董雪梅，张翀，马宁霞，赵盼，李亚娇，米乐园，尹姣姣

（甘肃省妇幼保健院临床检验中心，兰州 730050）

复发性流产（RSA）通常指连续两次及以上的妊娠丢失，是临床经常遇到极为复杂而棘手的问题［1］。研究发现，自身免疫性疾病在复发性妊娠丢失中起重要作用，免疫特性可能是导致不明原因反复流产的主要原因［2］。抗磷脂综合征（APS）是指一种由抗磷脂抗体为继发条件的综合征，是一种非炎症性的自身免疫性疾病，以体内产生持续循环的抗磷脂抗体（APL），包括狼疮抗凝物抗体（LA）、抗心磷脂抗体（ACA）及抗β2 糖蛋白1（β2-GP1）抗体为特征，临床上以反复的动、静脉血栓形成为表现［3-4］。在妊娠期蜕膜血管内的血栓形成，可导致胚胎、胎儿发育不良及胎盘相关性疾病的发生，目前被认为是复发性流产的危险因素［3］。本研究旨在回顾性分析抗磷脂抗体在不明原因反复流产中的表达，评估反复流产病例中抗磷脂综合征（APS）的阳性率，以及对阳性患者各抗体进行占比分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2020年在甘肃省妇幼保健院诊断为复发性流产的1914 例患者作为研究对象，年龄20 ～41岁。纳入标准：a.无生殖道感染及畸形，不存在染色体异常；b.不明原因流产≥2 次，没有正常产婴史；c.基础内分泌正常，包括性激素六项、甲状腺功能系列等；d.配偶精子质量正常。排除标准：a.糖尿病史；b.动静脉血栓史；c.肝功能异常；d.自身免疫疾病史，如系统性红斑狼疮、干燥综合征等；e.子宫内膜异位症等影响正常妊娠的相关疾病。根据2006年修订的悉尼国际APS 诊断标准［5］，诊断APS 必须具备下列至少1 项临床标准和1 项实验室标准。临床标准：a.血管栓塞：任何器官或组织发生≥1 次动脉、静脉或小血管栓塞；b.病理妊娠：发生≥1 次10 周以上不明原因的形态学正常的死胎，或在妊娠34 周之前因严重的子痫或先兆子痫或严重的胎盘功能不全所致≥1 次的形态学正常的新生儿早产，或发生≥3 次妊娠10 周之前不明原因的自然流产。实验室标准：间隔12 周至少2 次检测到APA 中的任何一项抗体阳性。本研究技术经甘肃省妇幼保健院伦理委员会批准，伦理批号［2017］院伦审研第（16）号。

1.2 主要仪器及试剂

1.2.1 ACA 检测 仪器为CRED-HB600c 化学发光免疫分析仪，试剂盒购自北京源德生物医学工程有限公司。

1.2.2 抗β2-GP1 抗体检测 仪器为Rayto RT-6500酶标分析仪，试剂盒由德国欧蒙医学实验诊断股份有限公司提供。

1.2.3 LA 检测 仪器为日本Sysmex CS-5100 全自动血凝分析仪，试剂盒由德国西门子公司生产购于希森美康医用电子（上海）有限公司。

1.3 检测方法及判断标准

所有对象清晨空腹抽取静脉血两管：枸橼酸钠抗凝1 ∶9 采血2 mL，用于LA 检测；无抗凝剂采血2 mL，用于ACA 及抗β2-GP1 抗体检测，以3 500 r／min转速进行离心15 min，获取实验所需的血浆和血清。

1.3.1 ACA 检测原理为化学发光法，检测IgG，IgM两种亚型，IgG 以阴性对照品的平均RLU 的2.1 倍为Cut off 值；用每个样本的RLU 与Cut off 值的比值（S／CO）来判断，S／CO≤1.0 为阴性，S／CO＞1.0为阳性；IgM 以血清RLU 与阴性对照平均RLU 的比值2.1 为Cut off 值，比值≥2.1 为 阳性，比值＜2.1为阴性。

1.3.2 抗β2-GP1 抗体检测采用酶联免疫吸附法，结果以20 RU／mL 为Cut off 值；≥20 RU／mL 为阳性，＜20 RU／mL 值为阴性。

1.3.3 LA 检测采用改良蝰蛇毒磷脂时间（dRVVT）法，结果取LA 比值，LA 比值＝LA 筛查实验值／LA确证实验值，LA 比值＞1.2 为阳性，≤1.2 为阴性。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。计数资料以例数及百分率［n（%）］表示，各参数阳性率属于计数资料，比较用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义，用Pearson 检验分析不同年龄段与各抗体的相关性，P＜0.05 表示具有相关性。

