周学欣，张汝，伍财亮，张竹苑，肖瑞英，王燕灵，吴昊*

全世界20岁以上孕妇妊娠合并糖尿病(diabetes in pregnancy,DIP)的发病率为15.8%[1]。我国不同地区患病率不同，平均为17.5%[2]。根据2020年中国 2型糖尿病防治指南可分为3种类型：孕前糖尿病(pregestational diabetes mellitus,PGDM)，指孕前确诊的1型糖尿病、2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)或特殊类型糖尿病，约占孕期高血糖的7.9%；妊娠期显性糖尿病(overt diabetes mellitus,ODM),孕期发现且达到非孕人群糖尿病诊断标准，约占孕期高血糖的8.5%[3];妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)，妊娠期间血糖未达到显性糖尿病水平的高血糖，占妊娠期高血糖的83.6%[1]。按照第九版《妇产科学》诊断标准，ODM属于孕期发现的孕前糖尿病[4]。

孕期高血糖对子代的不良影响主要包括：孕期流产、早产、子痫等风险增加;新生儿期出现巨大儿、低血糖等近期损害的风险增加；青春期出现肥胖的风险明显升高，成年后患代谢性疾病的风险也增加;而且孕期高血糖的后代还可能出现神经系统发育不良，使后代的认知功能障碍、孤独症和多动症的发病风险增加[5]。这大大增加了疾病负担，而良好的血糖控制与更好的围产期结局相关[6-7]。那么ODM与GDM这两种妊娠期间发现和发生糖代谢异常的血糖特征和妊娠结局有差异吗？目前相关临床研究较少，本研究通过对我院产检的510例妊娠期首次发现的高血糖孕妇进行研究，比较ODM及GDM的血糖水平、妊娠结局，为临床上ODM的二级预防提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月至2021年5月在上海市第一人民医院产检的510例妊娠期首次发现高血糖的孕妇为研究对象，均符合《中国 2型糖尿病防治指南(2020)》中ODM及GDM的诊断标准[8]。排除标准：① 孕前发现的糖尿病；② 多胎妊娠；③ 除外影响糖代谢的疾病、急性感染期及激素运用等患者；④ 临床资料不完整。所有受试者均知情同意，自愿参加。

诊断标准：① ODM诊断标准：孕前未进行过血糖检查或体检血糖正常的孕妇，妊娠期发现血糖升高达到非孕患者糖尿病诊断标准，符合以下任何一项标准即可诊断：空腹血浆葡萄糖(FPG)≥7.0 mmol/L、75 g 葡萄糖耐量试验(OGTT)2 h 血糖≥11.1 mmol/L、伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥ 11.1 mmol/L、糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%；② GDM诊断标准：孕期任何时间被发现GDM诊断标准为：孕期任何时间行OGTT检查，5.1 mmol/L≤FPG<7.0 mmol/L，OGTT 1 h血糖 ≥10.0 mmol/L，8.5 mmol/L≤OGTT 2 h 血糖<11.1 mmol/L，任1个点血糖达到上述标准即诊断GDM[1,9]。

1.2 数据收集

本研究回顾性分析510例孕妇的门诊及住院信息，所有孕妇在确诊为糖尿病第1天或第2天及妊娠34～36周，均行72 h动态血糖监测(continuous glucose monitoring,CGM)。通过门诊系统收集患者确诊糖尿病时的年龄、孕前体质量指数(body mass index,BMI)、孕次、产次、肝肾功能、FPG、HbA1c、糖化白蛋白，住院系统收集分娩前后胰岛素使用情况及妊娠结局相关信息。

1.3 动态血糖监测系统

动态血糖监测系统(continuous glucose monitoring system,CGMs)是一种新型的血糖监测方法，本研究采用美国美敦力公司的回顾式iPro2动态血糖仪，将血糖探头放置到患者上臂皮下组织处，每10 s收集1个数据，每5 min取一个平均值并记录下来，全天共记录288个血糖值，所测定范围为2.2～22.2 mmol/L。本研究在监测过程中，所有孕妇维持原有的治疗方案，同时记录每日早、中、晚三餐前 0.5 h及三餐后 2 h、睡前共计7次指尖血糖值。CGM生成的指标中，包括平均血糖水平(mean blood glucose,MBG)、变异系数(coefficient of variation,CV)、血糖最高值、血糖最低值、高血糖时间比、低血糖时间比、平均血糖波动幅度(mean amplitude of glycemic excursions,MAGE)、血糖达标时间(time in range,TIR)等。MBG是整个分析期的平均血糖值，反映总体的血糖水平；CV是标准差与平均数的比值，也表示血糖波动情况，数值越大表示波动越大；MAGE是评估日内血糖波动的重要标准；TIR是达标阈值基于整个监测期的高/低值确定(本研究采用的范围为3.9～7.8 mmol/L)。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组孕妇的一般情况比较

两组年龄、孕前BMI、孕次、产次、AST、ALT、肌酐、尿素、血尿酸比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1-1和表1-2。

表1-1 两组孕妇一般情况比较

表1-2 两组孕妇一般情况比较

2.2 确诊时两组血糖参数比较

比较两组确诊为糖尿病第1天或第2天检测的FPG、HbA1c、糖化白蛋白及CGM数据，ODM组FPG、HbA1c、糖化白蛋白、MBG、CV、血糖最高值、高血糖时间比、低血糖时间比、MAGE高于GDM组，差异有统计学意义(P<0.05)；ODM组TIR低于GDM组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组血糖最低值差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2-1和表2-2。

