王韶双,杜海亮，杜瑞妮，董麦娟，王 强

(西安交通大学第一附属医院麻醉科，西安 710061)

无抽搐电休克治疗(modified electroconvulsive therapy，MECT)是目前治疗精神疾病最先进的物理治疗手段，该方法通过使用麻醉药物和肌肉松弛剂，使患者意识消失，消除恐惧感，可减少传统电休克治疗中强烈肌肉收缩导致的骨折和舌体损伤等并发症[1-2]。全身麻醉诱导后患者很快呼吸暂停，临床上通常需要面罩加压辅助通气供氧。但由于麻醉药物可明显降低食管下段括约肌压力，面罩正压通气使得一部分氧气进入胃内造成蓄积，胃胀气和胃内压力的升高会造成患者术后不适，也有可能增加围麻醉期反流误吸的风险[3]。窒息氧合(apneic oxygenation，ApOx)是一种简单便捷、成本低廉的供氧方式，能够增加呼吸暂停患者的安全窒息时间，联合预充氧(preoxygenation，PreOx)技术不仅能够安全地应用于手术患者的全身麻醉诱导期，还逐步扩展至短小的全身麻醉或深度镇静下的通气，LAND[4]也初步验证了其在MECT中的安全性，但目前国内仍缺乏ApOx技术用于MECT的相关数据。本院在部分行MECT的患者中开展ApOx通气已近两年时间，本研究主要分析ApOx技术用于MECT中的安全性和舒适性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2019年9月至2021年8月初次行MECT的抑郁症患者371例，筛选出第1次治疗通气方式为面罩通气或ApOx通气，第2次治疗为另一种通气方式的患者，对同一患者不同通气模式下的生理指标进行交叉对照研究。纳入标准：美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～45岁，均符合中国精神疾病分类方案与诊断标准第3版(CCMD3)抑郁症诊断标准。排除标准：(1)治疗中出现过敏反应 ；(2)心、肺、肝、肾等重要器官病变严重。共筛选出符合条件的患者92例。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

所有患者麻醉前常规禁饮禁食，常规监测血压、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。所有患者麻醉前面罩PreOx，于面罩连接直角弯头处接二氧化碳采样管。纯氧10 L/min吸入3～5 min使呼出氧浓度大于90%。静脉给予丙泊酚1.0～1.5 mg/kg至患者意识和睫毛反射消失，快速静脉注射琥珀胆碱0.5 mg/kg(理想体重)。患者呼吸消失后，采用面罩通气模式时患者继续使用麻醉面罩实施手动间断正压通气；采用ApOx通气模式时患者通过改良的口咽通气道连接输氧管路给予10 L/min流量纯氧，口咽通气道前端固定二氧化碳采样管，确保采样管口低于氧气出口。待全身肌颤消失后，行电休克治疗。

1.2.2观察指标

(1)呼吸循环：入室麻醉前(T0)、麻醉后辅助通气时(T1)、通电前(T2)、通电后(T3)、自主呼吸恢复后(T4)的SpO2、HR、平均动脉压(MAP)和呼末二氧化碳(EtCO2)；(2)苏醒质量：包括呼吸恢复时间、苏醒时间及定向力完全恢复时间；(3)不良反应：包括HR异常(HR<60次/分钟或HR>100次/分钟)、血压异常波动(血压波动超过基础血压的20%)、低氧血症(SpO2<90%或SpO2进行性下降)、呼吸道梗阻(舌后坠、打鼾)、术后恶心呕吐、呛咳、呃逆等；(4)治疗效果：抽搐指数(seizure energy index，SEI)、抽搐时间(seizure duration，SD)和麻醉药用量。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 患者的一般资料

患者行MECT时通常需要约10次治疗，本研究主要对比同一患者在同一疗程中的最初两次电击治疗时的通气模式。由于采用前后交叉对照的方式，故患者的年龄、身高、体重、ASA分级等一般资料相同，男35例，女57例；平均年龄(29±7)岁；ASA分级Ⅰ级72例，Ⅱ级20例；首次通气模式47例为ApOx，45例为面罩通气。

2.2 不同通气模式下的呼吸循环指标比较

ApOx通气模式下HR在T3较面罩通气快(P<0.05)；ApOx通气时(T1、T2、T3)无有效的CO2排出，T4的EtCO2较面罩通气明显升高(P<0.01)，见表1。两种通气模式下各呼吸循环指标在其余各时间点无明显差异(P>0.05)。ApOx通气模式下共2例患者在呼吸恢复时EtCO2超过55 mm Hg，采集动脉血标本测定动脉血二氧化碳分压(PaCO2)分别为56 mm Hg和58 mm Hg，未辅助呼吸情况下随自主呼吸恢复至正常水平。

表1 不同通气模式下的呼吸循环指标比较

续表1 不同通气模式下的呼吸循环指标比较

2.3 不同通气模式下的苏醒质量比较

ApOx通气模式下呼吸恢复时间较面罩通气短，差异有统计学意义(P<0.01)；不同通气模式下的苏醒时间和定向力恢复时间无明显差异(P>0.05)，见表2。

2.4 不同通气模式下的不良反应比较

与面罩通气相比，ApOx通气模式下血压异常波动、苏醒期呛咳及气道梗阻的发生率均下降，差异有统计学意义(P<0.05)。两种通气模式下均未发生低氧血症，HR异常、术后恶心呕吐和呃逆的发生率无明显差异(P>0.05)，见表3。

