0．05。

组别 例数 治疗前 治疗后青中年组 对照组 62 12．61±1．80 4．66±2．73*治疗组 79 12．37±1．85 4．43±2．42*老年组 对照组 63 13．73±2．64 7．92±3．21*治疗组 67 13．49±2．41 5．03±2．05*#

表3 两组中医证候疗效比较Tab.3 Comparison of the efficacy of Chinese medical evidence between the two groups

2.3 mRS的比较 青中年组中，治疗组和对照组的mRS 评分无统计学差异（P＞0．05）。老年组中，治疗组的mRS评分降低，与对照组比较差异具有统计学意义（P＜0．05）。老年组采用协方差分析，排除患者在治疗前NIHSS评分的差异对治疗后mRS评分的影响。详见表4。mRS评分0～2分为转归良好，由表5可见，老年组中治疗组的良好转归率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0．05），青中年组中两组比较无统计学差异（P＞0．05）。

表4 两组mRS评分对比（±s）Tab.4 Comparison of mRS scores between the two groups（±s） 分

表4 两组mRS评分对比（±s）Tab.4 Comparison of mRS scores between the two groups（±s） 分

注：与对照组比较，*P＜0．05。

组别 mRS评分青中年组 对照组 1．85±1．21治疗组 1．82±0．94老年组 对照组 2．25±1．23*治疗组 1．64±1．12例数62 79 63 67评估时间治疗后30 d治疗后30 d治疗后30 d治疗后30 d

表5 两组mRS分级情况对比Tab.5 Comparison of mRS classification between the two groups 例（%）

2.4 BI的比较 青中年组患者中，BI评分在治疗组与对照组间差异无统计学意义（P＞0．05）；老年组中，治疗组的BI评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。老年组采用协方差分析，排除患者在治疗前NIHSS评分的差异对治疗后BI评分的影响。见表6。

表6 两组BI评分对比（±s）Tab.6 Comparison of BI scores between the two groups（±s） 分

表6 两组BI评分对比（±s）Tab.6 Comparison of BI scores between the two groups（±s） 分

注：与对照组比较，*P＜0．05。

组别 BI评分青中年组 对照组 77．10±19．20治疗组 78．48±13．24老年组 对照组 71．35±17．85治疗组 80．07±16．71*例数62 79 63 67评估时间治疗后30 d治疗后30 d治疗后30 d治疗后30 d

3 讨论

缺血性脑卒中又称脑梗死，是指因脑内供血不足而导致局部脑缺血、缺氧坏死并伴有相应神经功能缺损的一种临床综合征。患者的病死率居高不下，并且幸存者仍患有严重的身体和认知残疾。传统的西药治疗由于治疗时间窗短，治疗效果差或不良反应严重等原因，在临床应用中受限。研究表明，中成药能够有效地缓解脑细胞缺血/再灌注损伤，抑制神经凋亡以及炎症反应，改善脑中风患者的神经功能，并且具有较小的不良反应[10-12]。因此，中西医联合治疗逐渐成为降低脑卒中患者病死率、改善预后、提高神经功能的新疗法。脑卒中的发生主要集中于老年人，在老年脑卒中患者的治疗研究中发现，多种中西药联合治疗方法，包括银杏二萜内酯葡胺联合rt-PA静脉溶栓治疗、脉血康胶囊联合丁苯酞治疗、华佗再造丸联合阿司匹林治疗等，通过增强对血小板抑制作用，缓解机体炎症反应与氧化应激反应，改善患者血管内皮功能，降低血浆黏度等，改善老年缺血性脑卒中患者的精神状态，并促进认知神经恢复[13-15]。随着生活方式的改变、工作压力的增大等原因，青中年卒中发病率逐年增加。然而，针对青中年患者的中风预防和治疗的相关研究较为贫乏，也没有可遵循的治疗指南。

天降血栓通丸处方中，诸药合用重在化瘀散结、活血通脉，其力虽强却不伤正，补气助阳之功虽胜而不敛邪，攻中有补，补中有攻，攻补兼施，共施化瘀通络，益气活血之力。研究发现，在西医常规治疗基础上配合运用天降血栓通丸治疗缺血性脑卒中，对神经功能缺损的恢复和中医证候的改善具有明确的疗效[16-17]。颅脑后循环缺血是常见的缺血性脑血管疾病，常常诱发前庭神经系统功能障碍而出现眩晕症状[18]。研究发现，口服天降血栓通丸联合西医常规治疗，包括改善循环及代谢、抗血小板聚集等药物，能有效改善椎基底动脉平均血流速度，对后循环供血有促进作用，临床症状有明显改善，且无毒副作用[19]。本研究发现，天降血栓通丸口服联合rt-PA静脉溶栓治疗老年风痰阻络型急性缺血性脑卒中患者30d后，两组患者的中医证候评分、mRS评分和BI评分均存在统计学差异。然而在年龄小于65岁的患者中，对照组和治疗组的疗效不显著，说明口服天降血栓通丸可有效地改善老年急性缺血性脑卒中患者的临床症状，促进患者身体康复，有助于卒中的二次预防和脑血管患者的长期管理，但对青中年患者的疗效不佳。

年龄的差异是导致天降血栓通丸在老年患者和青中年患者中具有不同治疗结局的主要因素，Mutai等[20]通过分析 3个不同年龄组（65～74 岁，75～84岁，≥85岁）脑中风患者的康复情况，发现≥85岁组患者的神经功能恢复水平远远低于其他组别，并且老年患者的日常生活能力的恢复与发病前的认知水平、是否出现运动麻痹等密切相关。不同年龄段患者的身体机能状态不同，Sato等[21]通过对比住院期间营养状况对老年脑卒中患者的神经功能恢复和预后效果的影响，发现脑中风急性期存在营养不良严重影响住院期间患者的日常生活活动能力和出院后的康复水平。陈五研[22]通过分析不同年龄段急性脑梗死患者预后的相关因素，发现脑梗死史、房颤史、复发急性血管事件等是急性脑梗死预后不良的相关因素。青中年患者因来自家庭、工作的压力，康复回归工作、家庭的心理诉求都会比老年患者更强。相反，老年患者后的心理自我防御机能较差，联合中药治疗可增强患者的康复信心，治疗效果相比较为显著。

rt-PA静脉溶栓治疗是临床上常用的药物溶栓治疗手段，也是目前治疗超早期卒中最安全有效的方法。本研究结果显示，老年组和青中年组均在rt-PA溶栓治疗后症状得到显著的缓解，30 d治疗后，青中年患者的疗效较好，治疗组和对照组的临床总有效率分别为89．87%和90．32%，远高于老年患者的73．02%。mRS评分、BI评分等结果也揭示了青中年患者更能从rt-PA溶栓治疗中获益。不同年龄段患者在rt-PA静脉溶栓治疗近期获益基本一致，揭示了天降血栓通丸口服可能通过弥补老年患者在rt-PA静脉溶栓治疗的长期获益不足，提高患者的临床疗效。这可能是联合天降血栓通丸口服治疗在青中年患者中无统计学差异的主要原因，因此青中年患者在连续治疗30 d后，对照组和治疗组的中医证候评分、mRS评分和BI评分等基本一致，无统计学差异。

综上所述，天降血栓通丸口服联合rt-PA静脉溶栓治疗风痰阻络型急性缺血性脑卒中，可显著改善老年患者的临床症状，提高其日常生活活动能力，适合在临床上应用，但对青中年患者的疗效不佳。本研究存在的不足之处在于单中心、回顾性研究，样本量较少，数据统计可能存在一定偏倚，需进行样本量扩大及多中心研究。