表2-1 确诊时两组孕妇血糖参数比较

表2-2 确诊时两组孕妇血糖参数比较

2.3 孕34～36周两组血糖参数及分娩前、后胰岛素使用情况比较

比较两组孕34～36周检测的FPG、HbA1c、糖化白蛋白、CGM数据及分娩前、后胰岛素使用情况，ODM组CV、血糖最高值、低血糖时间比、分娩前后胰岛素使用比例、分娩前后胰岛素总量高于GDM组，差异有统计学意义(P<0.05)；ODM组TIR低于GDM组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组FPG、HbA1c、糖化白蛋白、MBG、血糖最低值、高血糖时间比、MAGE差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3-1和表3-2。

表3-1 孕34～36周两组血糖参数及分娩前、后胰岛素使用情况比较

表3-2 孕34～36周两组血糖参数及分娩前、后胰岛素使用情况比较

2.4 两组孕妇妊娠结局比较

ODM组子痫前期、早产、新生儿出生体重、巨大儿发生率、大于胎龄儿、新生儿出生0 h血糖较GDM组差异均有统计学意义(P<0.05)；两组小于胎龄儿差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组孕妇妊娠结局相比较

3 讨论

无论孕前基础状态如何，所有孕妇孕期均会发生生理性胰岛素抵抗，以减少母体葡萄糖的利用，为胎儿生长发育提供充足的以葡萄糖为主要形式的能量。正常孕妇孕期胰岛素敏感性下降50%～60%，孕晚期最明显，同时胰岛β细胞代偿性增加胰岛素分泌以维持正常血糖。如胰岛素抵抗更严重(或)胰岛 β 细胞无法代偿，则发生GDM[10]。Powe CE等[11]发现，GDM 是胰岛素抵抗和(或)胰岛β细胞功能不足共同作用的结果，其中胰岛素抵抗发挥更普遍作用。2型糖尿病特征是胰岛素抵抗和胰岛素分泌反应不足[12]。

我国尚缺乏对育龄妇女非计划妊娠的统计学数据，但我国60%以上的糖尿病患者孕前未被诊断[13]。魏玉梅等[14]研究发现PGDM的漏诊率高达 67.8%，而且PGDM可对产妇直接造成严重危害，甚至对胎儿的生命安全造成直接威胁。2013年我国一项多中心、大数据的临床研究结果显示，GDM的发病率高达17.5%[15]，但目前对于这两种疾病的报道较少，可能和妇产科医生将ODM归为孕前糖尿病有关，ODM与GDM均是在孕期诊断的，两组的发病机制、对母体和子代的影响又有什么差异呢？本研究发现未进行干预前ODM组FBG、HbA1c、糖化白蛋白、MBG、血糖最高值、高血糖时间比均高于GDM组，说明相较于GDM组，ODM孕妇血糖波动幅度大、出现低血糖的时间长。

胰岛素能有效降低血糖且不通过胎盘，是治疗糖尿病合并妊娠的基础。ODM组分娩前、后胰岛素使用例数及分娩前、后胰岛素总量均高于GDM组，说明ODM孕妇大部分需要胰岛素干预，而GDM孕妇通过饮食、运动，必要时辅助小剂量的胰岛素就可获得良好的效果。

随着对疾病认识的深入，TIR成为评估血糖控制良好的重要指标，孕期 T1DM 力求 TIR>70%，T2DM 及 GDM至少应>90%[16]。本研究中，510名孕妇在未进行干预前，ODM组TIR平均值小于90%，说明对于ODM组TIR血糖达标时间比例偏低，但经过饮食、运动及胰岛素等方式干预后，ODM组及GDM组TIR平均值均大于90%，说明血糖控制理想。

本研究中，两组妊娠结局比较，ODM组子痫前期、早产、胎儿出生体重、巨大儿发生率、大于胎龄儿均高于GDM组，新生儿出生0 h血糖低于GDM组。说明ODM的危害性高于GDM组，会对妊娠结局产生重要影响。而且两组孕妇在治疗前，ODM组TIR 在90%以下，GDM在90%以上，治疗后两组TIR虽然均在90%以上，但两组TIR及妊娠结局仍有差异。出现这种情况的原因可能有以下几点：1、ODM患者血糖异常发生孕周早于GDM，且确诊时的CGM显示ODM组血糖波动幅度大，血糖控制不佳，所以可能是孕早期的血糖对胚胎发育的影响所致。2、经过治疗后，ODM和GDM组TIR虽然均达到90%以上，但是ODM组TIR低于GDM组，且ODM组CV、血糖最高值、低血糖时间比均高于GDM组，说明ODM组血糖控制效果略差于GDM组，这可能也是妊娠结局有差异的原因。由此可见，对于ODM人群，仅仅依靠FBG、HbA1c、糖化白蛋白来判断血糖控制情况是不够的，还需要通过CGM来指导血糖调节，以期将血糖控制在更理想的范围，从而改善妊娠结局。文献报道PGDM患者子痫前期、早产、巨大儿、死胎和死产等风险增加[17]。那么ODM与PGDM孕妇的血糖谱、发病机制、妊娠结局是否完全相同？需要进一步研究。

综上所述，ODM与GDM血糖谱、妊娠结局有差异，主要表现在ODM血糖水平波动较大，以高血糖、低血糖持续时间长为主，大部分ODM孕妇需胰岛素进行干预，对妊娠结局不良影响更大，因此在临床处理中要高度重视，把握分寸，合理降低高血糖，同时减少低血糖事件的发生，改善妊娠结局。而且，临床治疗应严格按照最新的国际诊断标准对两种妊娠高血糖进行鉴别诊断，以期对ODM早发现、早诊断、早治疗，将血糖长期平稳地控制在正常水平，以减少妊娠不良结局的发生，保障母婴安全。当然，本研究纳入的研究对象较少，对 ODM 和 GDM 的分析可能有不足之处，还需要更大范围的前瞻性临床实验加以证实。