2 结果

2.1 RSA 患者临床基线特征

本研究纳入的1914 例患者中，平均年龄29.9±4.3 岁，孕周＜12 周者1087 例，占56.8%；孕周≥12周者827 例占43.2%，流产次数2 次者共972 例占50.8%，流产次数3 次者605 例占31.6%；流产次数≥4 次者337 例占17.6%。相关基线数据见表1。

表1 RSA 患者临床基线资料［n（%）］

2.2 研究组中抗磷脂抗体的阳性率

1914 例反复流产患者中，LA 阳性患者467 例占24.4%。ACA-IgG 阳性患者25 例占1.3%，ACAIgM 阳性患者50 例占2.6%，抗β2-GP1 抗体阳性患者185 例占9.7%，以上任何一项抗体阳性患者间隔12 周至少2 次检测到抗体阳性，并具备至少1 项临床标准，诊断为患有抗磷脂综合症（APS），诊断出APS 的病例共623 例，阳性率32.55%，见图1。

图1 复发性流产患者中相关抗体阳性率［例（%）］

其中LA 合并ACA-IgG 阳性7 例占0.37%；LA 合并ACA-IgM 阳性16 例占0.84%；LA 合并抗β2-GP1 抗体阳性64 例占3.34%；ACA 合并抗β2-GP1 抗体阳性15 例占0.78%；LA 合并ACA 合并抗β2-GP1 抗体阳性1 例占0.052%，见图2。

图2 复发性流产患者中相关抗体联合检测阳性率［例（%）］

2.3 不同年龄段相关抗体阳性率及年龄与ACA、LA 及抗β2-GP1 抗体相关性

将病例组患者按年龄划分为＜30 岁、30-35 岁和＞35 岁3 个年龄段，LA 阳性率分别为27.4%、22.2%、19.2%；ACA-IgG 阳性率分别为1.6%、1.0%、1.2%；ACA-IgM 阳性率分别为3.0%、2.4%、1.5%；抗β2-GP1 抗体阳性率分别为10.7%、9.2%、6.9%，见图3；通过Pearson 检验分析年龄与ACA、LA 及抗β2-GP1 抗体相关性，发现LA 及ACA-IgM 与年龄具有一定的相关性（P＜0.05），并成负相关；而ACAIgG 及抗β2-GP1 抗体与年龄无相关性（P＞0.05），见表2。

表2 年龄与各抗体阳性率的Pearson 相关分析

图3 病例组患者不同年龄段相关抗体阳性率［例（%）］

3 讨论

磷脂抗体（APL）被认为是最常见的获得性血栓形成的危险因素，因为它们可导致胎盘血管中的凝块产生胎儿生长迟缓，许多流行病学研究将APS 作为RSA 的原因［6］。

关于APS 的发病机制，已知的研究证明与APL的致病作用有关，在妊娠期，胎盘是APS 的靶器官，各种类型的抗磷脂抗体被认为与滋养层细胞内融合植入胚胎的免疫反应有关，APL 可通过精确抑制滋养层的激素分泌和侵袭，导致胎盘和胚胎着床共济失调，从而发生妊娠丢失［7-9］。一旦胎盘固定，APL存在于胎盘中时，会影响花生四烯酸代谢产物发生变化，比如前列环素在机体中通过帮助血管扩张和阻止血小板聚集发挥重要的抗凝作用，而APL 会破坏前列环素的产生，另一方面，APL 与胎盘抗凝蛋白结合后，抑制了天然抗凝剂的作用［10-11］。随着子宫内膜增生、同时合并孕期体内本身的高凝状态变化、纤维蛋白样坏死和螺旋动脉腔内血栓形成，最终导致胎盘灌注减少和随后的缺血性梗死而发生流产。

