许姣 汤建磊 孙慧元 周燕娟 章勇 庄志方

一名60岁女性患者出现咳嗽咳痰和双侧肺部病变。经皮经胸CT引导肺穿刺活检后，诊断为隐源性机化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia,COP)，患者接受皮质类固醇治疗。尽管治疗反应良好，但她在三个月内出现了肺部孤立性结节，为明确肺部结节性质，再次肺穿刺确诊为肺腺癌。我们认为机化性肺炎(OP)是继发性机化性肺炎(SOP)，由原发性肺癌继发引起。笔者报道隐藏在“隐源性机化性肺炎”中的肺腺癌1例。

临床资料

患者女，60岁，江苏常州人，因咳嗽咳痰半个月，于2021年3月9日至常州市武进人民医院就诊。患者半个月前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，痰为白色泡沫痰，量较多，偶有黄痰，能咳出，体温正常，无夜间端坐呼吸及阵发性呼吸困难，无胸闷气喘，无胸痛咯血，无盗汗乏力，无皮疹、无光敏感，无关节疼痛、晨僵，自服消炎药(具体不详)及止咳药物后效果欠佳。查体：两肺可及少量湿性啰音。既往史、个人史、职业史、婚育史、家族史无特殊。门诊胸部CT(如图1，2021年3月8号)1)右肺中叶、两肺上叶炎症，部分实变不张；2)两肺尖陈旧性病灶；3)左侧胸腔积液。

入院后予“哌拉西林钠舒巴坦钠 5g q8h +左氧氟沙星0.5g qd”联合抗感染，同时完善相关检查。血常规大小便常规肝肾功能电解质正常，C-反应蛋白 59.90 mg/L↑，降钙素原 0.08 ng/mL↑，免疫球蛋白E 8.80 IU/mL，肿瘤指标：鳞状上皮细胞癌相关抗原 0.78 ng/mL，神经特异性烯醇化酶 8.23 ng/mL↓，细胞角蛋白19片段 2.56 ng/mL，甲胎蛋白 2.90 ng/mL，癌胚抗原 0.50 ng/mL，糖类抗原125 197.70 U/mL↑，糖类抗原199 18.32 U/mL，D-二聚体 0.61 mg/L↑，类风湿因子 415.0 IU/mL↑，抗链球菌溶血素“O” 18.1 IU/mL，C-反应蛋白 65.20 mg/L↑。抗髓过氧化物酶抗体 2.35 AU/mL ，抗蛋白酶3抗体 1.02 AU/mL ，抗肾小球基底膜抗体 0.47 AU/mL，抗核抗体系列阴性。心脏超声：1)中度肺动脉高压伴中度三尖瓣反流；2)轻度主动脉瓣反流；3)EF：67%，腹部B超：胆囊息肉，肝、脾、胰、双肾未见明显异常，双侧输尿管未见明显扩张。抗感染治疗一周复查胸部CT病灶无吸收(如图1，2021年3月16日)。

图1 入院前及抗感染治疗一周后胸部CT

2021年3月8日(入院前)胸部CT提示右肺中叶、两肺上叶炎症，部分实变不张，左侧胸腔积液；2021年3月16日(抗感染一周后)胸部CT提示病灶无吸收。

2021年3月16日支气管镜检查(如图2)右肺中叶支气管闭塞，予以刷检，左肺上叶支气管见脓性分泌物，余各管腔通畅。支气管镜刷检涂片未找到抗酸杆菌、卵圆形孢子、真或假菌丝，未找到恶性肿瘤细胞。2021年3月19日在CT引导下对左肺病变肺穿刺检查(如图3)病理示组织学倾向机化性肺炎，请结合临床排除非特异性感染、吸入、药物、结缔组织病等可符合隐源性机化性肺炎。抗酸多面(-)，GMS(-)(如图4)。

图2 支气管镜检查

图3 CT定位下肺穿刺

图4 肺穿刺病理(2021年3月19日，×200)

2021年3月16日支气管镜检查提示右肺中叶支气管闭塞，未及新生物，余各管腔通畅。

2021年3月19日CT下定位对左肺结节进行肺穿刺。

2021年3月19日肺穿刺(左肺结节)组织病理示肺组织间质内见多量浆细胞、少量淋巴细胞浸润，部分肺泡内机化物，组织学倾向机化性肺炎。

2021年3月24日予“甲强龙40mg q12h”X3d后减量为“甲强龙40mg qd”X 5d，出院予(强的松)泼尼松片30mg 一天一次；(济诺)雷贝拉唑钠肠溶胶囊1粒 一天一次；(钙尔奇D片60)碳酸钙D3片1粒 一天一次。三个月后复查胸部CT(如图5)两肺散在炎症吸收，右肺中叶结节，MT？类风湿因子 140.0 IU/mL↑，C-反应蛋白<2.86 mg/L，糖类抗原125 29.40 U/mL。2021年7月20日再次肺穿刺检查(如图6)病理示腺癌(如图7)。

