庞婉颖，刘禄斌，蒋 璐，魏琳娜

(重庆医科大学附属妇女儿童医院妇产科 401120)

盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)是中老年女性常见慢性病，发病率约37%[1]，其中盆腔器官脱垂(POP)发病率较高且严重影响女性身心健康及生活质量。盆底重建术效果好、创伤小，是治疗POP的主要手术方法，但术后患者仍存在盆腔疼痛、便秘、排尿功能异常等盆底状况[2-3]。盆底重建术能做到解剖复位，但其在盆底功能重塑中的作用尚缺乏客观研究。本研究采用量性与质性研究相结合的方式，了解盆底重建术后患者盆底功能状态及其生活质量现状，为进一步完善盆底重建术后盆底功能重塑提供依据，并为术后延续康复治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用目的抽样法，选取2019年9月至2020年8月在本院进行盆底重建术的94例患者为研究对象，于术后3个月对其进行调查研究。纳入标准：(1)POP量化分度Ⅱ度及以上者；(2)严重影响生活质量，要求手术者；(3)经全身检查证实能耐受手术及麻醉者；(4)对本研究知情并自愿签署知情同意书者。排除标准：(1)合并心、肝、肺、肾等脏器功能不全者；(2)生殖系统畸形者；(3)合并泌尿生殖系统恶性肿瘤者；(4)术前慢性盆腔痛者；(5)术后出现大出血、感染等并发症者；(6)存在精神疾病或认知障碍者。共纳入患者100例，选取其中11例名进行半结构式访谈，样本量以资料饱和为标准。

1.2 方法

1.2.1调查工具

(1)一般资料调查问卷。(2)盆腔器官脱垂定量分期法(POP-Q)用于了解术后患者POP恢复情况，评估指示点包括：①Aa，阴道前壁中线离处女膜缘3 cm处；②Ba，阴道前壁脱出离处女膜最远处；③C，宫颈或子宫切除后阴道顶端所处的最远端；④D，有宫颈时的后穹隆的位置；⑤Ap，阴道后壁中线离处女膜缘3 cm处；⑥Bp，阴道后壁脱出离处女膜最远处。(3)Glazer盆底表面肌电评估，包括静息、Ⅱ类肌(最大值)、Ⅰ类肌(最大值)、耐力测试及后静息5个维度，用于了解术后患者盆底功能恢复进展，评价治疗效果。(4)自行设计的盆底重建术后患者新发自觉症状调查问卷。

1.2.2调查方法

向调查对象解释研究内容、目的及意义等，经同意后发放问卷并当场收回。发放问卷100份，回收有效问卷94份，有效回收率为94.0%。

1.2.3半结构式访谈

深入了解盆底重建术后患者症状体验及心理感受。拟定访谈提纲：(1)术后这段时间您身体有哪些不舒服症状？对您生活有哪些影响？(2)手术前后您有哪些感受和想法？(3)您对术后并发症及康复了解多少？(4)除本次访谈所涉及内容，您还有想补充的内容吗？访谈地点为安静的办公室。访谈全程录音，采用各种交流技巧，力争获取详尽信息。访谈后24 h内将录音资料转录为文字，11例访谈患者按照N1～N11编号，采用Colaizzi 7步分析法[4]分析资料。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 患者一般资料

94例患者均成功行盆底重建术，平均年龄(56.52±1.14)岁，体重指数(23.98±0.46)kg/m2，孕次(3.67±0.20)次，产次(1.70±0.09)次。

2.2 患者新发自觉症状

94例患者中，9例(9.57%)出现新发尿频，8例(8.51%)出现新发尿急，33例(35.11%)出现新发压力性尿失禁(SUI)，8例(8.51%)出现新发便秘，12例(12.76%)出现新发盆底疼痛。

2.3 手术前后POP-Q评分比较

94例患者术后3个月各评估指示点POP-Q评分均得到明显改善(P<0.05)，见表1。

表1 术前与术后3个月各评估指示点POP-Q评分比较分)