本研究通过回顾性分析1914 例RAS 患者，发现诊断为APS 的病例共623 例，阳性率32.55%，该结果与国外报道的8%～42%的复发妊娠流产是由于阳性APL 一致［2，12-14］。此外，我们的结果还表明24.4%RAS 患者LA 阳性。这一结果与Noura 和Velayuthaprabhu 等［2，15］研究结果一致。但是，CLark等［16］在2257 例早期RAS 患者中发现只有5 例LA阳性（0.2%）；Naga 调查了日本不明原因流产妇女263 例，发现17.9%RAS 患者的LA 阳性［17］；国内研究报道为8.5%～13.7%［18］。关于RAS 患者LA 阳性的结果存在一定差异，该差异可能由于这些研究中LA 检测方法学的多样性（如改良蝰蛇毒磷脂法（dRVVT）、硅凝固时间法（SCT）、部分活化部分凝血活酶时间法APTT-Actin、 APTT-Actin FSL 和APTT-SS 等），不同方法临床诊断效能有差异，5 种方法中，因为dRVVT 法的敏感度最高而成为首选方法，SCT 法的敏感度次之［19-20］。而许多研究使用的检测方法在更新后的指南中已不再被推荐或者未按照推荐合适地解释检测结果。本研究中复发性流产患者三种磷脂抗体中LA 阳性率最高，占比24.4%，其次为抗β2-GP1 抗体患者185 例占比9.7%，ACAIgM 患者50 例占比3.9%，显示LA 阳性是复发性流产中的高风险因素。基于许多研究和综述，LA 阳性发生血栓事件的危险度要大于ACA 阳性，LA 被视为血栓形成的最强的危险因素［21-22］。国内张蜀澜等［23］研究发现LA 阳性患者深静脉血栓发生风险远高于ACA 阳性患者，Michanel 等［24］研究发现在抗磷脂抗体阳性的患者中，LA 相比ACA 和抗β2-GP1 抗体，能更好地预测不良妊娠结局。

按照APS 诊断标准，凡是任意一项抗体阳性者均应间隔12 周后复查APA，本研究对入组患者进行筛选时，虽排除了包括凝血缺陷病在内的多种影响因素，但仍有部分患者因为需要在12 周内进行临床干预，因此，在第二次复检时已进行抗凝治疗，这可能会对LA 筛选实验、确认实验均产生不同程度的影响，可能会导致LA 阳性率的增高。这也是本研究存在的局限性，因此，在今后的研究中，要依据相关指南，在患者服药后一定时间点（药物谷值浓度）进行采血复检，同时以凝血试验验证药物残留效果［25］。此外，要充分了解患者的用药情况，必要时选择适合的采血时间进行复检。

本研究三项抗体同时阳性患者占0.052%，两项抗体同时阳性占5.33%，虽然阳性率均较低，但多项研究［26-27］认定两项（即LA 和ACA、LA 和抗β2-GP1抗体、或ACA 和抗β2-GP1 抗体）或者三项（LA、ACA 和抗β2-GP1 抗体）抗磷脂抗体阳性使得APS患者的血栓风险明显增加，三项抗磷脂抗体阳性患者发生不良妊娠的几率是非三项抗体阳性的4.1倍［28］。本研究未进一步评估两项或三项阳性患者血栓发生的风险，但证实双阳及三阳患者在复发性流产中占有一定的比例，因此，在易发生妊娠不良反应的患者中应对抗磷脂抗体进行全面的检测，对于双阳及三阳患者我们更应该提醒临床及时关注，做到早干预早治疗，从而减少妊娠不良事件的发生。

本研究分析不同年龄段ACA、LA 及抗β2-GP1抗体阳性率，发现20 ～35 岁年龄阶段LA 阳性率较35 岁以上年龄阶段LA 阳性率明显增高，通过Pearson 检验分析年龄与ACA、LA 及抗β2-GP1 抗体相关性，发现LA 及ACA-IgM 与年龄具有一定的相关性，并成负相关；ACA-IgG 及抗β2-GP1 抗体与年龄无相关性。因此对于育龄女性，应加强APL 方面的筛查，重视APL 在20～35 岁RSA 中的重要作用［29］。

当前多数学者认为，LA 和ACA 这两种最典型的抗磷脂抗体与复发性流产密切相关［30-31］，国内郑建琼等［32］研究发现ACA 和抗β2-GP1 抗体联合检测可提高RSA 患者抗磷脂综合症检出率。

综上所述，LA、抗β2-GP1 抗体、ACA 抗体检测是诊治复发性流产的重要技术手段，临床工作中应对复发性流产应患者做到积极全面的抗磷脂抗体检测，提高复发性流产的诊治率，从而减少妊娠不良事件的发生，提高患者妊娠成功率。

作者贡献声明董雪梅：论文撰写、实验设计；张翀：技术支持；马宁霞：数据整理、统计学分析；赵盼：实验操作、采集数据；李亚娇：实验操作、采集数据；米乐园：实验操作；尹姣姣：数据分析。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突