图5 糖皮质激素治疗3个月胸部CT

图6 CT定位下肺穿刺

图7 肺穿刺病理(2021年7月20日，X200)

2021年7月15日复查胸部CT(糖皮质激素治疗3个月)提示两肺散在炎症吸收，右肺中叶结节，MT？

2021年7月20日CT下定位对右肺结节进行肺穿刺。

2021年7月20日肺穿刺组织病理(右肺结节)示腺癌细胞异型性明显，结构不一。排列成管状或腺样结构。

讨 论

机化性肺炎(organizing pneumonia，OP)是一个病理诊断术语，指肺泡导管、肺泡间隙内形成以增殖成纤维细胞和肌成纤维细胞为主的息肉样腔内的病理过程，并有不同程度的细支气管受累。由确定的原因导致的病理性OP诊断为继发性机化性肺炎(secondary organizing pneumonia，SOP)，而没有特定原因的情况下，约56%～68%的OP被诊断为隐源性机化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia, COP)。2002年美国胸科学会/欧洲呼吸学会(ATS/ERS)分类将术语闭塞性细支气管炎机化性肺炎(BOOP)改为COP，2013年ATS/ERS有关特发性机化性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia，IIP)共识中，COP被列为第五大最常见的IIP类型[1]。COP发病率、患病率、确切发病机制尚未知。早期研究发现OP的发病率为6～7例/100,000，COP占OP病例的一半以上[2-3]。COP主要依据临床、放射、病理(CRP)诊断，同时排除结缔组织病、肿瘤、药物、放疗、烟雾或粉尘等的暴露史。COP通常在40～60岁发病，男女患者数量，COP通常表现为咳嗽、呼吸困难、发热、胸痛和不适等，咯血少见[4-5]。COP患者行HRCT表现包括斑片状气腔实变、磨玻璃影、小结节影，以及支气管壁增厚伴扩张[6-7]。单个结节即局灶性OP较少见，伴有纵隔淋巴结肿大、胸腔积液亦少见[8-10]。经典的COP表现为多灶性实质性实变，常为双侧和不对称。斑片状改变多以下肺叶周围或支气管周围为主，倾向于迁移、自发消失并出现在不同的位置[11]。据报道，COP预后良好，患者的5年生存率为98.3%。大多数患者接受为期1年的COP类固醇治疗，治疗反应可，但也有复发可能，需要增加糖皮质激素剂量治疗，但需要长期随访以排除SOP[12]。

本病例为60岁女性患者，半个月前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，病程中出现纳差乏力。胸部CT为双肺不对称性斑片状气腔实变影，为COP的经典影像学表现。首次肺穿刺病理示肺泡内机化物，组织学倾向机化性肺炎，病理排除肺结核、真菌。抗生素治疗无效和支气管肺泡灌洗液培养及病理特殊染色阴性结果排除了肺部感染性疾病，结合自身抗体排除结缔组织疾病，诊断考虑“隐源性机化性肺炎”。使用皮质类固醇治疗后，通过临床的改善、放射影像学肺部浸润的快速消失支持COP的诊断。但遗留的2 cm左右的肺部结节是否机化性肺炎？肺癌？再次针对肺结节穿刺，病理示肺腺癌。因此，我们考虑肿瘤隐藏在“隐源性机化性肺炎”中，推测机化性肺炎可能由肺部肿瘤继发形成。

我们根据该病例治疗过程总结如下：1) COP可为社区获得性肺炎的临床及影像学表现，起初易被误诊；2) OP不是疾病的特异性表现，目前认为OP是一种损伤修复的形式，所以各种肺部疾病理论上都可能出现OP样表现，因此需注意病理是否有其他疾病的提示点；3) COP不是病理诊断，而是临床诊断，当病理回报OP时需要仔细对患者的临床表现进行系统梳理，分析患者是否存在继发性OP的可能，尤其是感染后机化、结缔组织病(CTD)、药物性肺损伤、放射性肺炎、恶性肿瘤等；4) 诊断治疗某一疾病，要多维思考问题，不能完全一元论；5)动态随访观察疾病。COP可能是一种自限性疾病或对糖皮质激素敏感，为了确认其诊断，患者可能需要长期随访以排除继发性OP。本病例报告为COP的诊断提供了临床经验。