2.4 手术前后Glazer盆底表面肌电比较

94例患者手术前与术后3个月Glazer评估中Ⅱ类肌、Ⅰ类肌及耐力测试肌电电位无明显差异(P>0.05)，仍处于较低水平；术后3个月前、后静息肌电电位较术前增加，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 术前与术后3个月Glazer评估肌电电位比较

2.5 半结构式访谈结果

2.5.1主题1：生理和心理层面

(1)排尿功能障碍及便秘。排尿障碍主要表现为新发SUI、尿频、尿急或尿潴留等，与术后感染、术后异物反应及尿道解剖学梗阻有一定关系。N1：“我会尿急，憋不住尿。”N5：“大笑或者咳嗽时候会漏尿。”N6：“便秘，不敢用力。”(2)疼痛。术后约50%的患者会出现不同程度疼痛。N2：“屁股痛，不敢坐硬板凳。”N6：“骶尾部一直觉得涨得痛。”(3)忧虑。所有患者脱垂都得到很好的改善，但部分患者对于疾病复发及并发症的发生有所忧虑。N4：“在家不敢做体力活，害怕再脱垂做手术。”N7：“网片在体内，医生说不碍事，但总觉得是个异物。”

2.5.2主题2：家庭和社会层面

(1)家庭支持不足。大部分患者都为中老年女性，子女多不在身边，需照顾孙辈甚至做体力活补贴家用，导致其术后对健康教育内容依从性不足。N1：“医生叫不提重物，但家里孙子只有自己带，不抱不行。”N8：“等恢复后，还需继续做工，子女要还房贷，压力大，趁着能动帮他们减轻点负担。”(2)社交活动的改变。为了避免复发，医护人员会嘱其术后避免过早或过大的加腹压动作，因此改变了很多患者日常活动习惯。N3：“为了避免体力活动，广场舞也没跳了，都长胖了。”N5：“每到一个地方第一件事就是找厕所位置，很麻烦，所以不愿意出门。”

2.5.3主题3 认知和需求层面

(1)认知误区。患者很少主动通过与医护人员交流获得信息，也缺少获得正确信息的途径，往往是通过自身经验甚至道听途说。N6：“是不是6个月以后就可以抱重物，还有几个月就要抱孙子了。”N5：“都做了手术，怎么还会有漏尿这些症状。”(2)健康需求增加。术后患者在感受到疾病基本恢复的同时，更加珍惜现在的健康状态，因此对健康信息的需求也随之增加。N3：“除了医生说的不能干体力活动，还要注意些什么？”N2：“都是按时来复查，就是怕错过重要信息。”(3)医护信息支持不足。相较于术前，术后患者对器官脱垂有了初步认识，但医护人员在与患者的沟通中主要交代疾病的治疗情况，对术后远期并发症及预防讲解较少，因此患者对相关信息获取有限。N11：“医生护士讲了很多，可当时就想着手术的事情，其他都没听进去，时间久也都忘记了。”N7：“ 出院前护士讲要做缩肛运动，但回家后，又没人提醒督促，也就没做。”