表2 不同通气模式下的苏醒质量比较

2.5 不同通气模式下MECT效果比较

两种通气模式的麻醉药物用量、SEI及SD均无明显差异(P>0.05)，见表4。

表3 不同通气模式下的不良反应比较[n=92，n(%)]

表4 不同通气模式对MECT效果比较

3 讨 论

MECT联合药物是治疗躁狂发作、紧张型精神分裂症、伴有强烈情感症状的精神分裂症、精神分裂症急性期等精神疾病的首选方案[5]。使用丙泊酚可以使患者意识消失,消除恐惧、焦虑等负面情绪[6]。琥珀胆碱能够减少传统电休克治疗中强烈肌肉收缩导致的骨折和舌体损伤等并发症[7]，但由于呼吸肌松弛,患者很快会进入呼吸暂停状态,造成缺氧和二氧化碳潴留,临床上通常使用麻醉面罩供氧正压辅助通气。传统面罩加压通气常常使胃内不断进入氧气，会增加围麻醉期反流误吸的风险[8]。此外，颌面及上呼吸道解剖变异、肥胖、患者恐惧面罩压迫引起窒息感，以及麻醉医生开放气道的手法和通气压力都可能导致MECT期间通气不足或通气不当。因此，如何在保证机体有效氧合的情况下减少通气相关不良反应，增加患者的舒适性成为临床研究的问题之一。

研究表明，轻度的急性高碳酸血症可增加HR、MAP、心排血量及每搏量,对机体危害较小且经处理后可快速消除[9-12]。无通气短期内的主要危害是缺氧。理论上，健康成年患者在没有呼吸或通气时，SpO2下降至90%前维持的时间可以通过PreOx从1～2 min延长至8 min，但安全窒息时间与面罩的密封性和患者的配合程度密切相关[13]，在临床实践中单纯面罩PreOx效果并不理想，不能够完全避免低氧血症的发生，仍然需要辅以间断正压通气。ApOx技术是在PreOx的基础上通过鼻咽、口咽或气管等途径给予高流量输氧对窒息患者进行被动的氧合，用于延长安全窒息时间的给氧方法，其实际临床效果受患者功能残气中氧浓度、肺泡萎限程度及气道开放程度影响。高流量给氧产生的气道正压可增加患者的呼气末肺容积和功能残余量，产生类似呼气末正压(PEEP)的效果，流量每增加10 L/min可获得0.5～1.0 cm H2O的额外气道正压，安全窒息时间可延长至14～30 min。目前，ApOx通气主要应用于保障气管插管前的氧合状态，尤其是肥胖、孕产妇等困难气道发生率较高的患者，可提高安全性，在气道管理和短小全身麻醉中有广阔的应用前景[14]。

本研究结果显示，PreOx联合ApOx技术较单纯面罩正压通气具有以下优点：(1)ApOx期间轻度的高碳酸血症刺激呼吸中枢，缩短了呼吸暂停时间。(2)高碳酸血症增加了心脏输出量，一定程度上避免了电击前的低血压发生率。(3)PreOx联合ApOx技术减少了胃胀气导致的呃逆、恶心呕吐等不良反应。(4)由于高流量氧气使得口咽腔更加干燥，减少了分泌物导致的不适感，这可能在一定程度上缓解了苏醒期呛咳程度。理论上，高碳酸血症能够提高癫痫发作的阈值，但近期研究表明采用ApOx技术并未影响患者MECT发作的持续时间[15]，本研究也证实了此结论。尽管电击后ApOx通气模式下患者HR较面罩通气快，但均未超过100次/分钟，无临床意义。此外，本研究也证实ApOx技在MECT治疗过程中具有良好的安全性和有效性，气道梗阻发生率明显降低，显示出其在气道管理方面较传统的面罩通气更具有优势，提示未来的研究应更关注ApOx技术在困难气道患者(如肥胖患者)行MECT中的价值。需要特殊说明的是，由于考虑到MECT患者常常需要口腔放置牙垫以防治咬伤，故实施ApOx时并未使用常规的经鼻高流量设备，而是经过反复临床验证后使用了经过改良的口咽通气道进行高流量氧气输送，但仍然取得了较好的通气效果[4]。

本研究的不足之处在于试验设计为回顾性研究，原因主要为需要行MECT的抑郁症患者难以评估自身状态，不能够体现患者自主自愿的伦理原则。此外，为了避免反复多次麻醉对研究结果的影响，本研究只选择了首次和第2次麻醉使用不同通气模式的患者，这也导致了纳入统计的样本量相对较小。

综上所述，PreOx联合ApOx技术能够保障MECT期间患者的氧合并减少正压通气相关不良反应，具有良好的临床应用的价值，可以作为MECT患者的通气方案。