3 讨 论

盆底重建术纠正器官脱垂效果明显，但仍可能有新发尿失禁、便秘及疼痛等症状，患者生活质量未能完全得到改善。本研究94例患者术后3个月各评估指示点POP-Q评分均得到明显纠正，但术后3个月出现新发SUI与便秘的发生率为35.11%与8.51%，与国内外文献报道基本一致[5-7]。有研究报道，网片相关疼痛发生率为0～30%[8-9]，其中近一半患者(44.8%)表现为性交疼痛，可合并腰骶部、臀部疼痛及慢性盆腔痛。本研究中盆底疼痛的发生率为12.76%。结合半结构式访谈结果发现，新发尿失禁、便秘及疼痛发生率较高且对术后患者生活质量影响大。POP患者由于术前膀胱膨出、尿道解剖结构改变导致尿道梗阻，从而掩盖SUI症状。术后，当膀胱尿道恢复到正常位置，SUI症状重新出现，然而盆底重建术联合抗SUI手术能否降低术后尿失禁发生风险仍存在争议[10]。新发便秘同样影响患者生活质量，分析原因：(1)患者害怕用力排便导致网片移位；(2)网片贴合于肛管直肠，致其周围肌肉缩复，影响排便；(3)网片压迫坐骨棘周围神经分支，导致排便反射功能障碍。部分患者术后疼痛与穿刺损伤肌肉、骨膜或神经，以及网片牵拉过紧、挛缩、侵蚀或外露导致局部炎性反应等相关[11]。明确上述原因后，作者认为术后改善上述症状，恢复盆底肌力，减少尿路症状及疼痛，才能达到满意的功能重塑。

术后患者盆底肌处于肌力低且不协调的高张状态，也是术后发生便秘及急迫性尿失禁的原因之一，盆底重建术后需要盆底肌力重塑。手术目的是实现结构重建和组织替代，在一定程度上改善患者生活质量，但是否对患者的盆底肌肉功能产生影响，目前研究较少且尚无统一定论[12]。本研究显示，术后患者的盆底肌力仍处于较低水平，这与苏园园等[13]的研究结果相似。盆底重建术只能最大限度恢复盆底解剖，不能改善患者的盆底肌电生理特性，即不能改善盆底肌肉功能。然而，盆底肌肉功能直接关系到盆底肌肉支持力量和附着在筋膜上的张力，这些力量和张力与PFD的发生及症状严重程度有着重要关系[14]。作者认为现阶段盆底手术只能称为盆底解剖重建术，而非盆底功能重建，只有在解剖结构复位的基础上，盆底肌力也得到恢复，尿道、阴道、肠道功能正常，才是真正的盆底功能重建，患者生活质量才能得到最大改善。本研究中发现，盆底重建术后患者出现尿失禁、便秘等新发盆底功能问题，分析原因可能与患者盆底肌力量不足有关，其中尿失禁的原因可能是重建后膀胱后角角度恢复，压力传导和尿道方向更处于一条直线上，患者需要适应这一解剖位置，因此，术后易新发尿失禁，需要及早的盆底康复治疗提高盆底肌力，协助控尿。同理，术后便秘发生除了前述原因，也和盆底肌力紊乱有关：盆底肌力不协调收缩、高张状态导致排便不畅，以上均能通过盆底电磁治疗得到缓解。盆底术后需要磁电治疗以达到肌力重塑，恢复肌力强度，协调盆底肌肉收缩。

身心及社会因素协同治疗是盆底重建术后康复治疗的重要部分，护理人员应关注患者功能恢复情况并及时汇报医师。 本研究半结构式访谈结果发现，患者术后由于缺乏必要的家庭支持及系统的医护干预，在面对并发症及功能未完全恢复的情况时，往往不自知，生活质量常会受到较大影响。术后医师大多关注解剖结构的恢复情况而忽视功能恢复，护理人员应提醒医师并协同重点关注患者术后尿道、阴道、肠道功能的恢复情况，及时发现相关并发症，主动讲解相关知识，并根据患者具体情况给予规范的延续康复治疗，帮助其逐渐恢复盆底功能，最大限度改善患者术后生活质量。

综上所述，POP严重影响患者生活质量，医护及患者对于手术结局的衡量不应仅仅局限在解剖结构恢复情况。妇科泌尿学国际组织(IUGA)/国际尿控学会(ICS)也对POP手术结局的报告标准进行定义[15]，需包含解剖结局、功能恢复及并发症情况[16]。因此，盆底重建术后功能重塑和并发症处理体系的建立及完善、延续性康复工作开展是未来研究重点。